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第 1379 期 作者 / 朱立 赵进喜 贾海忠 刘宁 王必勤 于智敏 曹克刚 马淑然 王宣权 编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚 《伤寒杂病论》常用当归、川芎、桃仁、牡丹皮等活血化瘀药物，不仅用于治疗奔豚气、厥证、久利、唾脓血，虚劳等，在现代临床各科皆为常用之品，如何认识张仲景应用当归、川芎、桃仁、牡丹皮药法，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家对此议题开展了热烈讨论。现总结如下。 1 张仲景有关当归、川芎、桃仁、牡丹皮的论述刘宁副主任医师： 当归，味甘、辛、性温，归心、肝、脾经。《伤寒杂病论》用当归涉及补血活血，调经止痛，润肠通便，跌打损伤、疮疡等功效。如当归四逆汤治疗手足厥寒；当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗其人内有久寒。乌梅丸治疗蛔厥，久利，腹痛，四肢厥冷。当归贝母苦参丸治疗妊娠小便难。奔豚汤，缓解奔豚气。麻黄升麻汤治疗喉咽不利，唾脓血，泄利不止者。体现当归补血、养血、活血之效。赤小豆当归散以排脓血。温经汤、当归芍药散、当归建中汤治疗腹中急痛。胶艾汤、升麻鳖甲汤、温经汤用当归，辛能活血、行血、通络、调经。当归散养血安胎，当归被认为补血第一要药。侯氏黑散用当归活血止痛，治风先治血。升麻鳖甲汤与升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒可治疗阴阳毒。薯蓣丸治疗虚劳百疾。当归生姜羊肉汤可温经、养血、止痛，可治疗寒疝、虚劳。 川芎，味辛、性温。归肝、胆、心包经。《伤寒论》用川芎涉及活血行气，祛风止痛等功效。《金匮要略》涉及川芎的方剂11首，川芎当归同用者有8首，使用指征相似。如当归散、当归芍药散、胶艾汤、温经汤、奔豚汤、薯蓣丸、内补当归建中汤、侯氏黑散。川芎功效主要以活血为主，在酸枣仁汤、当归散、奔豚汤、白术散，常与当归等配伍可起到养血行血化瘀的作用。当归建中汤治疗妇人产后虚羸不足出现的腹痛，方后加减法提及“若无当归，以川芎代之”，明示川芎、当归两味药可以互相替代。白术散主妊娠养胎，加减法论述见心下毒痛可倍川芎。当归建中汤、当归芍药散、胶艾汤、温经汤、侯氏黑散，体现川芎活血行气，祛风止痛。川芎为血中气药，既有活血的功效，同时又能行气。 桃仁，味苦，性甘平。归心、肝、大肠经。《伤寒论》用桃仁涉及活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘等功效。《伤寒论》有3首方剂使用桃仁；《金匮要略》有7首使用。如大黄虫丸，桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸用桃仁以活血化瘀。大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸中，桃仁和丹皮同用，既可活血散瘀，又能清热。桃核承气汤、抵挡丸、抵挡汤、下瘀血汤、大黄牡丹汤、大黄虫丸，桃仁与大黄同用活血逐瘀，破癥瘕。《金匮要略》附方苇茎汤中用桃仁，主咳逆上气，体现止咳平喘的作用。 牡丹皮，味苦，性辛、微寒，归心、肝、肾经。《伤寒论》用牡丹皮涉及到了清热凉血、活血化瘀等。《金匮要略》涉及到桃仁方剂有5首，包括大黄牡丹皮汤、温经汤与肾气丸、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸。大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸，鳖甲煎丸和温经汤，体现丹皮祛瘀有推陈致新的作用。牡丹皮配桃仁，同入血分，破血行滞。牡丹皮配芍药，可凉血、活血。肾气丸用牡丹皮配伍山茱萸是经典补泻并用的精神。温经汤用牡丹皮和当归、川芎配伍意在清血分虚热，祛瘀生新。 赵进喜教授： 当归和川芎是常用的活血药，被称为“佛手散”。实际其本身就有软坚散结功效。