对于持续性和永久性房颤病人的起搏器指证，就我在临床所见，应该说很多病人和医生，甚至心血管内科医师都有一定的认识误区，有些是确实不知道，有些是为了经济利益，而夸大病情，吓病人，要求病人安装起搏器，前者可以理解，后者就不应该了，我在这里谈谈我的看法，供大家参考。
因为房颤，病人的心跳就会时快时慢，这种快慢的变异程度超过正常的窦性心律时，打个比方，我，正常的窦性心律，排除剧烈运动的情况，我的心律可能波动在40次到120次之间，夜间入睡后我的平均心律是40次，日常活动后的我的最快心律是120次。但是如果是一个房颤病人，那么就有可能波动幅度更大一点，入睡后可能在30-35次，日常活动在130次甚至更高。
在正常的窦性心律是，在某一段时间内，两次心跳之间的间歇时间（我们专业上叫RR间期）基本是相等的，我们可以根据两次心跳之间的间歇来推测病人每分钟心率是多少，例如两次心跳之间的间歇是1秒，那么我们就能计算病人心跳是60次每分。而房颤病人就不同，每两次心跳之间的间歇时间都是不相等的，有可能有某两次心跳之间的间歇非常长，例如3秒，甚至4秒，5秒，而紧接着几次心跳后，可能两次心跳之间的时间又只有1秒，甚至零点几秒，那么我们能不能就根据最长的那个长间歇例如4秒来计算这个病人此时的心率是15次每分呢，毫无疑问是荒谬的。所以对于房颤病人我们既要关心他的平均心律，又要关心他的最长的那次两次心跳间歇到底有多长。
那么房颤为什么会出现心跳时快时慢呢，这是由于心脏电生理的原因，比较复杂，我稍微说说，房颤时心房并非完全静止的，其实心房还是有复杂的有电活动的，只不过比较混杂，这些电活动非常频繁，就是心电图上见到的f波，它就在每分钟250-400次之间。这些电活动不能引起心房收缩，没有什么效力，但是它仍然有电活动往下方的房室结传，因为频率太快，导致房室结常常处于不应期中（之前说过，某一次活动刺激房室结后，房室结兴奋下传后有一段时间是没有兴奋性的，这段时间叫做不应期，在这段时间里，任何刺激都是没有用的。太快频率的刺激导致房室结一直处在不应期兴奋而没有办法恢复兴奋性），那么多的f波往下传，某一次的f波比较幸运，正巧碰到房室结的兴奋期，那就下传了有了QRS波，而另外绝大部分的f波就没有那么好运气，总是碰到不应期，没法下传，由于它下传的不确定性，导致这个心跳时快时慢。
正因为房颤的特殊性，所以一个长的心跳间歇，在房颤病人身上并不一定就代表房室传导阻滞，例如一个3秒的心跳间歇，在房颤病人身上是没有多大危害的，而在一个窦性心律的病人身上，就要高度警惕了，一句话，对于房颤病人，我们可以容忍稍长的心跳间歇。
那么对于房颤合并长的心跳间歇，什么情况下要安装起搏器呢？我们来看看发表在中华心律失常杂志2010年第4期的由中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组撰写的植入性心脏起搏器治疗--目前认识和建议（2010年修订版），这个是我国目前最新的心脏起搏的指南文件，里面提到对于清醒状态无症状的房颤病人，如果有1次或更多至少5秒的长间歇，这个是植入起搏器的Ⅰ类指证，也就是绝对适应症。
