少腹鼓凸大气陷

少腹鼓凸大气陷
———李可学术思想探讨之十三
 
摘　要　针对大气下陷辨证的分歧，进一步探讨了李可学术思想。李可研究大气下陷思路：继承东垣、锡纯大气下陷理论；提出少腹鼓凸症辨治要领；对补中益气汤、升陷汤进行改良；总结出防治提脱的用药经验。　　
关键词　大气下陷　少腹鼓凸症　补中益气汤　升陷汤　李可　医案　　
大气下陷理论由张锡纯独创。他认为，大气是诸气之纲领，此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏愦，恼力心思为之顿减。若其气虚而且下陷，或下陷过甚者，其人即呼吸停顿，昏然罔觉。这无论在内伤慢性病中，或外感危重症中，均可见到，实为心肺功能极度低下。如果误认为“气滞胸闷”而投破气之药，往往变生顷刻；或认为“气逆不纳”而进纳气之药，则危在旦夕。李可对大气下陷理论进行系统整理和发挥。现根据其医案13则，整理出以下内容：
1　重温锡纯大气下陷理论
为了探本溯源，我们应当首先回顾一下锡纯之大气下陷理论。《医学衷中参西录》在“医方　？治大气下陷方”条文中有22则医案，在“医案？气陷门”条文中有5则医案。笔者根据这些案例，归纳出以下内容：
病因　多得之力小任重，或枵腹（空腹）力作，或病后气力未复而勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极致下陷（32页）。
证候　气短不足以息，或努力呼吸似喘（31页），或努力呼气不能上达（690页），或胸闷（38页）或觉气不上达而常作太息（40页），或五七呼吸之顷必长出气一口（43页），或夜卧1小时（即觉气不上达），须得披衣而坐，将气调匀方能再睡（693页）；或假寝片刻，气息将停，需急呼醒之，连喘数口（238页）；或昏不知人，移时始苏，或睡时恒自惊醒（43页）。或下陷甚，至少腹下坠，或更作疼者（31页）。其兼证，或寒热往来，或咽干作泻，或怔忡，或神昏健忘，诚难悉数（31页）。脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。右寸弱者1例，关前尤甚者3例（37、695页）。
处方　升陷汤：生芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g。
加减　锡纯之27案，生芪最大量30克者3例；若少腹下坠，或更作疼者，升麻4.5～6克；肾气浮动轻者，加人参9克者3例，山萸肉6～12克者3例；重则加龙牡各15克者2例，或玄参12～18克者6例，或桂枝9克者3例。
鉴别要点：
① 大气下陷与气逆不纳：
凡喘证，无论内伤外感，气逆作喘剧者必然肩息（《内经》谓喘而肩上抬者为肩息）；大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷之呼气难也。欲辨此证，可作呼气难与吸气难之状，以默自体验，临证自无差谬。又喘者脉多数，或有浮滑之象，或尺弱寸强；大气下陷之脉，皆与此成反比例（38页）。
② 真喘与似喘：
大气下陷者，气短不足以息，努力呼吸以自救，有似乎喘，实与气逆（不纳）之喘有天渊之别。观此证假寐片时，肺脏不能努力呼吸，气息即无，其病情可想也（31、38页）。补中益气汤所治之喘，即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘，桔梗尚不宜用，况升麻乎？设医者，真以为补中益气汤果能治喘，而于气机上逆之真喘亦用之，岂不足偾事乎？此有关性命之外，临证者当审辨之（47页）。简而言之，真喘是指气逆不纳之喘，而似喘是指大气下陷之喘。
