王绵之教授治疗肝纤维化经验撷菁 1 以疏肝理气为要www.tcmer.com中医人收集整理 肝主疏泄,性情刚直,喜条达而恶抑郁,肝之疏泄对气机的升降出入及脏腑经络的生理功能起着协调作用,肝失疏泄,势必影响气机的运行和脏腑经络的正常生理活动。肝失疏泄、气机升降失常是肝纤维化的基本病机之一,它是因情志不遂、暴怒、抑郁、六淫、疫疠等作用于肝而致。临床上常表现出胁肋胀痛、胁下痞块、压之痛甚、舌质暗或有瘀斑、脉弦细等。其治疗就是要通过药物的作用尽快恢复肝主疏泄、喜条达的特性。《临证指南医案》云:“治肝之法,无非治用治本。”即治疗肝病当以恢复肝的生理特性为要。治宜疏肝解郁,理气通络,以尊“木郁达之”之旨,但肝为刚脏,喜柔润而恶辛燥,在用药时,王绵之教授根据叶天士“肝为刚脏,非柔润不能调和”(《临证指南医案》) 的思想,特别强调重在“舒”肝,忌燥求润。疏肝理气药多辛散香燥,若用量过大,或使用过久,或配伍不当,易耗气伤血,不利肝体,亦削肝用,甚至化火动风,加剧病情。因此,主张治疗慢性肝病,要注意肝脏的生理特性,尽量体用兼顾,解肝郁而不耗气伤血,使肝气条达,疏泄有权,既助气血运行,又助脾胃运化。临床上王绵之教授尊薛瘦吟“开郁通络论”,用药轻灵,不伤正气,寓“轻可去实”之理,常选用香橼皮、广郁金、炒元胡、远志、陈木瓜、通草、佛手等配伍组方,这些药物在方中主要起疏肝解郁、调畅气机的作用,肝郁得解则不至横逆犯脾伤胃,气机调畅血运如常,不至于瘀积成症。 2 重用活血化瘀www.tcmer.com中医人收集整理 慢性肝病肝纤维化的发生,常因情志不舒,肝气郁结,或因酒食不节,痰湿内生,或因感受湿热、寒湿、疫疠、虫毒等,邪去未尽,留着肝体,致使肝郁脾虚,气滞血瘀,痰瘀凝结,壅塞肝络,形成痞块,临床见胁痛,或胁下痞满而痛,触之有块,面色晦黯,舌质暗或有瘀斑等。至于肝纤维化进一步发展,出现胁痛、肝脾肿大、黄疸、蛛纹赤掌、面色晦黯黝黑、舌质紫黯或见瘀点瘀斑等,无一不与瘀血有关,所以瘀血亦是肝纤维化的基本病机之一,并贯穿于肝纤维化发生发展的整个过程。因此,活血化瘀在治疗抗肝纤维化及肝硬化过程中有着重要意义。《临证指南医案》云:“初病在气,久病必入血,以经脉主气,络脉主血故也。”《医学发明》云:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,善主血故也。”治宜活血化瘀,疏通经络,该法符合《内经》“客者除之”、“结者散之”、“留者攻之”的治疗原则。治疗上,行气活血、化瘀通络是导师治疗该病的基本治法之一。调和气血,使气血运行通畅,不仅可使肝脏失却所养的状态得以缓解,也可使药力顺利到达病所,充分发挥疗效。导师常选用桃仁、红花、当归、川芎、丹参活血化瘀,同时蕴含祛瘀生新之意。当然,活血化瘀的方法很多,对肝纤维化的治疗当针对其病机不同而分别选用,对血瘀兼有气虚,当益气活血。导师在方中配伍人参、黄芪即有此意;血瘀兼有气滞者,应行气活血,常配伍柴胡、枳壳、香附、元胡等;对血瘀兼有湿热,当清热利湿活血,常配伍茵陈、石韦、栀子等;血虚血瘀当养血活血,常配伍当归、丹参、熟地等。此外,血瘀兼有阴虚者,当滋阴活血,如导师以一贯煎加减治愈早期肝硬化便是一例;血瘀兼寒滞,当温经活血,常选用桂枝、干姜、附子、良姜等;血瘀兼血热者当凉血活血;血瘀兼症积,当活血软坚。方法虽多,但要遵循“方从法出,法随证立”的原则。
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