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陈姓士人，初得病，身热，脉浮，自汗。医者麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然，中风证强责汗之过也。仲景云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。”予先与猪苓汤，次投之以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为汤，饮之，不汗而愈。 论曰：《黄帝针经》曰：“卫气者昼行阳，夜行阴。卫气不得入于阴，常行于外。行于外则阳满，满则阳跷盛而不得入于阴，阴虚则夜不得眠也。”今津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，阴无所归。其候如此，故以当归、地黄补血，用乌梅以收之，故不汗自愈。 一位姓陈的读书人，有一天出现身热、脉象浮，自汗的症状，大夫给他用麻黄汤发汗治疗，吃完药，不料发热更严重了，并且还出现夜间睡不着觉，头困重，心烦，胸闷心悸的症状。许叔微见到这位患者，认为患者是太阳病中风表虚的证型却强行发汗的缘故。张仲景在《伤寒论》中说到这类问题，是由于太阳病，发汗之后，汗出过多，导致胃中津液不足，进而影响睡眠，如果这时候患者想喝水，就让他小口地饮温水，让胃中津液补上去，就容易好了。许叔微让患者服用了猪苓汤，然后又开了当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药，患者服药后便痊愈了。  许叔微引用《黄帝内经·灵枢》中的观点阐述：“卫气白天运行于阳经，夜间归于五脏，在病理状态下，卫气只能在阳经运行不能归五脏，导致阳经相对满盛，阳跷脉则相对壅盛，卫气更加不易进入五脏，阴更虚则夜晚不眠。”这位患者大汗后，胃中津液不足，阳气相对盛，阴不能涵藏，所谓“胃不和则卧不安”，所以要以当归、地黄之类的补血养阴药，并用乌梅养津液并起到一定的酸收作用，从而让患者病愈。  分享下我对这则医案的认识 1、对于失眠，我的一些看法: 失眠，中医称作不寐，其基本病机为：阳不入阴，神不守舍。 今天的医案中主要涉及的是“阳不入阴”导致失眠的这个角度，从阴阳的角度来说，睡眠过程可以归纳为以下三个方面： 阳入于阴：眠 阳动于阴：梦 阳出于阴：醒 而具体调控阴阳盛衰的载体主要是上一篇中介绍的营气和卫气，特别是卫气。 ①卫气运行与睡眠觉醒节律  营卫是人体生命活动的重要物质基础，他们的正常运行是人体必需维持的基本生命节律。卫气的正常运行造成了人体的日常睡眠觉醒，而且这种规律是与自然界的昼夜节律相应的。 《灵枢·口问》：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，夜半主阴，夜者卧。”“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”现代医学认为松果腺感光分泌褪黑素与人体睡眠觉醒节律有着密切的关系，我们的祖先用一种更加形而上的方式也阐述了人体睡眠与昼夜的关系，用一句老话形容“日出而卧，日落而息”，而落实到身体上，则是依赖于卫气随天时交替行于阴阳。  《灵枢·卫气行》对此有更加具体的阐述“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏，是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头......其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”这是从整体上看卫气行于阴阳的走行。具体到夜里人的睡眠时段即“阴受气”的阶段则是“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。是故夜行一舍，人气行于阴脏一周与十分脏之八，亦如阳行之二十五周，而复合于目。阴阳一日一夜，合有奇分十分身之四，与十分脏之二。是故人之所以卧起有早晏者，奇分不尽故也。”这些是卫气运行的生理状态。  至于失眠的机理，《灵枢·邪客》篇有详细的描述，并叙述了失眠的治则治法。 “卫气出其悍气之慓疾……常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”这一段话告诉我们，卫气在生成之后，当运行于阴分时，由于邪气客在五脏而不能潜入其中，作为卫气出入的桥梁—阴阳跷脉相因也出现问题，卫气行于阳不得行于阴则阳跷脉过度满盛，相对地，阴跷脉则气不足，这二者的落差又进一步加剧了卫气出入的难度，阳跷主目之开，阴跷脉主司闭目，故目不瞑。故治疗上可以通过调跷脉一定程度上调控卫气的出入，如针刺阴跷脉照海穴。  同时，调脾胃在调节卫气运行出入上也发挥着重要的作用，首先脾胃与荣卫的生成也有密切关系，《灵枢·五味》“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道”，又《灵枢·营卫生会》“营出于中焦，卫出于上焦。”（“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”），故营卫的化源也当从脾胃中求。 