点评　锡纯评东垣与补中益气汤：由于《灵枢》、《金匮》关于“大气”仅有只言片语，后人多不解其义。是以东垣于大气下陷证，亦多误以为中气下陷，故补中益气汤用白术以健胃补脾，而后来之调脾胃者，皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气之意。若但大气下陷，而中气不陷者，白术可不用，恐其气分或有郁结，而芪术并用，易生胀满也。补中益气汤所治之喘证，即大气下陷者努力呼吸也。若果系真喘，桔梗尚不宜用，况升麻乎？愚少时观东垣书，至此心尝疑之，后明大气下陷之理，始觉豁然，而究嫌其立言欠妥（47页）。简而言之，东垣误将大气下陷为中气下陷，补中益气汤治喘之立言欠妥。
2　李可论大气下陷
李可论大气下陷，其理论不多，多散见于医案。
2.1　脏气下垂大气陷　　
李氏认为，中气下陷症临床多见，多由内伤积久而来。此症之重者，即张锡纯氏论述之“大气下陷症”，诸如胃下垂、子宫、直肠脱垂等脏器下垂症（254、255页）。下面举例证之：
胃下垂重症　　王某，男，56岁。患胃下垂10年，近半月来少腹憋胀，不敢进食，食入胀急更甚。腹诊，少腹鼓凸，挺着一个大肚子，如怀孕5～6月之孕妇状，按之空软。神色憔悴，动则轰热喘汗。腰困如折，行路弯腰如虾，挺腰则困不可忍。脉细弱，舌淡无华。患者年近六旬，劳倦内伤，损及脾胃之阳，中气下陷于至阴之地而不能上达，且肾中真气不固，有上越下脱之险。拟补中益气汤去陈皮，加山萸肉、补骨脂、沉香固护下焦元气：生芪30g，知母18g，红参（打小块吞）10g，当归15g，柴胡、升麻、炙草、沉香各10g，山萸肉、补骨脂各30g，白术20g，生姜5片，大枣10枚，胡桃4枚（打），上方服1剂之头煎半小时，汗敛喘定，觉气从丹田缓缓上达，少腹之鼓凸、胀急，立时消散，3剂服完纳食如常。患者大喜过望，忘乎所以，食闺女送来大桃1枚，喝凉茶2杯，1刻钟后又复气陷坠胀如故。当晚咕咕有声。中午不敢进食。气机为病，瞬息万变。此由生冷寒凉，戕伤脾胃生阳之气，亟温之：干姜30g，红参（打小块吞）、炙草各10g，木香、柴胡各3g，1剂后平复如初（254页）。
李按　胃下垂多见大气下陷症，上则见气短难续似喘，下则少腹明显鼓凸如孕归，按之必空软无物。脉多细弱，右寸尤弱。凡遇此症，万不可见胀消胀，稍涉散气消胀、寒凉败中或消导开破，立见危殆，错则难救。用补中益气汤，气弱之人，即陈皮之散，亦经受不起，宜慎。红参不入煎剂者，因汤剂效速，虚馁之人下咽反觉胀闷，打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气，徐徐升达。古谓：“下虚者用补中升陷，须防提脱。”故加山萸肉、补骨脂、胡桃者，有敛固下焦肾气妙用。
2.2　妇科产后多气陷　
李氏之大气下陷案，见于崩漏者5例，如青霉素过敏后血崩案（122页）；胎前病者2例，如习惯性流产案（111页）；产后病者4例，如产后尿闭案（113页）。现附验案，以为佐证：
剖腹产后二便闭结　　王某，女，30岁。剖腹产后，腹胀气急，不能躺卧，二便闭结已3日。血色素6克，面色苍白近灰，声低息微，目不欲睁，脉芤大无伦，满腹鼓胀如小瓮，高出胸际寸余。导尿、灌肠皆无效。无矢气，按之中空。追询病史，已生3胎，均因子宫不收缩而剖腹，此系第3次。患者胀急欲死，频频要求通通大便。然腹大中空，纯属气虚不运，妄用通利是速其死也。迳投大剂补中益气汤，塞因塞用：生芪60g，红参（另炖）15g，白术30g，当归30g，柴胡、升麻、陈皮、炙草各10g，木香、沉香、油桂、砂仁各115g（研粉冲服），葱白3寸，生姜5片，枣10枚，2剂。二诊：药进1剂，即频转矢气，胀消、二便皆通，食纳增，乳汁下，2剂后已如常人，血色素上升至7克。嘱原方陈皮减为5克，去后四味，加元肉10克，3剂后血色素上升至10克，出院（112页）。
按　本案剖腹产后气血大虚，损伤冲任，大气既经下陷，复因下焦虚寒，二便不通。故以大剂补中益气汤升举，加油桂、沉香温下元，木香流气，葱白通阳，大气一转，病即霍然而愈。
2.3　呼吸衰竭大气陷　　
