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分善恶，辨忠奸
全网发布：2011-06-23 21:45 发表者：曲伸 (访问人次：1234)
部分甲状腺结节患者有这样一个想法：治疗就等于对甲状腺结节“格杀勿论”。但事实上，甲状腺结节中95%以上属于良性病变，恶性病变仅占2%-5%。然而数字虽小，要是具体到个人就是100%的大问题。因此收起对甲状腺结节发出的“必杀令”，通过一系列检查手段判断甲状腺结节的“忠奸”是当务之急。为此，本刊特别邀请同济大学附属第十人民医院内分泌科主任曲伸教授、甲状腺外科主任石林祥教授对甲状腺结节分善恶，辨忠奸。
别用极端眼光看结节 “结节”这两个字总让人感觉不那么舒服，往小里说可能只是局部炎症，往大里说恶性肿瘤也未有可知。因此面对体检报告上“甲状腺结节”的诊断，人们的心理会不由得走上两个极端。一是有人一听到“结节”两个字就非常紧张，生怕自己得的是不治之症，要立即对“结节”杀无赦；而另一些人则认为结节没什么大不了的，既不痛又不痒，随它去好了。其实，对于甲状腺结节，不仅病人心里七上八下，医生也颇感头痛。即便是经验十分丰富的专家，也无法在未作综合检查的情况下就给出明确的诊断。甲状腺结节背后潜藏的可能是增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎、分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌)、未分化甲状腺癌以及髓样癌多种。 同济大学附属第十人民医院内分泌科主任曲伸教授表示，拗口的疾病名称罗列出来洋洋洒洒一大堆，不免让缺乏专业医学知识的公众更加紧张。好在临床统计数据给了人们莫大的安慰——甲状腺结节中95%以上属于良性病变，恶性病变仅占2%-5%。大多数患者的忧虑是多余的。不过2%-5%的数字虽小，要是具体到个人就是100%的大问题，而在常规体检日趋普遍，B超日渐先进的情况下，甲状腺结节的发现也日趋增多，据不完全统计，在中老年人的甲状腺结节发病率可达到 50-70%，尤其在女性和老龄人群，更为常见，而即使是恶性病变，甲状腺癌的预后也远远好于其他肿瘤。因此，怎样正确对待甲状腺结节，对患者、医生来讲，都要有正确的态度。所以，曲伸教授提醒患者，看待甲状腺结节，在思想上切莫走极端。患者应该仔细鉴别切勿慌张，通过一系列检查手段判断甲状腺结节的“忠奸”是当务之急。 颈部触诊是体检的常规检查项目，可就是这看似简单的“一摸”，一些人却摸出了问题——体检报告上多出了“甲状腺结节”五个刺眼的大字。如果将体检项目升级，再多做一项甲状腺B超的话，相信更多的人会成为“结节一族”。
手感+B超，初辨 “忠奸” 同济大学附属第十人民医院甲状腺外科主任石林祥教授指出，甲状腺结节虽然多见，但真正恶性者只占很小的比例，而且这部分人群很多都有家族史、放射线接触史或放射治疗史。所以，结节患者要仔细回忆家中亲戚是否曾有人患甲状腺恶性肿瘤等信息，以便给医生提供全面的资料。当然，这些只是背景资料，接下来就要靠医生的手感和临床经验了。医生会站在受检者身后，用双手的食、中、无名和小指仔细触摸长有结节的部位。通常情况下如果触摸到多个结节，提示病变为良性的可能性比较大；倘若结节只有“一根独苗”，且质地较为坚硬、表面凹凸不平、做吞咽动作时活动度较小，就要高度怀疑是否是恶性病变。如果同时摸到结节周边存在肿大的淋巴结，情况就更可疑了。 虽然有经验的医生单凭触摸就能对结节的性质有初步的判断，但最终确诊还是要借助各种现代化的检验仪器。甲状腺的位置十分表浅，又是不含气体的实质性器官，因此B超是首选的影像检查手段，通过B超可以清晰地看到直径仅为2毫米的微小结节。B超不仅能忠实显示结节的大小、形态、境界和位置，还可提示结节是否有钙化、血流状况如何。如果发现结节中有微小的钙化，局部低回声，结节之间血液供应较为丰富，这些都说明结节生长速度较快，提示病灶为恶性的可能性较大，应做进一步的检查。 