|
类风湿关节炎诊断进展
北京协和医院风湿免疫科 唐福林
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。其确切的病因至今尚不清楚。好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。RA基本的病理改变为滑膜炎。由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。
目前RA的诊断主要依靠临床表现。而其临床表现又有个体差异。从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白（CRP）增高，但不具有诊断特异性。因为在感染性疾病这些炎症也可升高。关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。众所周知，类风湿因子（RF）与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。持续的高滴度RF，常提示RA疾病活动，且骨破坏的发生率高。但如上所述绝不能凭RF阳性与否来作为诊断RA的唯一依据。
X线等影像学检查对RA的诊断具有诊断价值。X线检查共分为Ⅳ期。I期：正常或关节端骨质疏松；II期：除有骨质疏松外，可有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀；III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节脱位；IV期：除有II、III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。至今世界上公认诊断RA的标准是采用1987年美国风湿病学会（ARA）的分类标准。1、晨僵：关节及其关节周围晨缰持续至少一小时；2、3个或3个以上关节肿痛；3、腕、掌指和近端指间关节中，至少有一组关节肿痛；4、对称性关节炎；5、类风湿结节；6、RF阳性；7、双手X相有典型的RA表现：即有关节侵蚀、关节局部或其周围有明显脱钙。在1-4条中至少存在6周；凡7条标准中符合4条可诊断为RA。
但是应该指出：7条标准主要为临床标准，其中X相仅在关节被破坏之后才有典型表现。对于早期的骨质疏松在中老年的骨关节炎中也可发生。如前所述，RF缺乏诊断特异性且不少非RA患者亦可阳性。在疾病早期RA常阴性。不少RA患者在疾病发作半年后才出现RF。
RA早期临床表现复杂多变，大多不典型，容易造成误诊，漏诊。减少RA致残的关键在于早期诊断，只有早期诊断才能早期治疗。因此，寻找对RA早期诊断的实验室手段成为当今研究RA的热点。
1964年荷兰学者Nienlucis和Mandema首先用间接免疫荧光法检测到抗核周因子（ARF），并很快被许多学者证实这种抗体对RA有极高的诊断特异性。1979年Young等同样用间接免疫荧光法在大白鼠食道角质层见至板层状荧光，发出现RA有诊断价值，将其命名为抗角蛋白抗体（AKA）。1991年，Menard，Despres等从人胎盘及脾中提取出Sa抗原，应用免疫印迹法检测Sa抗体对RA的诊断有高度特异性。1989年Hassfeld采用Hela细胞核提取液以免疫印迹法检测，发现抗KA33抗体对RA的诊断有较高的敏感性和特异性。
与RF不同，APF、AKA、抗Sa抗体和抗RA33都对RA的诊断具有较高的特异性，因此有广泛的应用前景。如将上述四种抗体结合作为RA早期诊断的抗体谱系，彼此互补印证，则可弥补RF对RA诊断特异性差的缺陷，从而提高RA的早期诊断率，缩短诊断时间，达到早期治疗的目的。另外，某些抗体与疾病的活动性或严重性显著相关，通过对这些抗体检测，可对疾病转归和预后做出判断，从而使患者能在疾病的早期得到正确和合理的治疗，减少了致残率。
APF以人颊粘膜细胞为抗原底物、AKA以Wistar大白鼠食道中段切片为抗原底物，皆用间接免疫荧光法测定。Sa抗原从人新鲜胎盘中提取，用免疫印迹法测抗Sa抗体。抗RA33抗体以腹水Ehrlich瘤细胞提取，用免疫印迹法检测。我们对门诊及住院患者600余例进行APF、AKA、抗Sa抗体和抗RA33抗体的检测后发现：APF、AKA、抗Sa和抗RA33对RA诊断的敏感性分别为48.7%、44.1%、36.7%和34.7%；其特异性分别为91.6%、89.0%、91.6%和89.8%。我们还对116例不能满足1987年ARA分类标准的多关节炎患者进行了这四种抗体的检测，并进行了为期4－18个月的随访，发现APF、AKA、抗Sa抗体和抗RA33抗体，分别对不典型、早期RA的诊断敏感性为55.6%、47.1%、52.8%和32.3%。其诊断特异性为100%、90.9%、82.6%和83.3%。因此，我们的结论是APF、AKA、抗Sa抗体是对早期RA最具诊断价值的指标。
尽管人们在寻找更为特异的实验手段来提高RA的诊断率，但作为临床医师，必须正确看待每一种检验的结果，除了要考虑某种检查手段的正确性以外，（实验操作的误差或试剂的保存问题）还要分析其疾病的复杂性。RA作为自身免疫性疾病可与其他结缔组织病交叉重叠。RA常常合并干燥综合征，这样必然造成该患者化验结果的多样性。另外，对于老年RA患者，应与骨关节炎区别，因为老年人可有RF阳性。骨关节炎为退行性改变，X线检查除有关节唇样增生或骨刺形成外，在严重患者亦可出现骨破坏，有时难以与RA区别。RA很少并有强直性脊柱炎。中老年的痛风性关节炎有时被误诊为RA，这除了掌握痛风性关节炎的临床特点外，还应及早作关节液检查。关节液或滑膜检查发现尿酸盐结晶则可确认为痛风关节炎。应该懂得，高尿酸血症并不是痛风关节炎的同义词。即不能把血尿酸增高就诊为"痛风"。回纹性风湿症可以表现为突发性关节红肿，症状在数小时或数天内消退，发作间期正常，无X线改变和实验室检查异常，易被误诊为痛风性关节炎，应注意鉴别半数患者在该病反复发作多年后可发展RA，因此，密切随访甚为重要。RA的早期应与其他结缔组织病相鉴别，如系统性红斑狼疮早期可有双手指关节肿胀。对年轻女性"RA"患者除检查RF及RA相关的自身抗体外，还应检查抗核抗体，抗双链DNA抗体及抗ENA抗体等。
总之，临床医师必须把握每一个临床表现和症状，必须将实验结果结合临床进行综合考虑，千万不能只见"树木"，不见"森林"。正确的判断来源正确的思维，只有在复杂临床实践中，善于思索，不断总结，这样才能提高我们的诊断水平。
|