李可认为，大气下陷之呼吸困难，自觉气陷于脐下，病人有努力吸气状，面色苍白，神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭，多见于肺心病心衰合并脑危象之前，属危急重症范围（262页），兹举其案例如下：
呼吸衰竭　　封某，女，28岁。因急诊入院，主证为呼吸极度困难，似乎气息将停，危在顷刻，恐惧殊甚。气不能上达，动则喘、汗、心悸。胸透见右肺陈旧性胸膜炎。经内科给氧、抗炎治疗不能控制，邀中医会诊。见患者呼吸迫促，讲述病情需多次换气才能勉强讲下去，并辅以手势。胸际有重压感，且阵阵刺痛，四末不温，少腹鼓凸如临产状。脉细滑无力，右不上寸，左寸极弱，苔白腻，质绛而干。追询病史，由10多天前因胸闷痛服中药4剂，因其中有瓜蒌枳实后引起，患者病久，胸际本有停痰积瘀，阻塞大气升降道路，又服开破之品，致胸中大气下陷。乃疏升陷汤合丹参饮，升举大气兼通经络瘀阻，药用：生芪、山萸肉、丹参各30g，柴胡、升麻各6g，桔梗9g，红参10g（打小块吞），檀香、降香、炙草各10g，砂仁5g，知母18g。药进一煎后1小时，呼吸衰蝎之象解除，说话不喘，走路已如常人，嘱原方连服3剂。三诊：患者步行来门诊，面有喜色，气短基本痊愈，如孕大肚也消失了。唯觉脐下筑筑跃动，时时有气上冲心下，则一阵心悸。古人告诫，下虚者用补中升陷，须防“提脱”。此例患者因升陷过剂，竟出现肾气浮动，冲脉不安于位的奔豚证。改投小剂奔豚汤（附子、肉桂、砂仁、沉香、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、人参、炙草），因舌绛加熟地30克，又加紫石英、龙牡各30克镇冲豚，2剂。药后痊愈出院（257页）。
李按　古人告诫，下元虚者须防“提脱”。初涉临床时以为古人臆想，不料患者因升陷过剂竟出现肾气浮动，始知中医学理，深奥玄妙，绝非臆说。可见辨证投剂，不但要恰合病机，还要见微知著，预见发展，掌握分寸。
2.4　癔病怪症多气陷　　
李可认为，大气者聚于胸中，斡旋运动不息，五脏六腑出入升降各循常道，是为健康无病。此气一陷，肺失包养，肺气虚则燥，故悲伤欲哭而似甘麦大枣汤证；心失所养，神明无主，意志失常而见酸枣仁汤证；心气虚则恐，故时觉有人跟踪；肝失大气之斡旋而见喜怒无常，震颤抽搐。其精神神经之异常，正是五脏五志之变。一切病象皆由气陷下焦，不能升举所致（258、259页）。下面看一则癔病案：
癔病性截瘫　　赵某，女，26岁。因过服调经药30剂，突然大崩，致7日休克5次，后经中医治愈。之后体质一落千丈，经常头晕气短，站立不稳。去年冬天，流产后，将息失宜，感冒后致下肢痿软，不能下床，双足内翻，不能站立，上半身功能正常，经县医院诊为癔病性截瘫。气短甚著，叙述病史，多次间断换气。虽已流产，少腹仍鼓凸如孕状。自觉气憋在肚脐之下，不能上达于胸，频频太息、提气。且尿频，脱肛，腰困如折，夜不成寐，食少不饥，时时悲伤欲哭。每至太阳落山，心中无端恐怖。此证由血脱而致气陷，中宫虚馁，五脏失养，日久损及先天肾气。其精神神经之异常，正是五脏五志之变，此痿症之成，与湿热、痰浊、阴虚皆无涉。从脾主四肢，肝主血，肺主气，肾为先天之本论治。升补大气，补肾益精，药用：生芪30g，知母18g，当归20g，山萸肉30g，红参（打小块吞）10g，柴胡、升麻、桔梗各6g，小麦、百合、肾四味、龙牡各30g，大枣10枚。上方连服30剂后，康复如初，上班工作（259页）。
按　此证由血脱而致气陷，故以升陷汤合当归补血汤、甘麦大枣汤、肾四味加味。大气之斡旋复常，则五脏六腑出入升降循常道，五脏五志之病变亦霍然而愈。
2.5　少腹鼓凸大气陷　　
李可认为，少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征，按之必空软无物。其特点是吸气难，气升不上来；重者觉气陷于脐下，病人有努力吸气状，面色苍白，神情恐惧。类似现代医学之呼吸衰竭，属急危重症范围（262页）。现根据其医案，归纳出辨治要领：
