作者简介：颜文伟，上海精神卫生中心精神科主任医师，教授，享受国务院特殊津贴。
1、有关“有精神病性症状的双相障碍（或抑郁症）”的问题：
当前有些精神科医生的观点：
他们往往简单地认为，双相障碍（或抑郁症）也可以有幻听和妄想，称之为“有精神病性症状的双相障碍（或抑郁症）”。于是，不少原来应该诊断为精神分裂症的病人，被诊断成“有精神病性症状的双相障碍（或抑郁症）”。有些原来早已诊断为精神分裂症的病人，被更改为这种诊断。
我的观点：
我认为精神病学的传统观念是正确的：只有极少数双相障碍（或抑郁症）可能有幻听和妄想。他们的幻听往往只是很简短的一句两句、而且与当时的情感状态相吻合。例如，他们在极度抑郁、消极的时候，可能出现“你去死”的幻听。当时所出现的，不会是长篇大论的幻听，更不可能是被议论的幻听、或与患者无关痛痒的言语性幻听。如果有这类幻听的话，诊断精神分裂症，应该说是没有问题的。
一般说，双相障碍（或抑郁症）患者不会有妄想，特别是关系妄想、被害妄想、或非血统妄想。他们在极度兴奋时，有可能会暂时出现夸大妄想，自认为很有才能、或自称是领袖等等，但是听起来比较合情理、并不十分荒谬。抑郁患者，仅在极度抑郁、消极时，可能产生自罪妄想，认为是“自己害了别人”，但是，绝对不会出现“被别人陷害”的妄想。
特别重要的是：在应用抗抑郁药或抗躁狂药（碳酸锂或丙戊酸钠）治疗之后，这些幻听或妄想，都会自行消失，一般不需要抗精神病药治疗。如果是必须用抗精神病药才能解决的幻听或妄想，就应该考虑精神分裂症的可能。特别是一旦停用抗精神病药，幻听或妄想就立刻重现的话，便不可能是“有精神病性症状的双相障碍（或抑郁症）”，而是精神分裂症了。
我特别反对把病史“腰斩”，把以前那些典型的精神分裂症症状和病史，一下子全都丢弃，只看到应用抗精神病药治疗后出现的“抑郁”，就更改诊断为双相障碍或抑郁症。
2、有关“抗精神病药能够作为‘增效剂’治疗抑郁症和强迫症”的问题：
当前有些精神科医生的观点：
他们相信一些药厂的宣传，认为“新一代抗精神病药能够作为‘增效剂’治疗抑郁症和强迫症”，特别是阿立哌唑和喹硫平，甚至认为奥氮平可以治疗难治性抑郁症。
我的观点：
就像某精神科杂志主编在最近一期（2013年第3期）的“导读”中提到的：“在美国，近年来，‘分裂情感性精神障碍（SAP）’的诊断日益增多”，也就是说，上面所提到的诊断问题，近年在美国又呈现了波澜。他们对于“究竟应该诊断精神分裂症，还是情感性精神障碍？”这个老问题，又搞不清楚了，只得用这个中间名称SAP。就像我以前在文章里曾经提到的：1980年代，夏老（夏镇夷，编者注）在世时，曾经带徐教授和我两人一起去某省精神病院处理“情感性精神障碍的诊断扩大化”问题。如今在美国也出现了这样的“诊断扩大化”热潮。
由于美国在这方面诊断上的混乱，治疗也必然趋于混乱。不少精神分裂症病人被美国的精神科医生诊断成了“抑郁症”，抗抑郁药显不出疗效，必须加上抗精神病药，才能解决问题。于是，这些病例就被总结为“新一代抗精神病药能够作为‘增效剂’”的依据。（不少在美华裔精神分裂症患者被诊断为双相或抑郁症，治疗无效，通过本网站越洋电话咨询、纠正了诊断，很快取得了疗效。）
但是，他们忘了“在应用抗精神病药治疗精神分裂症的时候，往往会产生抑郁症状（称为‘药源性抑郁’），必须应用抗抑郁药才能够好转”的事实。这些‘能够诱发或导致抑郁’的药物，竟然反过来又能够有效地治疗抑郁？！岂不矛盾？它们会明显地阻断5HT（正好与治疗抑郁症时需要增加5HT的药理作用绝然相反），居然能够治疗抑郁症？！
如果说奥氮平可以治疗难治性抑郁症，更是无稽之谈。我遇到过从云南某地区来的一位病人，是地委干部，情绪抑郁，悲伤流泪，经北京三位权威专家诊断为抑郁症，历用各种足量的抗抑郁药治疗，未见效果。来上海我门诊求治时，痛哭流涕，说“我没有问题啊”；这下子，我就警惕地认识到诊断可能有问题。于是问个究竟。原来他认为组织上正在审查自己，认为自己被冤枉了。正像他老婆说的“如果你有问题，怎么能够让你到北京、到上海？”很明显，三位专家忽视了他的被害妄想，她们被患者抑郁的外表所蒙蔽了。我立刻更改诊断，换用奥氮平治疗，很快就解决了问题。事实说明，这是一例精神分裂症。如果被药厂知道了，岂不就是用奥氮平治好了难治性抑郁症？！
