| 刚学胃镜的时候，觉得胃镜很简单，不超过6个病人的摸索基本就能操作了。后来去了中山六院李初俊教授处学习，开始觉得胃镜也不容易做。后来的后来，考取了日本公费留学的一个机会，来到顺天堂大学内视镜室学习，那种好不容易培养起来的，拿起胃镜的自信感完全崩塌，原来胃镜真的不容易啊。
在日本经常自问的就是，我以前做的例数里面，是不是太多的漏掉了？一听说ESD治疗后复查的病人就开始紧张，面对老师的询问，莫非又要说”I do not know”或者“すみません”。
闲话少叙，还是介绍一下日本老师如何做胃镜的吧。非学术论文，无一定之规，扯到哪儿就算哪儿。当初第一次看到日本老师操作的时候，感觉有千言万语要喷射而出似的。如今看得多了，反而无语可写了。
在今年的日本内镜学术会上，巧遇一个同样也在另外一个日本大学内视镜室学习胃肠镜的中国美女医生，了解了一下之后，感觉日本老师对于胃镜，不同的大学其实也是大同小异。完全不同于国内，长海就会与一个县医院的内镜水平存在天壤之别，甚至与国内某些医学院的附属医院相比，也存在较大的高下之别。
日本弹丸之地，作为亚洲当年唯独的＂列强＂，以及当前在美国的殖民统治下，百姓生活安逸，活的老长！
相对完善的医疗制度值得一提的就是医生们＂打工＂．顺天堂大学附属医院并没有多少钱给这些必须关注”医学”进展而非仅仅满足于临床工作的独特人群.
研修医以上的老师们到处在小医院，类似于国内县医院或诊所上班挣钱,附属医院也提供这样的工作时间,意即不会在大学附属医院上满5天的工作时间，不是利用业余时间，而是正式上班时间。这边的医生真的是5天工作制.星期六,星期日休息.不像国内全年门诊无休。
这样就保证了被相关医院邀请的医生比较有钱,大学开的工资也就大大节约了，医生们起码一半以上的收入来源于打工。有干劲的医生打工完之后，还回到大学附属里面继续搞研究（只有大学附属医院之类才有研究条件，小医院就是单纯的医疗服务机构）.
日本医生流动性大，更换医院上班是常见的事情。混不到教授的，（能够得到教授的职位，基本都是国际级的！见到一个ＳＣＩ文章总分已经达到２００分以上的高人也没有混到教授！）很多高水平的医生就去开私人诊所或去小医院去了。然后呢，只能说在诊疗上各有特色，不能说有什么水平上的差异。90%以上的病人不用跑远路，就地诊疗就可以了。
我在内视镜室经常看到诊所叫来做胃肠镜的，做完之后医生们彼此还要礼貌的写一下问候函件。把报告交给病人告知他回去。这就是和谐的工作方式！病人的一本病历全国通用。全部资料都看得到。病历简明扼要，没有国内又臭又长的病程记录，实在应该整改！固定的格式就搞出表格！无论如何，医生的书写字数限制在１００字以内。中国的医生谁没有写过摘要呢？
多劳多得没有市场，而是彻底的各自分担，不会能力大的多干一点儿，多拿钱。工作量都一样或类似。
能力大的做指导，享受一下教人的快感！将来有本事做教授，没有运气的话就当普通医生，也挺好。因为只要不是教授，钱的收入都差不多，却足够生活优裕了，一般超过国民平均水平收入的3-4倍，80万日元左右。
作为日本的一个医生，考入医学院的那一天起，分数就是国内的北大，清华那些状元们一样，都是超级优秀的。生活质量却注定要比北大、清华的毕业生平均水平高的多。
和国内医学教育时刻不忘记培养“赤脚医生”不同，有着诸多一本，二本，三本等，且基本考入分数低于清华，北大。日本的医学生，任何一个分数都足以考入东京大学，注意，非东京大学医学院。学生都是学生中的高人，且都是精英阶层的子女。顺天堂临床医学1年招120人，5000多人报考。读完出来获得医师执照，大概要1亿日元，普通的日本家庭也是支付不起的。
总体上，日本医生素质高于国内。有时候想，要是国内医生的爹妈都是高官或者官二代，富二代作为主体，估计医疗纠纷肯定变少了！那些不知道中国医生苦辣的报纸，电视哪敢乱说乱动。
医生收入高，社会地位高，教授的子女继续学医的情况非常普遍。顺天堂大学消化科的渡边教授只有3个女儿，都子承父业，继续学医，有2个已经上班了。