病因　由内伤积久而来，多见于脏器下垂、呼吸衰竭、妇科产后病、癔病怪症等。
证候　　①呼吸困难：自觉气短，气短难续似喘（254页）；动则喘，甚则喘、汗；气怯难继，移时即经长吸一口气（257页）；或觉气憋在肚脐之下，不能上达于胸，频频太息、提气（259页）。其特点是吸气难，气升不上来；重者自觉气陷于脐下，病人有努力吸气状，面色苍白，神情恐惧（262页）；呼吸息促，讲话需要多次换气，并辅以手势，甚则似乎气息将停，危在顷刻（256页）。②少腹鼓凸：按之必空软无物，轻者少腹鼓凸如尿潴留状（349页），加重依次为少腹鼓凸如4月胎孕状（259页）、5月孕妇状（262页）、5～6月胎孕状（253页）、六月孕妇状（255页）、临产状（256页）。③脉象：多细弱，右寸尤弱（254页）。少腹鼓凸者13案，而右寸尤弱者5例（257页）。
处方　　①补中益气汤：生芪30～60g，红参（打小块吞）10～15g，白术20～30g，当归20～30g，升麻10g，柴胡10g，陈皮3～10g，炙草10g。②参萸升陷汤：生芪30～45g，红参（打小块吞）10～15g，山萸肉30～90g，知母9～18g，柴胡415～6g，桔梗415～6g，升麻6g。③升陷汤合参附龙牡救逆汤：生芪30g，柴胡10g，桔梗10g，升麻10g，红参（打小块吞）10g，山萸肉90g，附子30～100g，龙牡各30g，麝香012g。（263页）
加减　①补中益气汤：气弱之人，陈皮多去之，如胃下垂案（253页）、阴痒顽症案（262页）；②升陷汤：治少腹鼓凸症，恒加红参、山萸肉；因知母苦寒滑肠，便溏或阳虚者多去之，如胃下垂案（255页）、气陷癔病案（258页）；舌绛者可用之，如呼吸衰竭案（256页）。③升陷汤合参附龙牡救逆汤：用于呼吸衰竭之危证，去知母之苦寒，加山萸肉90克，麝香012克，取破格救心汤之意。
鉴别　中气下陷与大气下陷：中气下陷证，多有胃肠病史，如胃下垂、子宫脱垂、脱肛，常见食入胀甚，久泻，小腹坠胀，动则喘促等，详见胃下垂、子宫脱垂案（254、257页）；大气下陷证，多有肺病史，常见呼吸短促或微弱，胸闷，言语音低，讲话得多次换气，喘汗，少腹鼓凸等，详见呼吸衰竭案（256页）。中气下陷之重者，可变为大气下陷证，上则见气短难续似喘，下则少腹鼓凸如孕，按之必空软无物（254页）。
3　李可对大气下陷理论的继承与发挥
3.1　继承东垣、锡纯大气下陷理论　
东垣倡导了中气下陷理论，锡纯创立了大气下陷学说。李氏认为，中气下陷与大气下陷，既有区别，又有联系，并将二者融为一体（详见上面“鉴别”论述）。补中益气汤与升陷汤各有适应证，由于补中益气汤之组成兼顾方面比较多，如脾虚、血虚，故李氏常用于内脏下垂、妇科产后病，如胃下垂案（253页）、剖腹产后二便闭结案（112页）。而升陷汤力量比较专一，故多用于大气下陷兼脱症、呼吸衰竭，如食道癌血脱案（349页）、呼吸衰竭案（256页）。
3.2　创建少腹鼓凸症辨治要领　
李可认为，少腹鼓凸是一个特殊的症状与体征，多从病人主诉得知，一般不易引起注意。中医少用腹诊，一些青年妇女又羞于启齿，故更易忽略。但临床出现频率很高，又关乎病人生死，不可轻视。凡见此症状，先从“虚”处寻根问底（262页）。李氏处在“穷乡僻壤”的县中院，而就诊的妇女又比较羞怯，其困难是可想而知的。但这病关系到生死，他也就顾不上这些了，被逼上了少腹鼓凸症攻关之路。笔者从病因、证侯、处方、加减、鉴别等方面进行归纳，为急危重症的治疗又添了一笔。
3.3　对补中益气汤、升陷汤进行改良　