《神农本草经》论述当归、川芎及牡丹皮，都提到有治疗癥瘕、积聚的作用，提示除三棱、莪术等破血散结药物外，当归、川芎等普通活血药也可软坚散结。如治疗妇人宿有癥病的桂枝茯苓丸，其组成就是桂枝、牡丹皮、芍药、桃仁、茯苓。说明张仲景时代认为这些药物具有活血化瘀，散结消癥作用。当归、川芎、桃仁、牡丹皮这四味药看似平淡，实际临床用之得宜也常有奇效。 曹克刚主任医师： 当归在《伤寒论》中有以下几种作用：第一，补虚，《本草纲目》引本草文献观点认为“大补不足”，如当归建中汤用了四两当归补虚。第二，可主心血，通血脉。《注解伤寒论》谈到当归四逆汤治疗手足厥冷，是因为“脉者，血之府也。诸血皆属于心，通脉者必先补心益血”。又如乌梅丸治疗厥证，当归配伍桂枝、细辛等；麻黄升麻汤治疗手足厥冷，也用当归配伍桂枝。所以治疗手足厥冷，桂枝是一味重要的药。单纯用当归，作用可能不足。经方许多活血药常配伍桂枝，是取其温通之效。如桃核承气汤、桂枝茯苓丸都有桂枝。第三，当归具有养血、活血、止血的作用。如赤小豆当归散可治疗脓已成。又言治疗先血后便。提示当归不仅养血，还能止血。第四，利小便，当归贝母苦参丸治疗妊娠小便难。一般理解当归能通大便，往往忽略了当归可能还有利小便作用。 2 现代中医应用当归、川芎、桃仁以及牡丹皮的经验赵进喜教授： 吕仁和教授提出糖尿病肾脏病“微型癥瘕”学说，认为糖尿病肾脏病是消渴病日久，热伤气阴，在气虚、阴虚、气阴两虚或阴阳俱虚的基础上，病理产物痰、湿与血瘀互相胶结，在络脉里形成微型癥瘕。现代许多医家也应用“微型癥瘕”理论来治疗肝病、动脉硬化等。吕教授临床治疗肾病，最常使用当归、川芎、牡丹皮、丹参、赤芍、白芍、鬼箭羽、夏枯草、莪术等，常规理解为活血化瘀药，实际上还应该有消癥散结的内涵，需要深刻领会。 马淑然教授： 陈彤云教授临床习惯用逍遥散合桃红四物汤治疗黄褐斑，也称“肝斑”。乃是取逍遥散疏肝解郁、桃红四物汤活血化瘀之效。在皮科临床中治疗湿疹、慢性湿疹，或是皮肤肥厚或有裂口，可用桃红荆防四物汤加消瘰丸，消瘰丸能软坚散结。头痛不离川芎，治疗头痛川芎的用量，一般用10～15 g，最大量30 g。血瘀者用当归、桃仁。气滞血瘀选用川芎，所谓“血中之气药”。丹栀逍遥散，由丹皮和栀子合逍遥散组成，治疗女性月经来潮前，两侧或者是其他地方长痘，称为经前期痤疮加重。此时用丹栀逍遥散效果很好。实际上当归、白芍、川芎，也都能治疗痤疮。女子以肝为先天，以血为要，所以女子的痤疮还可选用知柏四物汤。 赵进喜教授： 临床治疗黄褐斑，临床常选用桂枝茯苓丸为主方加珍珠粉、白芷、僵蚕等，实际上就是调理气血。妇科病，有一种常见病，“盆腔瘀血综合征”，在中国人中特别多见，表现为经常腹痛、腰痛或痛经。有时表现以头痛为主或有健忘、烦躁等精神症状。桂枝茯苓丸、桃核承气汤或温经汤加减，常有良好疗效。 曹克刚主任医师： 当归“使气血各有所归”，顾名思义，可调补气血。当归产地不同，疗效不同。陕西当归头圆，尾紫，味香，力柔能补。四川当归，头大，尾白，力刚而善攻。所以临床上用来补气血，以陕西产的当归为好。 川芎功效有四：一是，少阳的引经药；二是，可用于诸经头痛；三是，可助清阳之气；四是，可祛除头部湿气。川芎与肝关系密切，既能疏肝气又能补肝血。如“妊娠养胎，白术散主之”。白术散中用白术、川芎、蜀椒、牡蛎，补益肝脾。 治疗头痛应用引经药是中医用药特色之一。治太阳头痛用羌活；阳明头痛用白芷、葛根；少阳头痛加柴胡或黄芩；太阴头痛用苍术；厥阴头痛用吴茱萸；少阴头痛用细辛。这些引经药临床确实有效。临证体会治疗风热上犯的头痛，可用川芎配菊花，川芎偏温，菊花偏凉，合用疏风清热，活血止血。治疗血虚、血瘀头痛，可用川芎配白芷。治疗肝阳上亢头痛，可用川芎配茺蔚子。 选奇汤出自于《兰室秘藏》，由川芎、黄芩、防风、羌活和甘草组成，常用于治疗外感头痛。若加上黄连、柴胡和川芎，可治疗一切头痛。在古籍记载中，血虚头痛的特点，应该是从鱼尾穴向后痛，与现代理解血虚头痛的表现如倦怠乏力、眼前发黑不同。 赵进喜教授： 名老中医印会河教授，特别推崇当归贝母苦参丸。印会河教授强调“抓主症”。当归贝母苦参丸合导赤散，用于治疗膀胱炎，临床见尿频、尿急、尿痛，选用此方就能取得良好疗效。至于当归在方中的具体作用，有的说是润肠通大便，有的说是利小便的，说法不一。贝母又如何解释？是用浙贝还是川贝？有说贝母有散结之效，或者说肺与膀胱相关，肺通调水道下输膀胱者。