其次，脾、大肠与营卫运行也有密切关系，王洪图老师根据《内经》上卫气循行总结认为：“卫气在白天行于阳经，从足太阳膀胱经起，每循行一周，都要通过阳跷脉下注于足少阴（肾），受到足少阴肾的滋养。即阴为阳之基。卫气在夜间行于五脏，每循行一周，都在脾之处通过阴跷脉，交会于足太阳膀胱一次，需要依靠阳气的鼓舞。即“阳为阴之用”。 卫气运行过程中的每一个环节出问题，都会影响睡眠，引起睡眠异常，但从阳入阴，从阴出阳的关键在于（最后一站）：手阳明大肠和太阴脾——胃不和则卧不安。 《灵枢.邪客》认为失眠的治则治法在于“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”治疗上“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。  半夏汤的原文如下： “其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。” 这里面每一句都体现着上面的那条治则，首先，它的煎煮用水是“流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升”，用火是中空的“苇薪火”，久煎后又“去其滓”，这三点有一个共性—轻清通利；其次，秫米和胃安神，资营卫之化源，“补不足”，半夏化胃中积滞痰饮，以“泻有余”“去其邪”。但和胃化痰的药这么多，为什么选择半夏？它的生长方式十分特别，得至阴之气而生，可以很好地体现阳入于阴的意思（与此类似，夏枯草也常用于失眠，取其得至阳之气而长，如《冷庐医话》中它与半夏合用，平衡阴阳，治遍方不愈的失眠，效果甚佳。）张锡纯认为“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”  在针刺治疗方面可以借鉴《难经·七十一难》中“刺荣无伤卫，刺卫无伤荣”的手法：刺卫时卧针而刺，刺荣时先按所针之处，等气散之后再纳针。具体选穴主要依据营卫稽留阻滞的地方，补泻则遵从“补其不足，泻其有余”的原则，补泻操作可参《难经·七十六难》“当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气。其阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴；阴气不足，阳气有余，当先补其阴，而后泻其阳。荣卫通行，此其要也。” ②从“水”“火”角度论睡眠问题 人体不能处于睡眠状态，主要在于阳不能潜藏入阴，阴阳处于格拒状态，不能交感互藏。阴阳失交的情形很多，不外乎两类：一曰阴虚不能纳阳，二曰阳盛不得入于阴。如《素问》 “肺者藏之盖也，肺气盛则肺大，不能偃卧。”  然而临床上最常见的原因莫过于心肾关系的失衡，即水火失衡。易经中有两个卦象，坎上离下为“既济”卦，而离上坎下为“未济”卦，水火既济方能亨通，方能安眠，如人尚未出生之时，倒立于子宫，自然呈现既济之态，待出生之后，行于世间，孜孜汲汲，为外物所牵累，心火燔灼于上不得潜降，又“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”，致肾水涸竭，不能涵藏。火独燔于上，水自枯于下，呈现出否塞不通的未济之象。 对于这类情况，一方面要注意改变心理状态和不良生活习惯，另一方面要注意通过药物涵养肾水收摄潜藏浮越的火。 患者“身热、脉象浮，自汗明显”，明显属于表面卫气不足，里面营气也不是很够的状态，此时发汗，犯“虚虚实实”之忌，不仅让卫气更亏损，也将内在营阴随汗外泄。《伤寒论》中通篇都在强调“保胃气，存津液”，而原本应该用桂枝汤调和营卫的时候却用了麻黄汤强发汗，自然胃中津液亏耗，津液虚不能养脏则见烦而悸，脏虚卫气不得夜归藏于五脏，故不寐。 许叔微的策略——猪苓汤做前锋，当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药收尾。 猪苓汤小档案： 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。 猪苓汤通常被认为是一个育阴清热的小方子，主要针对水热相搏，热邪伤阴，虚热上扰，心烦不寐，同时津液不得气化，阴津不布的情况。 后世伤寒注家中柯韵伯的注解大家可以参考，“阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。（补：阿胶为“动”物药，不仅是血肉有情之品，养阴血同时兼具阳动之性）。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源（补：肺为水之上源）。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣。” 我的理解是，猪苓汤并不能够直接养阴，主要是恢复人体利用水的能力，调整受损失衡后的身体恢复到水火既济的状态。 这时候可能有人要问了，如果是为了恢复人体利用水的能力，这时候为什么不用五苓散而是猪苓汤呢？《医宗金鉴》中有段分析可参考“利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之。” 在水液运化的能力恢复之后，再加入养阴的药，以及酸收气血的药，才能够真的把胃中燥的问题解决，从而解决患者不寐的问题。 · END · |
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