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西医诊断 病历 姓名：L ###H 性别：女 出生年月：21/08/1966 出生地：China 籍惯：Australia 职业：Nurse 住地： ##Dunmore St ##### N.S.W 21## Australia 电话：（02）979##### 记录日期：07/09/2012 下午2pm 病史来源：患者本人 主诉：反复上腹痛，反酸，嗳气8年，近四天再发。 现病史：病人于8年前因饮食不规则，渐觉进食后上腹部不适，间有隐痛，反酸及嗳气。 6年前12月开始，上腹部常有胀痛、灼热感，多于饥饿或半夜2时左右发生。疼痛涉及右背部，疼痛对用手按压上腹部较舒适，即喜按，或者吃些饼干和胃病药后疼痛可缓解。此后每年5月至10月当疲劳，心情不畅，受冻，气候转变时常有发作，须经休息，进食软质食物及食用硷性药物，症状逐渐消失，夏天很少发作，症状亦较轻，偶有隐痛，约2-3天可缓解。一周前因回国探亲，返来感觉疲劳引起上述症状又再次出现，且较严重。以往吃饼干和服用胃药也不缓解，夜间上腹尤为明显，导致难于入睡，故前来诊治。 患者精神疲乏，食欲尚好，喜热饮食，有便溏，每日二次，小便清长，无恶心，呕血，便血及发热症状。 既往史：平素尚健康。无伤寒、痢疾、疟疾等病史，无结核病及病毒性肝炎接触史。 个人史：出生于中国广东。无抽烟，不嗜酒，喜渴绿茶。平时工作较紧张，常不能按时进食。28岁结婚，丈夫健康，婚后曾生育一男一女，均健康，无流产，手术产史。无药物过敏史。 家族史：父母健在，其父32年来常有上腹胀痛，曾经胃肠透视诊断为“胃下垂”，无结核病、高血压病等病史。 体格检查：体温36.8度，呼吸18次/分，脉搏68/分，血压130/80mmHG，发育正常。 营养中等，自动体位，精神疲乏，呈慢性病容，神志清晰。 皮肤粘膜：无水肿、黄疸、出血及皮疹。 淋巴结：两侧腹股沟各触及两个0.5X0.5厘米大的淋巴结，可移动，无压痛。 头部及其器官：头颅大小正常。眼结膜无充血，巩膜无黄疸。目无分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇红，色淡，无缺齿，无牙龈出血及溢脓，舌质淡胖，有齿印，苔簿白，无异味，口腔粘膜无出血及溃疡，两侧扁桃无肿大，咽无充血。 颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。 肺部：望诊：肋间隙无增宽或变窄，呼吸运动两侧均等，胸部无疤痕。 触诊：语颤无增强或弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：双侧均呈肺泡呼吸音，无干湿性罗音。 心脏：望诊：心尖搏动在左侧第五肋间骨中线内侧1厘米。心前区天隆起，无弥散性搏动。 触诊：无震颤。心尖搏动未见异常。 叩诊：心浊音界正常。 听诊：心率68次/分，心律规则。未见心音异常（杂音）。颈部听诊：无血管杂音。 桡动脉：节律规则，血管壁软，脉象沉细。 周围血管：无毛细血管搏动症及射枪音。 腹部：望诊：无疤痕，腹胀；两侧对称，平坦，无腹部强直。无腹壁脉曲胀及胃肠蠕动波。 无反跳痛 触诊：腹壁柔软，脐右上方二横指处有局限性压痛。腹膜刺激：无反跳痛。肝、脾、胆囊未触及。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。墨菲氏测试无异常 听诊：肠呜音未见异常。 望诊（肌肉、皮肤、关节）：1.肌肉左右对比基本对称。 2.皮肤色泽正常。 3.无水肿。 4.无肌肉萎缩现象。 5.触摸皮肤温度无异常，无红肿热痛。 6.被动活动和主动活动无异常。 7.测量关节活动正常。 腹股沟：未见包块。 外阴：无异常。肛门、直肠无异常。 脊柱及四肢：无崎形，无压痛及叩击痛。运动自由，各关节无红肿。 神经反射：未见异常。无异常骨半脱位。 实验室检查：无呈现。患者说三个月前实验室检查，GP医生说：一切常规，无异常指标。 初步诊断：慢性十二指肠溃疡（活动期） 诊断依据：1.病人是中年女性，平时工作压力大，常不能按时进食。 2.病人有较长（8年）的腹痛史，冬、春季节加重，夏季减轻。 3.伴有反酸、嗳气。 4.体征为脐右上方二横指处有局限性压痛，无反跳痛。 Reference： 新世纪（第二版）诊断学基础 主编：戴万亨 |
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