典型病例分析：第三至第六例

典型病例分析：第三至第六例

发表者：颜文伟 (访问人次：3637)

典型病例分析：第三至第六例

这是几个典型病例：

病例3，男，28岁。病自2008年，认为自己不是爸爸亲生的，觉得自己心里想的都会被别人讲出来，有时觉得被人监视、被人跟踪。一直用利培酮治疗，剂量在3到4毫克左右。病情轻轻重重，或好或坏，延续至今。利培酮剂量较大时，症状可以消失；但是一旦剂量减小，症状便又复现。此外，好几次出现情绪抑郁，甚至有过割腕行为。咨询是否可以换用奥氮平治疗。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

 

病例4，男，32岁。2010年5月发病，出现幻听、妄想、被洞悉、被监视。从6月初开始，自行按颜文伟大夫文章上写的方法、吃奥氮平每天30毫克。1个月后症状完全消失。后又巩固两个半月。然后开始减药，以每两周减5毫克的速度，一直到奥氮平减完。就此一直单吃五氟利多，每周四次，每次5毫克。至今，不论生活、还是工作，表现完全正常；正在考虑是否可以生育的问题。

 

病例5，女，20岁。病自2010年5月。当时认为家里有监控器和摄像头，24小时照着她。认为妈妈是一个妓女化妆成的，并在菜里下毒。走过商店时，听到声音让她下跪，又听到有人说超市里的东西都是她的，电视里却在播放为她死后送行的音乐。从那时起，在当地医院诊治，诊断为精神分裂症，一直用利培酮治疗，病情有所减轻，但不明显。9月起，联系电话咨询。换用奥氮平，从11月起剂量加到30毫克后，症状明显好转，但是还没有完全消失。于是并用氨磺必利，每天1200毫克。12月起，症状完全消失。在巩固到2011年4月后，开始减药。因为患者小时候就有上课时注意力不集中的表现，就加用了瑞波西汀。为了更彻底、更保险些，在停用奥氮平之后，家长决定再吃3个月氨磺必利。最后，在加用五氟利多每周20毫克后，逐步减停氨磺必利。如今，就单用五氟利多维持。同时用瑞波西汀改善自我控制能力。

 

病例6，男，20岁。两年来，不肯上学。成天缩在床上，把电视机也搬到床头。每天看电视直到半夜。第二天睡到中午，也不起床，吃喝都在床上。曾经请了不少医生诊治，都诊断为单纯型精神分裂症。但是患者拒绝服药，因而无法治疗。我去看了病人，接触极差，无法肯定有无幻觉或妄想。只得让家长给予五氟利多暗服。一月后，明显好转，居然又去学校上学。自称当初曾有很多幻听，让他把电视机搬到床上，在床上生活等等。

 

从这四个病例可以看到：

1、例3一直用利培酮治疗，病情有所好转。在剂量较大时，症状可以消失，但是一旦减少，症状又会复现，所以好好坏坏，一直没有彻底。记得当时利培酮问世之初，所介绍的治疗剂量是每天6毫克。但是后来因为副反应实在太大，只有很少病例能够用到这个剂量。于是药厂把所推荐的治疗剂量改为每天4毫克。多年应用的结果，说明这个剂量往往能够控制症状；但是往往就像这个病例那样，始终不能彻底。

2、例4是病家自行按法应用奥氮平治疗，结果比较理想。临床经验告诉我们，奥氮平的治疗剂量是每天20到30毫克。我认为还是25毫克比较合适。有的患者用30毫克的副反应就明显多于25毫克，而疗效相似。

3、从例5可以看出，原先用利培酮治疗，效果不明显，改用奥氮平后，虽然效果较好，仍然没有解决问题。最后加用氨磺必利，才使症状完全消失。病家为了保险，多巩固了几个月，最后顺利地过渡到单用五氟利多维持的情况。

4、从例6可以看到，所谓“单纯型”精神分裂症的诊断是不可靠的。这个病例，很多医生都诊断他是“单纯型”精神分裂症。我也没有办法肯定他是否具有幻觉或妄想。由于不合作，只能给予五氟利多暗服。在治疗后，病情居然很快得到好转；此时患者才承认当初的确具有幻听，让他做这做那，所以才有那些病态表现。的确有些病例就这样地应用五氟利多治疗而病情获得好转，但是为数毕竟较少。在患者实在不肯服药的时候，可以如此一试。从这个病例可以看出，不是患者没有幻觉或妄想，而是我们医生没有本领，发现不了这些症状。所以，美国DSM5诊断标准取消“单纯型”精神分裂症分类的决策，看来还是正确的。