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话说一位姓陈的读书人，有一天出现身热、脉象浮，自汗的症状，大夫给他用麻黄汤发汗治疗，吃完药，不料发热更严重了，并且还出现夜间睡不着觉，头困重，心烦，胸闷心悸的症状。许叔微见到这位患者，认为患者是太阳病中风表虚的证型却强行发汗的缘故。许叔微让患者服用了猪苓汤，然后又开了当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药，患者服药后便痊愈了。 这则医案中患者是如何被误治导致不寐的？ 患者“身热、脉象浮，自汗明显”，明显属于表面卫气不足，里面营气也不是很够的状态，此时发汗，犯“虚虚实实”之忌，不仅让卫气更亏损，也将内在营阴随汗外泄。《伤寒论》中通篇都在强调“保胃气，存津液”，而原本应该用桂枝汤调和营卫的时候却用了麻黄汤强发汗，自然胃中津液亏耗，津液虚不能养脏则见烦而悸，脏虚卫气不得夜归藏于五脏，故不寐。 许叔微引用《黄帝内经·灵枢》中的观点阐述：“卫气白天运行于阳经，夜间归于五脏，在病理状态下，卫气只能在阳经运行不能归五脏，导致阳经相对满盛，阳跷脉则相对壅盛，卫气更加不易进入五脏，阴更虚则夜晚不眠。”这位患者大汗后，胃中津液不足，阳气相对盛，阴不能涵藏，所谓“胃不和则卧不安”。 误汗伤掉的胃津和营气应当怎么补回来？ 医圣仲景提出的策略是如果这时候患者想喝水，就让他小口地饮温水，让胃中津液补上去。这里要注意几点：1.患者想喝水则饮水，想喝水代表体内津液真的不足或者即使有水的话也是不能用的废水。2.不要牛饮，如果饮用的水超过胃可以运化的量，只能变成废物囤在体内，形成停饮，进一步阻碍水的输送。3.饮温水，温水可以更利于水气化。 而许叔微采取策略是用猪苓汤做前锋，当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药收尾。 猪苓汤通常被认为是一个育阴清热的小方子，主要针对水热相搏，热邪伤阴，虚热上扰，心烦不寐，同时津液不得气化，阴津不布的情况。猪苓汤并不能够直接养阴，主要是恢复人体利用水的能力，调整受损失衡后的身体恢复到水火既济的状态。 后世伤寒注家中柯韵伯的注解大家可以参考，“阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。（补：阿胶为“动”物药，不仅是血肉有情之品，养阴血同时兼具阳动之性）。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源（补：肺为水之上源）。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣。” 这时候可能有人要问了，如果是为了恢复人体利用水的能力，这时候为什么不用五苓散而是猪苓汤呢？《医宗金鉴》中有段分析可参考“利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之。” 在水液运化的能力恢复之后，再加入养阴的药，以及酸收气血的药，才能够真的把胃中燥的问题解决，从而解决患者不寐的问题。 |
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