大家可以注意的，这里，规定的长间歇是至少5秒，也就是可以这样说，如果您是房颤病人，没有心动过缓的症状，只是在动态心电图中检查中发现最长的心跳间歇是3秒，4秒，只要不超过5秒，那么就不需要安装起搏器；如果不幸有一次长的心跳间歇都超过5秒，那就应该考虑安装起搏器。那么对于心跳间歇在5秒以下的呢，指南的建议是如果是清醒状态下无症状的房颤患者，出现多次3秒以上的长心跳间歇，安装起搏器的推荐力度是Ⅱb类垒，什么是Ⅱb类，就是关于起搏器的益处不明，有分歧，而且倾向于不支持安装起搏器。
所以，如果您没有症状，有医生拿着动态心电图结果来对你说，看看，你的心跳这么慢，最长3秒，甚至4秒才跳一次，会死人的，一定要安装起搏器，不然什么时候死的都不知道，你就应该打起精神来，不要轻易相信，因为这样说话的医生要不就是一个水平不济的庸医，要不就是心怀不良企图，当然在现如今医患关系如此紧张的中国，还有一种可能就是虽然医生也明白不需要安装起搏器，可以暂时密切观察，但是确实医学还很幼稚，很多东西还没搞清楚，指南也不都是对的，万一我作为医生的判断是错的了，病人出现意外，会找我麻烦的，得，还是装一个吧，保险起见。
当然，要注意的是，如果有心跳过缓的症状，例如明显的头晕，黑蒙，而且可以确定这个症状就是这个长间歇引起的，那就不同了，那是有起搏器指证的，只是我们在临床上见到房颤病人3秒，4秒的长间歇其实是很少有症状的。
对于这个问题的认识错误不仅仅是是否安装起搏器的问题判断错误，浪费病人钱那么简单。还有其他危害，因为房颤病人几乎都需要服用地高辛，受体阻滞剂来控制心室率，这样才能控制心功能的下降，因为地高辛和受体阻滞剂都会是心率下降，那么见到一个3秒，4秒的间歇，如果医生不了解上面我说的指南，可能就会出现两种处理方案，一种就是放弃地高辛和β受体阻滞剂，那就不好了，病人可能会反复心衰发作。当然之前说过，目前也有研究发现宽松的心率控制方案和严格的控制心率长期预后是一样，但是宽松控制不等于不控制呀，而且大部分研究还是支持严格控制心室率的。如果见到一个长间歇，就不敢用药了，那么对于房颤的快心率根本无法控制，自然预后不佳。还有一种处理就是干脆安装一个起搏器，医生以为是一了百了，什么麻烦都没有了，其实不然，心跳慢的担心是没有了，却带来了新的问题。
什么麻烦？麻烦的是对于持续，永久性房颤病人，我们现在安装的起搏器只能是安装单腔起搏器，就是那种一根电极在右心室的那种，为什么呢？因为房颤，心房内存在乱七八糟的电活动，如果安装双腔的，就是放一根电极在心房，一根电极在右心室，就目前的技术，心房内的这根电极根本没法感知，而进行正常的起搏的。所以目前对于持续性和永久性房颤，如果确实需要安装起搏器，只能安装单腔起搏器。这就带来了问题，之前的博文说过，这种起搏器对心功能是不利的，常常导致心功能下降，而且这种起搏器对房颤也不利，如果安装在阵发性房颤的病人，还会导致房颤发作越来越多，所以安装这种起搏器对房颤病人可以说是是雪上加霜，除非是没办法了，这也是指南对房颤病人安装起搏器指证这么严的原因。
当然，还有房颤病人还有一种情况是需要安装心脏起搏器的，那就是房颤合并三度房室传导阻滞，这时病人的心跳由不规则变成了规则，但是很慢，这个诊断需要专科医生给出，比较专业，我这里就不多说了，这是需要安装心脏起搏器的指征。
以上除了指南的推荐外，也有一些是我自己的想法，不一定正确，但确实是我的真实想法，而不是人云亦云，对不对，不知道，让他人评说吧。希望能给您解除一些疑惑，我想说的是，您的健康您做主，没有人来帮你做取决，所以对于您，了解越多越好，包括完全相反的两方面意见，仔细贴近自己内心，观察自己，了解自己的身体，做出适合自己的选择。
