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谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：一、有关情感性精神障碍的问题
全网发布：2011-06-23 21:22 发表者：颜文伟 (访问人次：13235)
我想在这里谈谈我对精神病学当前一些问题的看法。
今天先谈谈第一个，有关情感性精神障碍的问题：
一、有那么多‘双相’情感障碍吗？ 最近，有位资深的精神科老院长告诉我，有一位年轻的教授在全国会议上说：“情感性精神障碍在住院病人诊断中的比例应该至少占到40%，否则这家精神病院的业务就不够水平”。他实在不敢苟同，问我有什么看法。他就此提到了夏老在世时的一件事情，所以，我就从这件事情说起。上海市精神卫生中心精神科颜文伟 记得那还是夏老在世的时候，当时他是浙江省的精神卫生顾问。有一家精神病院的院长来找他，说是他们医院的某主任听了我院某医生留学英国回来做的访英报告说“英国精神病院的住院病人、80%的诊断是情感性精神障碍”。于是，他发誓要赶超英国；在他负责的病区里，情感性精神障碍的诊断已经达到90%。其他病区也在跟进。全院的情感性精神障碍诊断已经达到70%。院长心里没有底，到上海来请夏老把关。夏老很谦虚，说谈不上把关，找几位教授一起去看看，学习学习。于是，他带了徐韬园和我三人前去，花了三天。第一天让每个病房各拿出5个病例，在上、下午，一个个地详细检查讨论。第二天拿出一些历年来有争议的病例，由争议双方先阐述各自的看法，然后大家进行讨论，最后由夏老总结。第三天召开全院住院医生座谈会。病例讨论的方法是：先由病房医生报告病史，第一例由徐韜园教授提问检查，然后由我先发言，再是徐教授发言，最后由夏老总结；第二例由我提问检查，然后由徐教授先发言，再是我发言，最后由夏老总结。结果，所有病例讨论，我们三人的结论几乎完完全全一致。在第三天的座谈会上，住院医生们说：“我们那位主任，从前是：随便哪个病例都诊断为精神分裂症。听了某医生的报告后，就全都诊断为情感性精神障碍。现在是这样情况：凡是兴奋的、或发脾气、冲动的，都说是躁狂症（双相）；凡是不开心的、消极的，都是抑郁症；中间状态的，就诊断精神分裂症。我们大家认为：诊断什么，是主任的事，我们不管。反正随便他做什么诊断，我们都‘扫机关枪’：氯氮平（注：当时还没有利培酮或奥氮平）或氯丙嗪、碳酸锂、阿米替林，全都用上；睡觉不好，加氯硝西泮；当然还有苯海索。反正都会好一点，出院以后怎么用药，我们就不管了。” 最后，夏老做了结论：“你们医院扩大了情感性精神障碍的诊断。某医生在他的访英报告里所说的是英国的情况，他们那里的精神分裂症病人都住在专门收住精神分裂症的医院里了，所以住在那些开放式病房里的病人，当然绝大多数是情感性精神障碍了。按我们国内目前情况，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家应该加强基本功学习，应该重视诊断：什么诊断用什么药，没有万能的处方。那种‘扫机关枪’的用药方法，是对病人不负责的行为，不可继续。”后来，那位主任就此退休了，这股歪风邪气被纠正了。夏老的话，我始终没有忘掉，成了我的座右铭：“什么诊断用什么药，没有万能的处方”！ 令人惊讶的是，历史竟然又会重复！如今，有不少医生一听到‘不开心’，就诊断抑郁症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的抑郁症；一听到‘兴奋、冲动’，就诊断躁狂症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的躁狂抑郁症。他们用的是‘万能药’：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑。还说是FDA批准的。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就加用碳酸锂或‘德巴金’，说是情感调整剂，可以调整情感。活像夏老当年去的那家医院住院医生说的‘扫机关枪’！