而我是中国人，生活工作在这片神奇的土地上，是坚决不能叫我的女儿继续从事医疗行业，干什么不能谋生呢，要干中国这个自古以来就是下九流的行业，越深入进去自由选择职业的机会就越小！当公务员才是正途！要干到公仆就更好了。
不知不觉又扯了一大段。在海侃的同时，却突然知道如何记录日本老师如何操作胃镜了。
第一步，洗胃、洗镜头、抑制胃蠕动。消泡剂的充分应用，不同于国内节约成本采用不超过100ml的市售小瓶子装的消泡剂（这也是逼得，200多人民币１次的胃镜，还想什么？）或者干脆不用。一般而言，都会对胃窦区域冲洗几次，对感兴趣区域，那是用类似于肯德基的大瓶装可乐瓶子盛装含消泡剂的冲洗液，想用多少尽管用，不限量供应。不断的冲洗，一直冲洗到粘膜呈现出“亮”感。此时全胃粘膜表面，完全没有泡沫、或粘液附着，充气充分的话，看上去就是一张平平整整的粉红色纸。除了胃粘膜自有的病变，什么吞入的唾液、泡沫、反流的胆汁或其他分泌物等等通通没有。粘液湖都是抽吸干净！另外，日本不采用胆汁反流性胃炎的诊断！
插入之前，都会用专门市售的“cleaner”就是清洁镜头的清洁液擦洗一遍镜头，保证镜头清晰！之后，如果插入之后，感觉胃蠕动明显，会喷洒アカルミン液。不知道中文，英文是什么。都是现成的内视镜的市售供应药品。
第二部，多照相片。胃肠镜忌讳插进去游览一下，快速退出。但是面对大量的患者，（想一想各位的内镜中心门口有否安静等待的情境，吵架是常态吧？），以及
呕吐等干扰，或***的担心麻醉过量，总是有“赶时间”的心情。如何做到任凭风浪起，稳坐钓鱼台的功夫，我看日本老师深谙不慌不忙的意味.有时候病人真的反应大,还慢斯条理的各个部分细看,放大,染色一样不少.前几天在西学习，那边内镜中心地方宽敞，明亮，比起日本好多了！但是作为国内的领军科室，一看而知漏诊率不会低．询问那边教授的结果也果然如此．都是应付大海一样的病人去了．医疗就诊体制不变，预约体制不变，所谓提高早期胃癌发现也是空谈．
扯谈完了！
如果坚持不下去了。就退出来。写一个“poor study”作为诊断报告ok了，下次镇静之后再做。注意是研究，不是检查，用字小异，但体现的认真和执着迥异。
日本人40岁之后大多数人每年做一次胃肠镜！真的需要吗？日本老师对其临床意义也不明了！反正国家出钱体检喽！
日本有５年内扑灭胃癌的口号！不过确实是中晚期胃癌非常罕见．呆了半年的内镜室，只见过１例中期胃癌！早期胃癌倒是每周都会见到不少于３例．
日本的病历和临床报告都简短，都是勾勾叉叉。需要写字的地方极少，我初步做了一下统计，不会超过300字。就是一份完整病历了。医生不必当打字员也可以做好医生。国内的则是关乎医疗质量，医疗纠纷的大事，不得不多写！被“多写”，真是需要改变！医生宝贵的智力用到诊疗疾病上来，而非病历书写上。
日本病例字少了，内容却是面面俱到,关键点都不漏.全医院都可以在任何一台工作电脑上调看患者的全部医学资料，各类表格做的系统而完善，一切为了节约医患双方的时间设计，真是不是一个“好”字都道尽，
这就是优化诊疗程序的条件和基础。我看，如此好用的电脑系统，如果国内医院老大认真照搬，搞个5年必然有成。
医院所有工作电脑能查到包括病例，更不用说影像学和生化学检查结果了（影像学资料含全部图片，日本医生非常执着获得影像和病理资料作为诊断疾病的依据，国内也有这种倾向,临床医生会想方设法取得肿瘤的活体病理,每周三要参加科的疑难病例讨论,有3次见到疑难肿瘤，1次胰腺EUS穿刺取得,1次腹膜后CT下穿刺取得,1次小肠镜取得，有三次见到有病人死掉了，日本语就是永眠了，是讨论其尸检结果！）。日本真是太有条件锻炼临床医生了！
下级医生们推着一台无线上网的笔记本就跟着上级医生查房了。见不到国内小医生抱着一大摞病例跟着老大查房的景象。
还有一个必须要提的差异,就是医生们不会在病人面前讨论病情.查房就是”安慰”为主.{没关系,不要担心}听到是最多的.其实有些病人都必然要死掉啦!患者也不会打破沙锅问到底!
