失眠的机理诌议 失眠是临床常见病，以往多数学者认为失眠的病因多与情志损伤、饮食不节、病后、年迈、禀赋不足等有关，其病位在心，主要病理因素为心神失养或心神不安，与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关，但近几年，在笔者临床治疗观察的失眠患者当中，不乏偏于阳虚证的患者，以温补体内阳气为根本治疗失眠取得了理想的治疗效果，本文是试图对阳虚失眠机理进行探讨。 失眠是以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳，恢复体力与精力为主要特征。其中睡眠时间不足可表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以入睡，严重者甚至彻夜不能入睡。睡眠深度不够多表现为夜间时寐时醒，寐而不酣，或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量不够，致使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等。 失眠在《黄帝内经》中称为“目不暝”、“不得眠”、“不得卧”，《难经》称为“不寐”。历代医家也对失眠有很多论述。诸如《伤寒论》及《金匮要略》当中的黄连阿胶汤和酸枣仁汤；《景岳全书》当中的有邪、无邪论；《医宗必读》中将失眠分为：“气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和”五个方面。大多认为失眠的病因多与情志损伤、饮食不节、病后、年迈、禀赋不足等有关，其病位在心，主要病理因素为心神失养或心神不安，与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。临床用药也多采用一些养血安神、镇静养心、舒肝解郁、消导化痰等治法为主。 但近几年，在笔者临床治疗观察的失眠患者当中，不乏偏于阳虚证的患者。主要表现为：失眠、入睡时间长，就卧后身冷，手足不温，得衣被仍不能缓解，如不采用取暖设施则整夜不能温暖全身，亦有手足寒冷而面部烘热者；睡眠深度不足，易醒，醒后不易入睡、多梦。情绪欠佳。多数患者失眠病程较长或伴有其他慢性病。舌淡或淡胖者多见，脉沉、或沉细、或弦、或滑。以温补体内阳气为根本同时进行辨证施治取得了较好的治疗效果。 《黄帝内经》当中对睡眠的机理有颇多论述。其中《灵枢·口问》中写到：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”因此大多数人认为失眠虚证多由于阳亢，而阴血不足所致。然而《内经》当中在探讨睡眠-觉醒节律时认为其主要与卫气的循行有密切关系。下面就从以下几个方面探讨一下卫气、睡眠与阳虚失眠的关系。 1、卫气的运行规律与睡眠。《黄帝内经》认为，卫气的运行有表里阴阳昼夜之分，与人的睡眠—觉醒节律有着密切的关系。《灵枢·卫气行》当中具体描述了卫气的昼夜运行情况，“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……是故人之所以卧起之时有早晏者，奇分不尽故也”。认为卫气昼日行于阳分、体表，夜行于阴分、五脏。循行于阳分时，主要循六阳经的顺序，始于足太阳经，经手太阳经、足少阳经、手少阳经、足阳明经、最后至手阳明经，成为一周；或太阳、少阳、阳明诸经同时分注，经过足少阴和跷脉联系而成一周。入夜，卫气行于阴分，即行于五脏之间，从肾起开始。依次注入心、肺、肝、脾，最后复注于肾为一周。从卫气的运行来说，睡眠和觉醒是由于卫气运行的部位不同，循行于阳经、即体表时处于白天，体表运动灵活依赖于卫气循十二经的运行；入夜后，卫气从阳经经由足少阴肾经及跷脉进入体内，循行于五脏，温暖营养五脏，进入五脏后，体表卫气减弱，人静而少动，进入睡眠。因此在《灵枢·营卫生会》：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”当中阴应当指代五脏；阳应指代太阳、阳明、少阳六条经脉。 2、卫气的生成与睡眠：《灵枢·营卫生会》中指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”说明卫气的生成源于水谷精微中的彪悍滑利的部分，故有卫气与营血之分。卫气属阳，营血属阴；阳主动，阴主静；阳主卫外，阴主固内。因此卫气的运行亦是阳气的运行。阳气亏虚自然运行无力，入夜后不能进入五脏，留置于头目，固不得眠。因此在《灵枢·大惑论》指出：“病而不得卧者，何气使然？歧伯曰：“卫气不得入于阴，常留与阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不暝矣”。临床当中也有患者出现失眠时伴有手足寒冷而两面绯红的现象，亦证明卫气的循行不能到达五脏，留于体表导致阴阳不相接续，引起失眠。临床当中王长松主任采用四逆汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗阳虚失眠，四逆汤用于温阳散寒，桂枝甘草龙骨牡蛎汤用来交通阴阳，调和营卫，潜阳入五脏，从而达到治疗目的。 3、卫气与肾经：卫气入阴需经由足少阴肾经及跷脉，入夜后首先注入肾，后依次注入心、肺、肝、脾，最后复注于肾为一周。而肾阴肾阳为人身元阴元阳，脾肾阴虚导致失眠既往已有多为医家论述，代表方剂有六味地黄丸合黄连阿胶汤；而肾阳不足，阴寒内生，卫气与体内阴寒相拒，不得经由足少阴肾经进入五脏，同样也会出现“目不暝”。临床中亦有用附子、肉桂等温阳药物配合安神药物治疗阳虚失眠，效果优于单用养血安神中药者。 从上述来看，阳虚导致失眠的主要原因与卫气的循行有关，当然在临床当中患者阳气亏虚，继发痰饮水湿，或气滞血瘀者也时常并见，但在祛痰除湿、行气化瘀的基础上仍要以温补体内阳气为根本，祛除体内的阴寒阻滞，使卫气的循行顺畅，营卫的正常运行才是保证睡眠—觉醒规律的前提。 参考文献： [1]王永炎《中医内科学》[M]上海科学技术出版社1997第一版：133. [2]邢玉瑞《黄帝内经释难》[M]上海中医药大学出版社2006第一版：173—178. [3]崔淑华.桂附治疗失眠机理探微及应用《四川中医》2008，26（3）：52-53. [4]周男华.温潜法在阳虚失眠治疗中的应用《江西中医药》2006，37（11）：54. [5]谈宇武、谈宇文.温阳安神法治疗阳虚失眠38例临床观察《中国中医基础医学杂志》2002 |
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