二、那么，到底怎么样的病人才是躁狂抑郁症（双相）？ 1）实际上，随便哪一本精神病学教科书都有典型的描述。首先，要说明的是，当初不知是哪一位前辈翻译‘mania’时，错用了‘躁狂’两字，以致今日使人误解成了‘发疯’‘吵闹’‘冲动打人’。其实，‘躁狂’期的症状表现主要是情绪高涨，应该是‘高兴愉快’，甚至可能达到‘欣喜若狂’的程度。这种高兴愉快的情绪，应该是能够感染他人的，使检查者也会感到欢乐；不像精神分裂症的兴奋，让别人觉得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情绪高涨的同时，思维奔逸，言语增多。他们往往感到‘思想在和舌头赛跑’，‘来不及讲（pressure of speech）’。由于被动注意亢进，会出现‘随境转移’的现象，也就是‘看到什么，话题就转到什么’。有时会有‘音连’、‘意连’的现象，也就是：或者由于语词谐音而联想到其他事物，或者由于语词之间的意义有关系，就跳跃到另一话题。但是，这些与精神分裂症的联想散漫、思维破裂的本质和表现都不一样。患者的思维和言语内容，与高涨的情绪完全相符。他们的动作可以较多，但都有目的性，不是没有目的意义的乱动、或刻板反复动作。因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。患者这些症状表现的程度，可以从轻度的‘轻躁狂’到极度的‘躁狂’。但是，不论哪个程度，患者都很‘识相’，不会盲目冲动，不会乱打乱闹；他们不会让自己吃亏。他们往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。他们往往会夸大，往往会吹牛，虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。他们常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能达到坚信不疑的‘妄想’程度，那就可以称为夸大妄想。很少、很少、极为个别的，可能认为自己是伟大人物，所以觉得有人会加害于己，或可称之为被害妄想。说实话，我从来没有见过有这种妄想的躁狂抑郁症病人。我问过我的老师夏老，他说，“理论上可以，但我没有见过”。至于幻觉，也极少见于躁狂抑郁症患者；只有极为兴奋、极为夸大的病例，可能出现“你真伟大”这类很简短的与高涨情绪有关的幻听，但绝不会出现长篇大论的与高涨情感无关的幻听。说实话，夏老和我，都没有见过有幻听的躁狂抑郁症病人，只是书上这么说过。 2）以上这些只是一次躁狂发作的症状表现。更重要的是：躁狂抑郁症是一种周期发作性疾病。一般说，单次发作者很少见。较多的是反复多次发作；但在发作之间，疾病必然充分缓解。在以前没有抗精神病药的时代，这是很简单的，不必另加说明；患者往往在一次发作后，能够完全正常地生活几周、几月、甚至几年，才会再次发作。如今，必须加上“不应用抗精神病药维持”，否则，就难以与精神分裂症作区分。 3）除了在疾病发作的极期，躁狂抑郁症患者都有相当程度的自知力。特别是在发作之间的缓解期，自知力很完全、很充分。躁狂发作时，患者往往自己知道‘有些过分了’、‘过于兴奋了’，只是无法自制。在极度躁狂的时候，可能没有自知，但是只要兴奋程度减轻些，就会恢复一点自知，甚至会要求医生帮助。这是与精神分裂症很不相同的地方。 所以，如果是第二次、或第三次发作，符合下列三点的，那才是真正的躁狂抑郁症：（1）每次发作以情绪高涨为主要表现，没有明显的幻觉、妄想，（2）上次发作后，没有服用抗精神病药，却能维持完全正常的生活几月或几年，（3）缓解期，患者对疾病的发作具有充分自知。如果是第一次发作，因为心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠等）的作用要在用药2周以后才会慢慢呈现，医生往往只能先用抗精神病药控制病情。那么，就应该在病情缓解后，逐渐撤除抗精神病药；如果此时病情不见恶化，那才是真正的躁狂抑郁症。 与之相反，精神分裂症是一种持续性的疾病。在整个病程中，病情可能自行波动，但如果不给予有效的治疗，就没有缓解的可能。在应用抗精神病药治疗后，即使能够缓解，也不一定很彻底。即使缓解得很理想，除非长期服用抗精神病药维持，否则必然复发。这一点与躁狂抑郁症明显不同。