教授指导或指导用药都不在病人面前说.我认为这是减少纠纷的关键之一.病人或家属有可能误判医生们的对话!!
日本这点很好.不告知病情,病例你自己可以看!癌症都写着呢!
另外，用语自由的报告！我专门问过，用病人看不懂的字还行？不违法吗？我经常看到包含描述、诊断的病理报告，ＣＴ、Ｂ超报告除了日本患者名字，全英文。
为什么要病人看懂? 不懂就投诉我啦！不过您从不知道投诉，一年全日本也没有超过10起。据说很多年都是0起，不叫医疗纠纷，叫做“医疗诉讼”（日本语也是这么写）。
当然，拉丁语、西班牙语等不行，因为其他医生看不懂。英语，日语没有问题。日本真是一个纠纷极少的社会啊！
写哪儿去了？⊙﹏⊙b汗。
照相意味着需要时间，一定的规矩，尽管不成文，保证了患者检查的充分。上限没有。但是下限尽管无规定，一般而言，十二指肠下段，1张。大或小乳头近摄像，1张。十二指肠球部，3张。全景1张。前壁1张，后壁1张。包含十二指肠角。胃窦4 张，全景。幽门近摄像1张,前壁,后壁各1张。胃角，3张。全景，以胃角的中点为界限，包含前后壁各一张。胃体，5张。全景【大弯】1张。前后壁1张。小弯1张。胃底3张，u型反转，J型反转各自1张。贲门近摄像1张。这边几乎所有病人都有hernia hiatus.不同于我们食道裂孔疝的概念，就是裂孔。齿状线2张，插入，拔出的时候各1张。食道中段1张。上段1张。
如果感觉有问题，那是不限张数的。如同一个老师告诉我，[多多的，多多的],中文水平和我日文水平很接近嘛O(∩_∩)O哈哈~。
第三步，染色加放大。日本大学附属医院内视镜室的内视镜都是与时俱进的，好装备通通有！不一定真的经常用，但是新式的镜子有利于研究！日本的内视镜的水平绝非一两个绝代高手出来纵横江湖，而是完善的培养体制，工作体制、研究体制。昨天和内视镜室的老师去喝酒，庆祝２４岁的一个小姑娘完成首例胃癌ＥＳＤ切除！
高人都负有培养年轻人的重任，不止一次目睹这样的场景，病人让一个完全不知道胃镜操作的新手做，做不下去的时候，高人接过，比划解释一番之后，不会将就做完，而是再次交给新人继续感受，病人起来后居然说 “谢谢”！我忍不住想，中国不投诉就算不错了！
这边年轻人的内视镜水平远超过国内同龄人，非他，培养体制决定！顶级高手中日没有差异，平均水平天差地远！实际上，这种个体差异对患者一点好处都没有！除了行内人，你知道谁是高手？又有多少人能接受高手的诊疗！
日本也是主要接受当地的诊疗，地域差异小，当然病人就能得到更好的医疗保健！
医生也是患者培养出来的！什么样的患者，什么样的医生！那么彬彬有礼的患者，绝不担心随时会有医疗诉讼，不成为好医生实在对不起＂人＂的称号．
继续侈谈！
染色就是撒布染色，靛胭脂，日本叫做インジゴカルミン。有一个专门的撒布器，类似于活检钳，都是奥林巴斯产的，用这个色素分布均匀，染色效果好。但是没有钱，或者觉得没有必要，就直接通过活检通道直接注入靛胭脂。染色之后病变范围，尤其凹凸病变更清楚，有可能原先白光没有发现的病变，就会看到了或者受到注意了。此时需要降低内视镜光亮度！在键盘上操作就可以降低光亮度。
对感兴趣区域全貌观察之后，抵近观察，NBI放大观察细节，有些老师不会！ＮＢＩ放大之后也并非所有老师熟悉，那么就不放大，仔细看看病变细节，看看在哪里取活检好！
有的老师非常熟悉NBI，ＮＢＩ如果不放大，和染色一样，感觉除能更好的指导活检之外，没有更多的价值了。肠镜的隆起性病变，ｐｉｔ ｐａｔｔｅｒｎ国内医生也非常熟悉的，但是放大后更好区分类型，更准确，尤其是Ｖ型。
胃镜则是食道癌、胃癌都有相应的类型。有的高人就是利用ＮＢＩ直接诊断了早期胃癌。但是，面对我的疑问，不取活检可以下这样的诊断吗？笑答，目前不行，未来就可以了！我直接下是因为以前有病理，如果没有，就多一个“疑”字。而且我坚信未来可以直接在内镜下直接诊断，无需病理．我们就是病理！
