子宫内膜增生与子宫内膜癌

子宫内膜癌是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%，近30年来其发病率有逐年上升的趋势。子宫内膜增生包括单纯增生、复合增生及非典型增生，其与内膜腺癌的发生关系密切。

一、子宫内膜增生的分类及病因

1994年WHO把子宫内膜增生分为4种诊断类型：单纯增生、复合增生、单纯非典型增生、复合非典型增生。子宫内膜增生多于雌激素水平升高及持续刺激有关，其高危因素包括：无排卵、内分泌功能性肿瘤、肥胖、无孕激素对抗的雌激素替代疗法、长期服用三苯氧胺等。Horn等^[1]报道560例子宫内膜复合或非典型增生患者，其中肥胖占86%（BMI>30kg/m²）,23%使用了雌激素替代疗法。雌激素长期持续刺激子宫内膜，使子宫内膜长期处于增生状态。

二、子宫内膜癌的病因

子宫内膜癌的确切病因尚不清楚，可能有两种发病机制，一种与雌激素增多有关，主要为子宫内膜样腺癌，常伴有子宫内膜增生症，肿瘤分化较好，此类约占内膜癌的80%~90%。另一种与雌激素水平无关，以浆液性癌为代表，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤分化差，恶性度高。

三、子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系

子宫内膜增生与子宫内膜癌的发生有关。绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或者保持一种持续性良性状态，仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。Kurman等^[2]回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本，并随访了平均13.4年，发现子宫内膜单纯增生发展为子宫内膜癌为1%，复合增生为3%，单纯非典型增生为8%，复合非典型增生为29%。有非典型增生者，如手术切下子宫，有25%同时伴有分化好的内膜癌。因此，非典型增生与内膜癌的发生关系密切，被认为是内膜癌的癌前病变。

四、非典型增生的癌病率及高危因素

子宫内膜非典型增生发展为内膜癌的机率不宜确定，因为许多患者一经诊断即行子宫切除术，无法观察其自然发展规律。子宫内膜非典型增生如果发展为内膜癌常常是一个漫长的过程，Kurman等^[2]报道48例非典型增生者中，有23%于1~11年（平均4.1年）后发展为内膜癌。

内膜非典型增生发展为内膜癌的高危因素可能与以下几个方面有关：

１．年龄：绝经前、后的子宫内膜非典型增生患者的癌变率有较大的差异，分别为3%、25%。

２．子宫内膜非典型增生的病理分级：轻、中、重度非典型增生的癌变率分别为15%、24%、45%。

３．子宫内膜对激素治疗的反应：对长期较大量持续孕激素治疗反应不好者，或虽有短暂反应，但停药即很快复发，要考虑癌变倾向，或甚至已发展为癌。

４．子宫内膜的分子生物学改变：微卫星的不稳定性出现于28%的子宫内膜非典型增生病变和子宫内膜样癌中^[3]。约40%~90%的子宫内膜非典型增生和子宫内膜样癌有肿瘤抑制因子PTEN突变^[4,5]。在复杂非典型增生患者中，共存内膜癌者有增生细胞核抗原（PCNA）的高表达^[6]。K-ras、Bas癌基因的突变也被证实在子宫内膜样癌的发展过程中发挥了一定的作用^[3，7]。

五、子宫内膜非典型增生与子宫内膜癌的诊断与鉴别诊断

1．发病年龄：子宫内膜癌多见于老年妇女，绝经后妇女占70%~75%，围绝经妇女约占15%~20%，40岁以下仅占5%~10%。而子宫内膜非典型增生多发生于比较年轻的妇女。北京协和医院统计51例子宫内膜非典型增生患者，平均年龄34岁，小于40岁者占80.4%。而同期收治的子宫内膜癌患者108例，平均年龄53.3岁，相差近20岁^[8]。

2．子宫内膜病理组织学检查：是确诊内膜良恶性病变的依据。常用的方法有诊断性刮宫、子宫内膜活检。Hunter^[9]报道，刮宫或活检内膜诊断非典型增生后而行子宫切除术者中，有35%（19/54）的患者有子宫内膜腺癌。所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断，方能降低内膜癌的漏诊率。Xie等 ^[6]报道了150例子宫刮宫病理为子宫内膜增生的患者,其中单纯增生53例、复合增生11例、单纯非典型增生26例、复合非典型增生60例。全部行子宫切除后病理报告单纯增生65例、复合增生7例、单纯非典型增生15例、复合非典型增生29例、子宫内膜癌34例。内膜癌漏诊率22.67%，认为刮宫组织学诊断的准确性在不同类型增生中为76.7%~92.0%；内膜非典型增生比单纯和复杂增生更可能与内膜癌共存；复杂非典型增生比单纯非典型增生更可能与内膜癌共存；在复杂非典型增生与内膜癌共存患者中，绝经后妇女显著的多于绝经前妇女。宫腔镜检查行病变内膜的定点活检有望提高诊断的准确性。

病理学家认为子宫内膜非典型增生与高分化腺癌有时很难鉴别，主要是根据子宫内膜间质有无浸润来确定。Kurman^[10]曾提出4条判断间质是否有浸润的标准：（1）腺体旁间质内有结缔组织反应；（2）腺体融合成片形成筛状；（3）有复合性乳头状生长；（4）间质被成堆鳞状上皮取代。

3．药物治疗的反应：有助于鉴别子宫内膜非典型增生与子宫内膜腺癌。前者对药物治疗的反应较敏感，在用药后短时间内内膜即有明显逆转，而且用药剂量也可偏小。停药后，虽然可能复发，但多数经过相当一段时间缓解后才会复发。而子宫内膜腺癌患者一般对药物治疗反应慢，并需要更大剂量才能使内膜有转化反应，一但停药则很快复发。

六、子宫内膜非典型增生与子宫内膜癌的治疗

子宫内膜非典型增生可采取药物或手术治疗，治疗方案的选择应根据患者年龄、对生育的要求、身体健康状况等来确定。有生育要求者；年龄小于40岁者；不能耐受手术的老年患者，均可采用药物治疗，但需严密随访。对于绝经前后的妇女，癌变潜在趋势高，可采用子宫切除。

子宫内膜癌一般首选手术治疗，但对于年轻希望保留生育功能，且分化好的早期内膜癌患者，也可考虑采用孕激素治疗的保守治疗方法。Thornton等^[11]报道了一例23岁I期子宫内膜癌患者，只用孕激素治疗即达到治愈。