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【病因和发病机制】 （一）胆石症与胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。胆石症导致急性胰腺炎因素：①70%-80%的胰管与胆总管合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，导致壶腹部阻塞或Oddi括约肌痉挛，使胆汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；②胆道炎症等引起Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管；③胆道炎症时，细菌毒素，游离胆酸，非结合胆红素及溶血磷脂胆碱（溶血卵磷脂）等可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰腺消化酶，引起急性胰腺炎。 （二）大量饮酒和暴饮暴食 诱发急性胰腺炎可与下列因素有关：①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛；②促进胰液分泌；③长期嗜酒者胰液内蛋白含量增高，易形成蛋白栓子堵塞胰管，使胰液排泄障碍，引起急性胰腺炎。 （三）胰管阻塞 胰管结石，狭窄及肿瘤等可使胰液排泄受阻及胰管内压增高，导致胰腺腺泡破裂，胰腺消化酶溢入间质。 （四）手术与创伤 腹腔手术特别是胰胆或胃手术，腹部挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺血供应引起胰腺炎。 （五）其他因素 高钙血症、遗传性高脂血症，某些急性传染病或药物等引起急性胰腺。 【病理】 （一）急性水肿型 大体上见胰腺肿大，水肿，质脆，病变累及部分或整个胰腺。 （二）急性出血坏死型 大体上见胰腺红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分叶结构消失。 【临床表现】 （一）症状 1. 腹痛 为本病主要症状，突然发病，腹部多居中上腹，腹痛剧烈持续，呈胀痛，绞痛、钻痛或刀割样痛，通常止痛剂多无效，进食后加剧。常可放射至腰、背及左肩，但很少至脐下。 2. 恶心。呕吐及腹胀：呕吐剧烈者可有胆汁，呕吐后腹痛无减轻。常伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。 3. 发热 轻型急性胰腺炎常有中等度发热，持续3至5天。胆道感染引起的极性胰腺炎可有高热、寒战。 4. 水电解质及酸碱平衡及代谢紊乱 常有脱水，呕吐频繁者可出现代谢性碱中毒。重症常伴发低钙血症，当血钙＜1.5mmol/L时，提示预后不良。 5. 低血压或休克：表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、尿少，主要原因为有效循环血容量不足及缓激肽类物质扩张周围血管，导致消化道出血有关。 （二）体征 1. 轻型急性胰腺炎 腹部体征轻、无肌紧张，反跳痛及腹胀。 2. 重症急性胰腺炎 腹部压痛明显，全腹有明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。当胰液、坏死组织和出血沿腹膜间隙和肌层深入腹壁下，致两侧腹部皮肤成暗灰蓝色称Grey-Turner征，致脐周皮肤出现青紫色称Cullen征。 【并发症】 （一）局部并发症 包括胰腺脓肿和假性囊肿，主要见于重症急性胰腺炎。胰腺脓肿为胰腺及周围组织坏死继发感染所致，多发生于起病2-3周后，表现为持续腹痛、高热、腹部可扪及肿块，血、尿淀粉酶增高等。 （二）全身并发症 如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、急性心力衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血甚至多脏器功能衰竭等。 【实验室及辅助检查】 （一）白细胞计数 多有白细胞增多和中性粒细胞核左移。 （二）血、尿淀粉酶测定 1. 血清（胰）淀粉酶 多数患者在起病6-12小时后血清淀粉酶开始升高，48小时开始下降，持续3-5天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。但血清淀粉酶增高程度与病情严重程度并不一致，出血坏死性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。消化性溃疡穿孔，急性腹膜炎、胆囊炎及胆石症及肠梗阻均可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。 2. 尿淀粉酶 升高较晚，在发病后12-14小时开始升高，持续1-2周，但尿淀粉酶值后患者尿量影响。 （三）血清脂肪酶 起病2-3日后开始上升，持续7-10天，对晚期病理仍有诊断价值。 （四）其他化验检查 持续空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。低钙血症见于重症胰腺炎，低钙血症程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L，以下提示预后不良，高胆红素血症见于少数患者。 （五）影像学检查 1. 腹部平片 可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。 2. 腹部B超 腹部B超为急性胰腺炎常规的初筛检查。早期见胰腺弥漫性增大，轮廓模糊不清，坏死区呈低回声，此外可发现胆结石、胆囊炎；后期对胰腺脓肿及假性囊肿的诊断有参考价值。 3. CT检查 对急性胰腺炎的诊断，严重程度分级及鉴别诊断具有重要的参考价值。轻症可见胰腺弥漫性肿大，边缘模糊；重症可见胰腺边界小时，胰腺内见散在活局限性的低密度影，肾筋模糊或见腹腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死，脓肿或囊肿的最佳方法。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 突发性上腹部疼痛、恶心、呕吐及发热，上腹部压痛，同时血清淀粉酶显著增高，可作为诊断轻型急性胰腺炎的依据。 （二）鉴别诊断 1. 消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡，突然出现剧烈腹痛，腹肌板样强直，肝浊音界小时，腹部X线透视见膈下游离气体，血清淀粉酶可升高，但一般不超过正常值的2倍。 2. 胆石症和急性胆囊炎 腹痛多在右上部，并常放射至右肩，Murphy征阳性，可有右上腹肌紧张及反跳痛，B超和X线检查可见胆结石和胆囊炎征象，血，尿淀粉酶可轻度增高，但若血淀粉酶为正常值的3倍，提示同时合并急性胰腺炎。 3. 急性肠梗阻 阵发性腹部绞痛伴停止排气或排便停止，多有肠鸣音亢进big能闻及气过水声，可见肠型，腹部X线平片显示肠梗阻征象，血清淀粉酶可轻度增高。 4. 急性心肌梗死 有冠心病史，多表现为突发性心前区压迫感或疼痛，也可出现上腹部疼痛，心电图显示心肌梗死征象，血，尿淀粉酶正常。 5. 其他，肠系膜血管栓塞，急性胃肠炎等可表现为腹痛、腹胀等，可与急性胰腺炎相混淆。 【治疗】 （一）内科治疗 1. 密切监护 注意腹痛及腹部体征变化，每天或不定期检查血、尿淀粉酶、血常规及电解质，对疑诊为重症急性胰腺炎患者，应检测体温、脉搏。呼吸、血压、尿量及血气分析等。 2. 一般治疗 禁食。肠胃减压及静脉输液维持水电解质及酸碱平衡。腹痛消失后可逐渐进水、低脂流质、半流质饮食。 3. 营养支持治疗 重症急性胰腺炎补充蛋白或新鲜血浆，位置有效循环血容量及血流动力学稳定；早期给予全胃肠外营养（氨基酸和脂肪乳），如病情稳定且无肠梗阻，可逐渐过渡为肠内营养。 4. 止痛治疗 肌肉注射阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg，无效时可加用哌替啶50-100mg肌肉注射，必要时6-8小时重复使用。吗啡可使Oddi括约肌收缩，不宜使用。普鲁卡因0.5-1.0g加入生理盐水500-10000ml静滴，可减轻腹痛。 5. 抑制胰液分泌①质子泵抑制或H2受体拮抗剂可减少胃酸分泌而抑制胰液分泌，能预防急性胃黏膜病变。可选用奥美拉唑40mg加入生理盐水250ml静脉点滴，每日1次或法莫替丁40mg溶于250ml静脉点滴，每日1次。②生长抑素具有减少胰液及胰酶分泌作用，对重症急性胰腺炎有较好疗效。生长抑素剂量为20μg/h，生长抑素的类似物奥曲肽为25-50μg/h持续静脉滴注，疗程3-7天。 6. 抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期，抑肽酶可抗胰血管缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，可抑制蛋白酶，糜蛋白酶，20万-50万U/d，静滴，每日2次。加贝酯可抑制蛋白酶、糜蛋白酶，开始每日100-300mg加入500-1500ml葡萄糖盐水溶液，以2.5mg/(kg·h)速度静滴，2-3日病情转好后，可逐渐减量。副作用包括低血压，静脉炎及皮疹等。 7. 抗生素 适用于胆道疾病引起的急性胰腺炎或重症急性胰腺炎，根据病情可选用针对革兰阴性杆菌变故格兰阳性菌求的广谱抗生素，如喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用具有抗厌氧菌作用的甲硝唑。 8. 并发症治疗 对急性呼吸窘迫综合征应气管切开，使用呼吸终末正压人工呼吸器，并给予肾上腺皮质激素及利尿剂治疗；并发糖尿病者，可用胰岛素治疗；有急性肾衰及可适用透析治疗。 9. 中医中药治疗 对急性胰腺炎有一定的疗效，应辩证施治，随征加减，主要有大承气汤、茵陈汤等。 （二）内镜Oddi括约肌切开术 手术治疗的适应证有：①胰腺坏死合并感染；②并发胰腺脓肿或假性囊肿。③诊断不明且疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死；④黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者；⑤腹膜炎经抗生素治疗无效者。 【预防】去除病因，如治疗胆道疾病，戒酒及避免暴饮暴食等。 |
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