看来，“诊断是否正确”是第一位的！在诊断混乱的情况下，根本就谈不上所谓‘研究’的可靠性和可信性了！即使是美国的‘研究’，也不可靠！（就像1970年代，美国的‘精神分裂症诊断扩大化’问题，就是经过世界卫生组织请英国的精神科专家用病例录音等方法纠正的。）即使像那期杂志的综述“抗精神病药在抑郁症治疗中的应用(Use of antipsychotics in the treatment of depressive disorders)”那样地引经据典某某人的论文，也只是以讹传讹、扩大错误而已！
对于每个病例而言，我认为最好的办法是：“是驴是马，牵出来遛遛”。
1）如果诊断的确是‘双相’，应该说，单用碳酸锂或丙戊酸钠等称为“情感稳定剂”的药物，就能够维持正常。
2）如果诊断‘双相’，而一旦停用抗精神病药，却立刻复发，就应该否定‘双相’，考虑精神分裂症的可能。
3）如果诊断是‘有精神病性症状的抑郁症’，那么在精神病性症状（幻觉或妄想）消失后，应该可以单用抗抑郁药平稳地治疗。
4）如果诊断‘有精神病性症状的抑郁症’，在应用抗精神病药使精神病性症状（幻觉或妄想）消失后，一旦停药、就立刻复发的话，便应该考虑精神分裂症的可能。
至于强迫症，我的观点是：精神分裂症本身不会出现强迫症状，除非是在应用抗精神病药之后；换句话说，强迫症状是抗精神病药所诱发的。因此，对于强迫症，根本不应该用、也不能用奥氮平等抗精神病药进行治疗。事实证明，凡是加用了奥氮平等抗精神病药，强迫症状必然会加重；只有在停用抗精神病药、单用足量SSRI治疗后，才能见效。
3、精神分裂症能够治好吗？
有些精神科医生的观点：他们往往认为：精神分裂症是治不好的。能够缓解一些、症状减轻一些，就很不错了。反正如果病情不好了，再来住院呗！
我的观点：
根据我的实践。我认为，只要治疗及时（病程不超过2年），让多种不同药理机制的药物相互合作，而且用足药量，至少80%的病例可以完全康复，原有症状可以彻底消失，功能可以完全恢复。
为什么要用多种不同药理机制的药物相互合作？就像我的那篇文章里说的：精神分裂症，究竟是哪个神经递质的问题，迄今没有完全阐明。就像‘补漏洞’那样，想办法用多种药物合作修补。有的漏洞小，只用奥氮平一种，就补了漏洞。有的在加用了氨磺必利之后，明显见效。这并不是说氨磺必利的本领比奥氮平大，而是剩下的漏洞正好被它补上了。有的，已经合用了奥氮平和氨磺必利，还有一些症状没有消失，加了五氟利多，就明显好转。这也并不是说五氟利多的本领有多大，只是它把余下的漏洞给补上了。氟哌啶醇这个老药，也是如此。
实践证明，像这样地每种药物应用足量，并没有增加副反应，并没有发生过任何不良意外。
有的医生往往说，五氟利多是已趋淘汰的药物。这些医生根本没有用过五氟利多，对五氟利多的性能，根本没有一点点了解。所以他们的说法是毫无根据的。
至于病程已经多年的病例。也有两种不同的情况。一种是经过多年治疗、一点点起色都没有的病例，那就是很难解决问题的难治病例了。另一种是屡用阿立哌唑或利培酮等药，由于药量等等问题，只见稍微好转，而没能使症状消失的病例，或许还能用我所介绍的治疗方案解决问题。
4、精神分裂症病人用什么药维持比较好？
有些精神科医生的观点：
他们认为：齐拉西酮是世界最大药厂推荐的不会增加体重的药物，适合于维持用药。
我的观点：
用以维持的药物，理想的要求是：必须有靠得住的疗效、不会增加体重、不会影响代谢、不会诱发强迫。
有的患者很敏感，用阿立哌唑居然完全解决了问题，那么，我认为就可以用它来维持。有的患者一直用小剂量氯氮平维持得很好，我认为也不必再予折腾。然而，实践结果告诉我，齐拉西酮虽然增加体重不多，但是副反应不少，特别是对于心脏功能存在着潜在性的威胁，不能说是较好的维持药物。
事实证明，五氟利多还是比较理想的维持药物，不拟在此赘述了。
（颜文伟教授《我的学术观点》、《我的学术观点续》）