曲伸教授告诉我们，B超是判断甲状腺结节性质的第一选择，但这并不意味着CT和磁共振就毫无意义。CT和磁共振的空间分辨率较高，在精确定位结节及与毗邻组织（如重要血管、神经等）的关系上具有较大优势，对于需要手术的患者是很有必要的。 甲状腺细针穿刺二次判决： 初步辨明甲状腺结节的善恶忠奸后，下一步该怎么办？立时三刻动手术吗？曲伸教授指出，为保险起见，可使出最后的杀手锏——穿刺细胞学检查。甲状腺结节的细针穿刺细胞活检已成为国内外甲状腺结节诊疗中的常规并在国内外大医院中广泛开展，它可发现90%以上的恶性细胞，准确性更高，但这项技术需要进一步的规范，穿刺和细胞学检测需有经验的专人进行，必要时可在B超引导下进行，现在上海多家大医院都具备了这方面的能力和技术，可以使大多数患者以被蚊子咬一口（穿刺）换取被老虎（手术）咬一口的代价。上海市内分泌学组正在制订甲状腺结节细针穿刺的规范，相信会给大多数患者带来福音。
学会与结节和平相处 若在穿刺出的细胞中未检出癌细胞，并不能完全排除恶性结节的可能，也许并未穿刺到恶变的细胞。所以，即便是阴性的患者也应定期随访，每隔半年至一年应做一次B超检查，看结节有没有在短时间内增大或发生性质改变，以及出现伴发症状。如果体积增大超过15%-20%，局部出现不适，疼痛或声嘶、淋巴结肿大等，就应积极考虑手术。 石林祥教授认为，即使证实了结节是恶性的，也不必谈癌色变。甲状腺癌根据病变细胞类型的不同有迥异的发展过程，常见的乳头状癌术后治愈率达90%，对生活质量和寿命都没有太大的影响，不必太紧张和怕耽误了治疗。即使是良性结节，有些患者也会产生心理压力，夜不能寐，生活在恐惧之中。在这种情况下，也可以行手术治疗，解除患者的后顾之忧，目前的甲状腺结节手术非常成熟和先进，不会造成不良的后果。 专家告诫大家，正确对待甲状腺结节的态度是，既来之则安之，争取和平共处，首先保持良好的心态，其次要做必要的检查和病情分析，听从有经验的医生的建议，必要时可适当的观察其动态改变，是鉴别诊断的必要过程和最好的手段。必要时可行手术治疗，术后有时要进行必要的同位素治疗和甲状腺激素的替代治疗，这样就完全可以达到正常人的生活质量和寿命。总之，乐观的情绪，健康的生活方式和良好的生活环境是预防各种疾病的最佳的预防和治疗手段，现在即将实施的分地区选择性加碘方案也是合理有效的预防甲状腺疾病的公共卫生举措。
>>>阅读延伸 同位素成像判断甲状腺结节性质 不久前的“碘盐恐惧”风波闹得沸沸扬扬，虽然事件最终以有关部门发布权威说明——“中国居民的碘营养状况是合适的”而告终，但其背后透射出的却是甲状腺疾病发病率日益增高的事实。社会之所以流行“碘盐恐惧”，而不是“钙盐”、“铁盐”恐惧，和甲状腺独特的生理活动有关。人体通过食物摄入的碘元素，绝大部分都随着血液循环富集到甲状腺中，从而给甲状腺激素的合成提供充足的原料。 你可能不知道，利用这一特性，还可以给甲状腺结节的诊断提供便利。虽然和触诊相比B超诊断的准确性已大大提升，但这仍属间接诊断，下诊断报告时医生的经验仍占较大的比例。有没有一种方法能让恶性病变“自现形”呢？答案是肯定的，这就是同位素成像。对此，石林祥教授为我们介绍了同位素成像判断甲状腺结节性质的原理。 将含有碘同位素的药剂注入人体，同位素便随着血液循环进入甲状腺集中起来。碘同位素有个“怪脾气”——会不断释放伽玛射线。用伽玛照相机对甲状腺进行成像，就能看到一幅色彩斑斓、层次丰富的图像。如果甲状腺结节十分热衷于吸收含碘物质，在图像中就会显示出黄色、红色。与之相反，若是结节对含碘物质不感兴趣，就显示出蓝色、紫色。前者称为“热结节”、“温结节”，后者称为“冷结节”、“凉结节”。当然，这里的寒热温良只是一种借代，实质是反映结节对含碘物质的吸收。通常情况下良性结节吸收碘较多，恶性结节吸收较小。这样就能基本判断出结节的善恶。 |
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