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病例：42岁女性到急诊室，由于严重的上腹部疼痛反射到背部，但有几次恶心呕吐，她也曾有几次这样的疼痛，通常在饭后吃过饱后，但每次都能在1小时内自行缓解，但这一次疼痛持续没有缓解，所以她来看急诊，她没有别的病史，也没有吃药，她巳婚，有三个孩子，没有喝酒或抽烟，身体检查，她没有发热，心跳过快达104跳/每分钟，血正115/74mmHg呼吸浅，每分钟22次，她移动时在担架上感到不舒服，她的皮肤温和汗出，她的皮肤有黄疸，她的腹部软，右上腹有轻微的压痛和上腹部也有触摸疼痛，肠呜音下降，没有摸到包块和器官肿大，她大便显阴性隱血，实验性检查总红胆素920mg/dl（正常值；0.2-1.5mg/dl）和直接红胆素480mg/dl（正常值：0.00-0.03mg/dl），碱性磷酸酶AKP(aspartate aminotransferase)285 IU/L（正常值：30-115IU/L），天冬氨酸基转移酶AST78 IU/L（正常值：5-43IU/L）,丙氨酸氨基转移酶ALT92 IU/L（正常值：5-60IU/L）和高的淀粉酶elevated amylase level 1249 IU/L（正常值：10-40IU/L）. 白血球汁数16.5 X10（正常值：4.0-11.0x10）with 82% polymorphonuclear cellsand 16% lymphocytes.腹部的ｘ线没有显示腹部气体。 通过病例分析：42岁女性阳性反应为严重的上腹部疼痛反射到背部，并带有呕吐，心跳过快，身体移动不舒服，体温有汗，皮肤有黄胆，右上腹有微痛和上腹部触摸疼痛，肠鸣音下降。白细胞增多，并且直接胆红素也非常高。根据已经拿到实验性检查报告，发现一些异常数据更能支特初步的诊断，具体检测数据，和它代表意义如下： 总胆红素920mg/dl（正常0.2-1.5mg/dl），直接胆红素480mg/dl（正常0.00-0.03mg/dl） 丙氨酸氨基转移酶偏高会出现黄疸、呕吐、恶心、肝区疼痛等症状。 血常规白细胞总数和中性白细胞计数增高有胆囊炎胆石症急性发作期和急性胰腺炎之疑。（白细胞增高表明有炎症。同时多形核白细胞Polymorphonuclear cells(包括中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，单核细胞)82％比例增高。表明炎症部位明确在肝胆胰区。多形核白细胞包含着中性粒细胞，它在血液的非特异性细胞免疫系统中起着十分重要的作用，特别在化脓性细菌入侵的第一线，当炎症发生时，它们被趋化性物质引到炎症部位，入侵细胞被包围在一亇局部，并消灭，防止病原微生物在体内扩散。） 高架淀粉酶在1249IU/L，超过正常值许多倍。通常急性胰腺炎会剧烈腹痛，而且淀粉酶水平可能会非常高，首二十四小时内可提高到正常水平的三倍以上。 碱性磷酸酶ALP285IU/L偏高是有肝胆疾病：阻塞性黄疸，反映肝外胆道梗阻会引起ALP增高。 天冬氨酸氨基转移酶AST78IU/L高，是肝细胞损伤的标志，是肝功能检查中常见的项目。 综合分析初步表明，她是胆总管结石造成的急性胰腺炎。对她的证断为：1)急性胰腺炎 2)胆总管结石症。 经过初步诊断，42岁女性患者是胆总管结石造成急性胰腺炎，哪又是什么遭成这种疾病的呢？ 因为胆总管结石，血中胆红素增加，因胆道不通导致胆汁瘀积和胆总管在胰头部细菌感染导致微出血或化脓性出血使白血球上升，同时出现急性胰腺炎和黄疸皮证。另外，胆总管和胰管引起炎症遭成徵出血一併输入小肠，最终由小肠进入大肠，出现大便隱血。 为了进一步求证，做下例几项检查，排除患者其它可能的疾病和进一步证实上述疾病的特性。 1.检查血清淀粉酶，此项检查很重要，如果血清淀粉酶比正常值髙出5倍，更能说明来源于急性胰腺炎。 2.检查C反应蛋白是否升高，证明DIC弥散性血管内凝血，为内出血可疑。 3.检查血清葡萄糖或血钙是否有高血糖和低钙血症。 4.X光检查：胸部正位片、腹部平片，是否胆结石穿孔等 5.肝功能检查：由于胆（肝）总管或双侧肝管硬阻时，肝功能测定显示有一定损害，同时又可进一步检查乙肝两对半，见于乙肝、肝硬化、脂肪肝、酒精肝等 6.CT Scan能查出胆结石还能诊断急性胰腺炎，而且能为鉴别水肿性和出血性坏死提供很有价值的依据。 7.超声波检查能发现囊肿和未知的胆结石 8.辅助检查 心电图是否正常，排除心脏疾病。
在实际临床中，急性胰腺炎表象与一些其它疾病有混淆之疑，为此，鉴别诊断就显得比较重要。现巳列出急性胰腺炎须与如下疾病相鉴别： 急性胆囊炎 患者右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐、黄疸。查体墨菲征阳性，B超可确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。 消化道溃疡急性穿孔 患者多有上消化道溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血淀粉酶虽升高，但不超过500 U/L。 急性胃肠炎 该病患者有不洁饮食史，上腹部疼痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解；而急性胰腺炎患者腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。 心肌梗死 患者多有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，可明确鉴别。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。 综合上述初步证断、原因分析和鉴别比较等这一些列程序，我会从患者遇到腹痛可能的几种原因去考虑（尤其在中医诊所在急诊室），腹痛严重病人一般考虑腹腔内脏器官疾病，它占腹痛的绝大多数，如胃遗疡、十二指肠球部溃疡、阑尾炎、胆囊炎、胆结石症、胰腺炎、小肠病、消化道出血症等。类似上腹痛，一般会考虑消化性溃疡、胆囊炎和胆石症、胆道或肠蛔虫症、胰腺炎、急性胃炎和急性炎、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
总结诊断要点， 对以腹部疼痛为主诉来就诊的患者，医生需考虑的病变脏器主要为胆囊和胆管、 脏、胃肠道、胰腺、心脏、肺部、肾脏、阑尾以及动脉瘤，通过伴随症状、发病前状况及辅助 查，一般均可对病因做出大致判断，尤其结合上述患者出现的由中上腹痛、压痛可根据一些流程进行。
由中上腹痛、压痛可根据下图流程
同时，在急性胰腺炎的临床诊疗中，必须对病情进行动态观察，对该病的严重程度评估指标进行应激评估，以免病情发生恶化时因诊治延误而耽误疾病的治疗或转诊时机。 |
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