但是，放大之后，那些是癌组织，那些是高度怀疑的癌组织，那些就是糜烂，大大提高活检的准确率，或者没有必要活检。否则胃粘膜那么大，哪有病变，哪儿取活检，真的是一个问题。要说我的进步，就是有了感悟，看来活检没有问题，未必没有问题，而是没有取到！
我跟的老师活检都是取１次！罕见取２次的！几乎病理都是和ＮＢＩ诊断一致，都是早期胃癌，日本的癌症真多啊！不少还是肠道同时有！
日本胃肠镜是常规，住院病人都要做的感觉！各个科的都可以在内视镜室看到，除了孕妇！４０岁以上的日本人可以说都做过胃肠镜。
直到目前，我对ＮＢＩ或者放大的图像还犯迷糊！还未顿悟！不好意思啊！好在日本对食道癌、早期胃癌都有ＮＢＩ放大胃镜的分类，尽量记住图像，照搬照套即可，就是有时候不典型，或者水平有限，套不准！
无论如何，ＮＢＩ加放大尽管是先期研究，仍不能代替病理诊断，不过这么一番鼓捣，很多日本医生的放大诊断的水平却提高了。不管将来是否能够真的代替显微镜下病理诊断。
第四步，护士作为镇静剂。在顺天堂，其他医院我不知道，不过应该有一定普遍性。所有胃镜，如果不要求都是直接做，1个星期见不到1个，所以差不多99%患者都是所谓普通胃镜，而非无痛胃镜。
反而肠镜检查者绝大多数都使用镇静药物。
除非ＥＳＤ用丙泊酚，镇静用的是ドルマカム，静脉给！另外，即使用丙泊酚，这边都是医生们自己搞，一个定量输液器，两张麻醉记录纸，护士医生各一张，心电监护仪一台就出手了。没有***！国内都叫上***，一方面避免医疗纠纷，惹不起无理取闹者。另一方面，国内***价廉物美，干嘛不用？傻啊！
顺天堂内视镜室护士全部是25岁左右的护士，护士长大约30岁。年轻化也腿脚超快。撤换、安装镜子、打扫整理检查床，引导病人进入检查室并指导其检查体位，给病人安口垫等等都是超快，还不包括之前的询问病人内视镜前准备工作，进食情况、用药情况等。
日本女人爱打扮，不化妆不出门的，加上其粉红、或乳白护士服是定做的（不同的工作时间衣服不同，套装和裙子也不同的），合体而凸显亮丽身材，所以非常漂亮。
更让人惊叹的是，很多病人实际上反应很大，护士们轻抚其背，口中轻轻安慰，日语发音本就没有重音，所以场面真是超级温柔啊，套句文辞儿，就是“轻吟浅唱！”病人呕吐反应就小了，真是和镇静药效果一样！当然，我认为这也和日本人性格中非常容易接受暗示有关！
护士们都非常尊重医生，都是“先生”啊！请医生签字要‘非常谢谢‘（各类内视镜文件，医生们容易忘掉，护士都是跑去找到医生，请医生大爷们签上大名，绝不会叫医生们自己跑去找病历等等文件来自己签上名！），协助医生取活检要‘给您添麻烦了’。临时离开检查室跑去配输液，要‘真是失礼了’。她们真是忙，因为内视镜室不归属于消化，而是全院使用！24小时都在用！人休机器不休，真是资本主义啊！
医生的唯独任务，就是进入检查室，完成好内视镜，其余统统不用管！
记账打工分（做胃肠镜有报酬点的）啊、签字有人送到面前啊，做的病人准备好有人通知啊等等都有护士、或者记账的管（护士也是医疗人员，也是尊贵的稀缺资源，也需要国家投入大量钱培养的，所以护士不用管记账！由学财经类，稍微懂一些医疗常识的人担任）。
前几天有幸跟着中国留日医生中的老大，汪先恩教授接待中国访问团，有机会见到了顺天堂大学的最高长官，小川秀兴董事长，（皮肤科的世界级专家）人家一句话，就是管理层的管理理念“好的医生不仅仅可以救人，还可以拯救社会”。
备受尊敬的日本医生们，无论心理还是金钱都满足了，才会有从早7点干到晚11点的干劲吧。 |
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