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糖尿病肾病病人的低蛋白饮食治疗
摘 要：糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的重要并发症之一。随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾病患者数量也在增长。因此，必须重视对DN的防治。要制止DN进展需要进行综合治疗，本文仅对其中蛋白质饮食治疗作一讨论。
关键词：糖尿病肾病 低蛋白饮食 治疗
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基础入门：
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◎低蛋白饮食能延缓DN进展，改善蛋白、糖及脂肪代谢，减轻肾功能不全症状及并发症。 |
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◎糖尿病肾病患者低蛋白饮食方案：肾功能正常者，饮食蛋白入量为0.8 g/kg/d；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 g/kg/d。 |
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◎实施LPD治疗均需防止营养不良发生，特别是对DN患者。 |
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糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的重要并发症之一。西方国家它是导致终末肾衰竭的首位疾病，在美国维持性血液透析病人中占43%；1999年国内初步统计，它已为导致终末肾衰竭的第二位疾病，占全部透析病人的13.3%，其数量还在迅速增长。因此，必须重视对DN的防治。
要制止DN进展需要进行综合治疗，本文仅拟对其中蛋白质饮食治疗作一讨论
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低蛋白饮食对糖尿病肾病的益处
低蛋白饮食(low protein diet, LPD)能延缓DN进展，改善蛋白、糖及脂肪代谢，减轻肾功能不全症状及并发症。
1．延缓肾损害进展
肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质入量密切相关，LPD能减轻蛋白尿。而蛋白尿、尤其大量蛋白尿可增加肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化；并且，滤过的蛋白质（包括补体及生长因子等）及与蛋白结合的某些物质（包括脂质及铁等）被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞，释放致病因子（如转化生长因子β等）促进肾间质纤维化。LPD减轻了蛋白尿，故能延缓肾损害进展。
2．改善蛋白质代谢
LPD能减少尿蛋白丢失；在热量充足情况下，能适应性增加蛋白质合成，减少蛋白质降解及氨基酸氧化；并且还能通过改善胰岛素抵抗，促进细胞摄取氨基酸合成蛋白质。如此即能改善蛋白质代谢，维持机体中性或正性氮平衡。
3．改善糖代谢
2型糖尿病或（和）DN肾功能不全病人常出现胰岛素抵抗，致成空腹血清胰岛素水平增高。肾功能不全时出现的胰岛素抵抗与体内蛋白质代谢废物蓄积及代谢性酸中毒相关。LPD能减少这些废物生成和代谢性酸中毒，故能减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。
4．改善脂肪代谢
DN及肾功能不全病人常出现脂肪代谢异常，血清甘油三脂和（或）胆固醇升高，极低、低密度脂蛋白及脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白降低。肾功能不全病人出现脂肪代谢异常也与体内代谢废物抑制脂蛋白脂酶及甘油三脂脂酶活性，使脂肪分解代谢减弱相关。LPD减少了这些代谢废物生成，故能改善脂肪代谢。
5．减轻代谢性酸中毒
肾功能不全病人体内大量酸性蛋白质代谢废物堆积，从而产生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒危害极大，可引起或加重肾功能不全病人的许多症状及并发症（如高血钾症、营养不良、肾性骨病及心肌病变等）。LPD减少了这些代谢废物的生成，故能使代谢性酸中毒减轻。
6．改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进
肾功能不全病人肾小球滤过磷减少，血磷增高即可刺激甲状旁腺素分泌；肾脏生成钙三醇减少，血钙减低，进一步使甲状旁腺素分泌增加，致成继发性甲状旁腺亢进。LDP能使食物中磷含量减少（进1g蛋白质食物常同时食入磷15mg左右），如果同时服用药物开同(ketosteril)，又会增加血钙（详见后文），这都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺亢进及改善高转换型肾性骨营养不良症。
糖尿病肾病的低蛋白饮食治疗方案
病人应从糖尿病肾损害的哪期开始LPD治疗？LPD治疗方案应如何制定？这些重要问题目前尚缺乏大规模临床循证医学试验证据，但是已有一些较小规模临床观察及荟萃分析资料可供参考。
1989年Walker等对19例1型糖尿病肾损害第4期病人（根据 Mogensen的糖尿病肾损害分期，此期从尿常规蛋白定性阳性开始，直至出现肾衰竭止，又称为临床糖尿病肾病期）进行了一个自身对照临床试验，先让病人进正常蛋白饮食（1.13 g/kg/d），而后改为LPD（0.6 g/kg/d），各观察30个月，进行自身比较。结果：LPD时期的肾小球滤过率(GFR)下降速率显著减慢，仅为正常蛋白饮食时期的1/4，并伴随尿白蛋白排泄减少。
1991年Zeller等对1型糖尿病肾损害第4期病人进行了一个前瞻、对照临床研究，20例试验组病人给予LPD 0.6 g/kg/d（实际摄入量达0.72 g/kg/d），15例对照组病人给予正常蛋白饮食1.0 g/kg/d （实际摄入量达1.08 g/kg/d）,平均观察35个月，结果：前组GFR下降速率为3.1ml/min/year,而后组为12.1 ml/min/year,两组差异有显著性（P＜0.02）。
2002年Hansen等对1型糖尿病肾损害第4期病人又进行了一个前瞻、随机、对照临床试验，41例试验组病人给予LPD 0.6 g/kg/d（实际摄入量达0.89 g/kg/d），41例对照组病人保持原来蛋白摄入量（实际摄入量为1.02 g/kg/d）,观察4年，结果：到达终点（进入终末期肾病或死亡）的病人比例数前者为10%，而后者达27%，两者差异有显著性（P=0.042）；前者与后者比较，进入终点的相对危险为0.23（0.07至0.72，P=0.01）。上述三个试验都是从糖尿病肾损害第4期才开始实施LPD治疗，虽然方案不尽相同，但是结果都一致显示LPD能延缓肾损害进展。