东垣之补中益气汤，原方以3钱细末，水煎服。《方剂学》之补中益气汤，黄芪15g，白术、当归各10g，以这样的轻量，治疗大气下陷之急危重症，诚然难矣。李氏则重用生芪60g，白术、当归30g，红参15g，如剖腹产后二便闭结案（112页）；气弱之人，陈皮多去之，或以木香3克代陈皮（因气陷多生寒，故以辛温之木香流气），如子宫脱垂案（258页）。锡纯之升陷汤，原方生芪18克，而李氏则重用生芪45克，恒加红参10～15克，山萸肉30～90克，可立解其危，如产后误用开破致变案（113页）；因知母苦寒滑肠，便溏或阳虚者应去之，如胃下垂案（255页）。
3.4　总结出防治提脱的用药经验　
古人告诫，下虚者用补中升陷，须防“提脱”。为此，锡纯在升陷汤用法中指出，肾气浮动轻者加人参9克，山萸肉6～12克，重则加龙牡各15克，或玄参12～18克，或桂枝9克。李氏防治“提脱”分为3个层次：①预防提脱，以参萸为药对：为了防止“提脱”，恒用红参10克补元，山萸肉30克敛肝，如大气下陷夹痰瘀案（257页）。②救脱固肾，以补骨脂、沉香、肾四味、龙牡为药对：见于肾不纳气之喘者，在参萸基础上，加补骨脂30克，沉香粉3克，鼓舞肾气，如子宫脱垂案（258页）、胃下垂案（253页）；腰困如折者，加肾四味各30克，心动神摇欲脱者，加龙牡固摄，如气陷癔病案（259页）。③降冲奔豚，以紫石英、肉桂、沉香为药对：见于奔豚者，加煅紫石英30克，肉桂、沉香粉各3克，直入肝肾，安镇冲脉，如呼吸衰竭案（257页）。
4　大气下陷的再思考
4.1　笔者对大气下陷的困惑　
为了说理方便，笔者将肾不纳气之喘，称为“不纳之喘”，而把大气下陷之喘，称为“下陷之喘”。锡纯认为，不纳之喘，其剧者必然肩息，为吸气难；下陷之喘，虽然呼吸有声，必不肩息，为呼气难（38页）。李可则认为，下陷之喘为吸气难（262页）。关于下陷之喘，二者之观点则截然相反，这可把学验不精的笔者难住了。
4.2　锡纯大气下陷呼气难与气不能上达自相矛盾　
锡纯认为，大气下陷为呼气难（38页）。初学中医的人都知道，肾不纳气是吸气难。有了这样一个先入为主的前提，进而去接受大气下陷是呼气难，也是顺理成章的事，再加上《医学衷中参西录》是中医史上的名著，笔者最初就很自然地站到了这一边。但锡纯一方面指出大气下陷是呼气难（即气不能下降）；另一方面又反复强调大气下陷是气不能上达（690、692页）。这一“上”一“下”是自相矛盾，让人无所适从。
4.3　李可为什么反复提示大气下陷是吸气难　
李氏在大气下陷诸案中，呼吸困难的通常提法为气短难续似喘（254页），移时须长吸一口气（257页），或觉气憋在脐之下，不能上达于胸，频频太息、提气等（259页）。只在最后一案之按语中，即一个不显眼的位置，提出“大气下陷是吸气难”的问题。由于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》一书，有些校对上的错误，故笔者怀疑李可与锡纯这一字之差（即“吸”与“呼”），很可能是校对上的问题。但后来发现在“大气下陷是吸气难”的后面还有一句：其重者，自觉气陷于脐下，病人有努力“吸”气状（262页）。如果是校对上的错误，那不可能在前后两句话中，再重复一次。笔者按照这个逻辑，排除了校对问题的可能性，而反思自己是不是站“错队”了，就进一步揣摩大气下陷究竟是“呼气难”还是“吸气难”的问题。锡纯一再告诫我们，欲辨此证，可作呼气难与吸气难状，以默自体验，临证自无差谬（38页）。笔者通过“默自体验”终于悟出：古人以形象的比喻，称肺为华盖而比作“伞”，即肺有升降功能，伞有开合作用。肺主气，偏于胸式呼吸；肾主纳气，偏于腹式呼吸。大气下陷则横膈不能上升，即伞打不开或开不到位，表现为胸式吸气难；肾不纳气则横膈不能下降，即伞合不上或合不到位，表现为腹式吸气难。这样看来，大气下陷“呼气难”应正名为大气下陷“吸气难”。
李可研究大气下陷思路，现简要归纳如下：继承东垣、锡纯大气下陷理论，提出少腹鼓凸症辨治要领，对补中益气汤、升陷汤进行改良，总结出防治提脱的用药经验。