但是实际应用时，可以直接理解成一个独立的处方单位，或理解为姜良铎教授讲的角药，或是我们常说的药串。实际上，当归贝母苦参丸证，应该是妊娠期间的合并泌尿系感染。因此，印会河教授用此方治疗泌尿系感染，言之成理。 王必勤教授： 有人说妊娠期间不能用当归，值得思考。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》曾用当归芍药散治疗妇人怀娠腹中疠痛，胶艾汤治疗胞阻妊娠腹痛，可见当归不是妊娠禁忌药。郭志强教授临床保胎常用当归身，而不使用当归头及当归尾。郭志强教授治疗不孕症序贯疗法四方：育胞汤、促排卵汤，养血调经汤和两固汤都含有当归。如养血调经汤为桃红四物汤基础加减。 经前期头痛临床多见，称“月经前后诸症”。治疗药物常选用川芎、天麻、当归、菊花、菟丝子和白芷等。方剂选用芷芎散加葛根。葛根成分含有鸡豆黄素，有缓解头痛的作用。郭志强教授治疗高血压病，常用川芎配伍菊花、白玫瑰，效果良好。川芎和当归为对药，用于治疗月经不调、崩漏，并有促排卵作用。有学者认为大出血时应用收敛止血之法，但郭志强教授强调化瘀止血，选用当归、川芎加益气止血药物。关于牡丹皮，妇科常用大黄牡丹汤治疗盆腔脓肿，常用桂枝茯苓丸治疗疝气、盆腔炎、癥瘕、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病，颇有疗效。 于智敏研究员： “药有单行之功，方有合群之妙”。《伤寒论》就是合群的组方，不能分开用，加减变化应该如方后的加减法。但考虑药既然有单行之妙用，不妨从单行角度阐释。费伯雄提到：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”实际张仲景用药精少，百余药味，配伍处方，体现王道之法。中医治病有王道药，有霸道药。霸道药如乌头、附子、天雄之类。而真正的王道药，属于当归、生姜、大枣之类。 古人对当归应用有三个指征：第一，当归可作为心经的引经药、佐使药。心与血脉相关，可以引药入心经。第二，当归为血病圣药。当归最核心功效是和血。既包含虚则补之，也包含实则泻之。治疗癥瘕积聚与血虚经闭，可从和血来理解当归的作用。第三，当归用于治疗晨轻夜重的疾病。《内经》对疾病的认识有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的描述。针对晨清夜重的情况就可以使用当归。研究发现，当归治疗小儿夜啼效果良好。中医治疗小儿夜啼，首辨虚实。虚证可见因疳积导致的小儿夜啼，古人经验用一钱(3 g)，当归研末沏到热水里代茶饮用。频喝频饮，其效如神。实热证的夜啼，小孩便秘、苔黄，体型较胖，古人经验用灯芯草。临床辨为虚实夹杂，灯芯草及当归两者合用，效果较好。 关于川芎，周超凡教授曾治一偏头痛患者，以芎芷细辛汤加减，方中七味药，还加了一味当归。川芎，气轻力雄，配合和血的当归可互补为用。曾发表治疗偏头痛的三步用药法。第一步，分男女。不管男女都以四物汤为主加减。第二步，辨部位。中医对治疗头痛有精准的用药规则。第三步，辨证论治。根据体质和症状辨证选方。此外，川芎治疗鼻塞流涕效果颇佳。如何解释？《内经》云：“胆移热于脑,则辛頞鼻渊。”所以选择血中之气药的川芎。 牡丹皮的功效，应把握两点：第一，通腠理。中医提倡“五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”。中医调整健康状态有多种途径，可以选择开腠理、治津液、通气机。临床常用牡丹皮治疗皮肤病，如湿疹、牛皮癣和白癜风就是取其通腠理的作用。第二，可泻相火。牡丹皮泻相火效果优于知母、黄柏。如滋肾通关丸或知柏地黄丸加大牡丹皮用量，使牡丹皮成为君药，即可清相火。但需注意的是，牡丹皮在熬药时，一定要用砂锅，不用铁锅，有经验教训。 赵进喜教授： 后世医家提出牡丹皮治疗无汗之骨蒸，地骨皮治疗有汗之骨蒸，实际就是强调牡丹皮透邪的作用。河北张贵印老师，临床治疗高热常用柴银丹石汤，即柴胡、黄芩、石膏、知母、银花、连翘、薄荷、牡丹皮、丝瓜络和忍冬藤等。意取牡丹皮退热，有透邪之效。而且牡丹皮还可以治疗咽部充血。治疗白喉的名方养阴清肺汤就有牡丹皮。 朱立副主任医师： 首都国医名师臧福科教授，治疗关节痛常用当归桐皮汤，当归一般用量为30 g。