除临床观察外，1996年Pedrini等对5个临床研究进行了 荟萃分析（包括108例1型糖尿病病人，多数病例肾损害在第4期），结果显示LPD（处方入量为0.5～0.85 g/kg/d，多数在0.6 g/kg/d左右）能有效延缓病人肾小球滤过率或肌酐清除率的下降（相对危险0.56〔CI 0.40- 0.77〕, P＜0.001）。2001年Zarazaga等所做的另一个更大样本荟萃分析，对1型糖尿病肾损害病人也获得了同样结论。
在对各种临床试验及荟萃分析资料进行综合分析后，2003年美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）对DN的LPD治疗作了如下建议：从临床糖尿病肾病期开始LPD治疗。 肾功能正常的病人，饮食蛋白入量为0.8 g/kg/d；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6 g/kg/d。 这是目前临床可以遵循的方案。
低蛋白饮食治疗需谨防营养不良发生
实施LPD治疗均需防止营养不良发生，而对DN病人尤应注意，这是因为：
①糖尿病病人体内胰岛素缺乏（2型糖尿病还存在胰岛素抵抗），肌肉蛋白合成减弱；
②临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿（甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢失严重；
③糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，所以很易致成机体负氮平衡。
防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质入量及足够热量，病人蛋白质入量不能低于0.6 g/kg/d，热量需达146.3 kJ/kg（35 kcal/ kg），肥胖或老年患者热量可略少为125.4 kJ/kg（30 kcal/ kg）。一般而言，在此总热量中脂肪供热约占30%，蛋白质供热在10%以下，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么办呢？只能在给足碳水化合物同时注射胰岛素降血糖。
防止营养不良发生还要在低蛋白饮食治疗过程中密切监测病人顺从性及各种营养指标。要监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性，热量要靠准确记录三日食谱来计算，而蛋白质入量要测定病人24小时尿尿素氮含量再根据公式算出，即：蛋白质入量＝6.25（24小时尿尿素氮＋0.031×体重）g/d，体重单位为公斤。依据上述检测结果，随时指导病人调整饮食，提高病人饮食顺从性。病人营养状态要依靠下列指标来判断：
①人体测量，如体重指数（body mass index, BMI）、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等；
②生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等；
③主观综合营养评估（subjective global assessment, SGA），根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估。
一旦上述指标有不良变化，即应及时寻找原因，必要时调整治疗方案。
为防止营养不良发生，在给DN肾功能不全病人实施LPD治疗时，还可添加α-酮酸（酮-亮氨酸，酮-异亮氨酸，酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸）、α-羟酸（羟-蛋氨酸）及氨基酸（赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，组氨酸及酪氨酸）的混合制剂——开同 (ketosteril)。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸（8种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸），保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸比较，它还有如下优点：开同成分中的α-酮酸及α-羟酸食入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮；α-酮酸及α-羟酸与氨基酸不同，不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加 肾小球内“三高”；此外，α-酮酸及α-羟酸是以钙盐形式存在，服开同也就补充了钙，有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症。
1998年Barsotti等报道了他们应用低及极低蛋白饮食配合开同治疗DN的经验。该试验包括了22例1型及10例2型糖尿病并发肾损害的病人，肾损害处于第4期及第5期（又称肾衰竭期），所有病人在进自由饮食观察1.8±1.6年后，依据肾功能分成两组：19例GFR 8.9±5.6ml/min的重症病人为A组，给予极低蛋白饮食（0.3 g/kg/d）加开同（每天每6公斤体重服1片）；13例GFR 44.6±12.8 ml/min的轻症病人为B组，给予LPD（0.6 g/kg/d）加开同（每天每6公斤体重服1片），两组病人均充分保证热量，共治疗3.7±3.1年。结果：
①营养状态：A组/B组病人体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白及转铁蛋白的检测测结果，与自由饮食期水平相同（P＞0.05），无营养不良发生；
②蛋白尿：A组/B组病人的尿蛋白量为2.5±1.8g/d, 而自由饮食期为4.2±2.6g/d，两组间差异呈高度显著性（P＜0.01）；
③肾功能：A组/B组病人GFR减退速率为0.22±2.1ml/min/month，而自由饮食期为0.90±0.62ml/ min/month，两者间差异呈高度显著性（P＜0.001）。该试验既证实了低及极低蛋白饮食配合开同治疗具有减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展疗效，同时也证实加开同治疗能够防止营养不良发生。
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