三、 什么是情感调整剂？情感调整剂（心境稳定剂）能不能调整各种情感？ 当年我在主编全国第一本《临床精神药理学》时，把碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等药归在‘抗躁狂药’一类。后来，国际上认为这些药物不但能够治疗躁狂抑郁症的躁狂状态，对于躁狂抑郁症的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名为‘情感调整剂’。记得，有一次在上海精神医学的编委会上，徐韬园教授提出改名的建议，于是我们《上海精神医学》首先采用了这个名称。这就传到了全国。谁知道，好心做了坏事。从此以后，不少医生就‘望文生义’地把这些药物用来调整各种情感：遇到吵闹的，就用丙戊酸钠，就用碳酸锂；遇到发脾气的，也用；遇到冲动打人的，也用；简直成了万能药。有的时候，实际上正好是‘时间到了’、抗精神病药的作用展示显现了，但是他们却‘贪天之功以为己功’地把功劳归在情感调整剂身上，误认为它们‘真的能够有效地调整情感’，于是屡屡应用不已。他们用的都只是每天丙戊酸钠1片或碳酸锂0.25克；这个剂量是根本不会产生疗效的。其实，他们把‘偶然巧合’误当成‘真理’了。希望这些医生知道这个名称的‘来历’，把问题搞搞清楚，千万不要再‘望文生义’地滥用药物了！ 发表于：2010-09-15 08:19
评论 谢谢颜教授！
这里连续4篇论文拜读了，也复制了。谢谢颜教授！ 回首往事，过去在我儿子身上有好些现象曾令我困惑不解，甚至迷惑了那时我儿的经治医生。在此也请各位朋友、也包括我还要把这些文章多看几遍，特别是新患病的家属朋友一定不要偷懒，静下心来看一看，因为在你们患病的亲人身上必定会或多或少的遇到这几篇文章中提到的问题。 在精神科这个领域，我更相信有悟性、有钻研能力、更有长期临床经验的老医生。颜教授比当今50岁的医生多了30年的临床经验，30年！这可真不是开玩笑的啊。 雨后复斜阳(来自上海市杨浦区电信ADSL的网友) 2010-09-15 23:34 颜教授为了病人您辛苦了。谢谢！！！
颜教授您辛苦了。花了这么大的精力和时间从新真理的文章我都打印下来认真学习。 东北老绵羊(来自辽宁省铁通的网友) 2010-09-15 20:17 请大家多多体谅这位无私的好医生！
请您在咨询颜教授前，仔细阅读颜文伟医生网站的文章，及“有你终生美丽论坛”中的“颜文伟医生专栏”中的文章。对照自己的病症及副反应，可以与医生交流治疗方案，也可自己采取一些措施对付药物副反应。如果阅读后实在无法解决问题，再咨询颜教授。颜教授回复咨询后，请不要再写客套话，无端给颜教授增加回复工作量。请大家将心比心，多为这位无私的老人着想，毕竟年事已高，不可劳累，请大家多多体谅！！！谢谢！！！ 弱水三千abc(来自陕西省西安市电信ADSL的网友) 2010-09-15 08:49 颜文伟医生病人论坛
大家好！颜文伟医生病人论坛----有你终生美丽论坛 （百度搜索），注册会员加入。论坛中汇集了颜教授在协医网上的所有文章及文章后的病友讨论，供大家参考阅读。大家可以在里边的有关专栏提问交流，互相帮助解决一些问题。 论坛交流4群：116709970。有问题的病家可以在群里交流，其中有很多有经验的朋友互相帮助你解决问题。 鉴于病友较多，请“有你终生美丽群”的朋友不要重复加群，即在1群的不要再去2、3、4群，以便外边的朋友有位置进来交流，已经重复的朋友请自觉退出一个群，谢谢您的支持合作！ 弱水三千abc(来自陕西省西安市电信ADSL的网友) 2010-09-15 08:49 |
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