以中药配合推拿，效果良好。临床应用当归贝母苦参丸治疗泌尿系感染、慢性前列腺炎、前列腺肥大等病，辨证湿热重者，加滑石、甘草，能改善小便频、夜尿多的症状。至于桃仁，有文献提到桃仁具有去死血的功效，所以适合于治疗陈年痼疾的瘀血。如术后肠粘连，就可用桃仁配合当归、川芎等药物。 贾海忠教授： 当归，第一大功效是祛热邪。《本经》提到“诸恶疮疡，金疮，咳逆上气”，其症状类似现代感染性疾病。提示当归可以养血祛邪。张仲景用升麻鳖甲汤治咽痛。用奔豚汤治疗往来寒热的奔豚气。用当归四逆汤治脉微欲绝的厥证。后世医家用四妙勇安汤治疗坏疽。因此不能单纯理解当归温通的作用。从临床总结，当归可以治疗热邪。治疗痛风，一般常用土茯苓，其实首选当归，效果更佳。治疗湿热痹证或其他瘀热病证，当归也有良好疗效。《伤寒论》含有川芎的方剂，都涉及疼痛相关的疾病。川芎能化瘀，尤其强调理气化瘀。《医林改错》记载血府逐瘀汤、通窍活血汤及膈下逐瘀汤都有川芎。但是解毒活血汤和会厌逐瘀汤没有川芎，用了当归。当归可以调整全身症状。张仲景用苇茎汤治疗热邪导致的肺痈。用大黄牡丹汤及桃核承气汤治疗与感染有关的疾病。提示桃仁具有祛邪的作用。此外桃仁能安神，如桃核承气汤治疗如狂发狂。王清任讲癫狂梦醒汤，“癫狂梦醒桃仁功”，歌诀讲得非常清楚。牡丹皮与桃仁有类似作用，有镇静安神、息风止痉止痛。至于牡丹皮开腠理作用，非常认可。因为牡丹皮有很好抗过敏的作用。可治疗荨麻疹，也可凉血消斑。关于妊娠病中使用当归，后世医家王清任在少腹逐瘀汤中也用当归，但不用桃红。提示在妊娠选用活血化瘀药，尤其使用桃仁、红花还是应该谨慎。 3 结语当归、川芎、桃仁、牡丹皮为临床常用药物。《伤寒杂病论》应用较多，适应证较广。不能单纯理解为活血化瘀之药。深入研究仲景药法发现，这类药物还具有软坚散结的功效，所以可用于治疗癥瘕积聚。溯本求源，全面传承传统医学的精髓，充分学习古今医家经验，密切结合临床实际，有利于加深对仲景药法的理解，提出创新性的见解，促进中医学术进步。以经典为基础，学习仲景药法，对合理应用经方，提高临床疗效，具有重要意义。 赵进喜教授简介 医学博士，主任医师，博士研究生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国医大师吕仁和教授学术继承人。北京市高校教学名师。 贾海忠教授简介 原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。 刘宁副主任医师简介 中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。 朱立副主任医师简介 医学博士，副主任医师，副教授。现任职于北京中医药大学东直门医院中医内科教研室。先后师从河北名医赵玉庸、全国名中医王庆国教授等。 王必勤教授简介 硕士生导师，主任医师。师承首都国医名师郭志强教授。从事中西结合妇科临床、教研工作28年，擅长中西医结合治疗月经不调、不孕症、多囊卵巢综合征、更年期综合症、盆腔炎、宫颈炎、阴道炎、性传播疾病、外阴白色病变、妇科肿瘤，开展各种妇科手术治疗，计划生育手术。 于智敏研究员简介 中国中医科学院中医基础理论研究所病因病机研究室主任，研究员，医学博士，博士生导师。中国保健协会(国家一级协会)专家委员会委员、中国抗衰老促进会(国家一级学会)专家委员会委员、国家名词委员会(一级学会)委员。主编学术著作 10 部，发表学术论文 100 余篇。达标专著:《智说中医》《中医药之毒》《永炎医说》。 曹克刚主任医师简介 主任医师，医学博士，1999年毕业于山东中医药大学中医系，2005年在北京中医药大学获博士学位。师从范吉平教授和高颖教授，主要从事中医药防治头痛、中风病的研究，擅长:头痛、失眠、中风病、头晕、癫痫以及神经系统疑难病，目前承担国家自然科学基金课题，参加“十一五”支撑计划等课题，研制头痛日记和偏头痛PRO 量表，获著作权登记。 马淑然教授简介 医学博士，中医基础理论专业博士生导师，中医基础系副主任，国家中医药管理局中医基础理论重点学科“五脏应时”研究方向学术带头人。 |
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