【CAFS2017】董颖雪：房颤患者的起搏治疗选择

1房颤同时伴有缓慢性心律失常，何时选择起搏治疗？

回答上述问题之前，需要明确两件事：其一，缓慢性心律失常一定与房颤有关么？其二，缓慢性心律失常有何种临床症状？这两个问题的回答就是我们经常思考的起搏治疗适应证的答案。按照指南，症状性心动过缓是起搏治疗的I类适应证，此点毫无疑问。但是2016年ESC房颤指南推荐房颤相关的心动过缓（如房颤终止后长间歇）可以考虑导管消融治疗（IIa类适应证）。其实，二者并不矛盾。如果是年轻且临床判断有极大可能为肺静脉触发所致且平素心率又不慢的患者，可以考虑消融治疗；如为高龄、心房已显著增大、维持窦律较困难，尤其平时心率偏慢且房颤终止后长间歇较长及反复晕厥的患者，则建议首选起搏治疗，以保障患者的安全。

寻找临床症状产生的原因与证据对于选择何种治疗方式非常重要。我们就曾遇到过这样一个病例：女性73岁，反复晕厥6次伴摔伤。多次动态心电图证实有阵发性房颤与房颤终止后长间歇（最长2.93秒），平素心率不慢。选择导管消融治疗自然没有错误，但该患者以后是否还会再发晕厥？治疗中，考虑其因晕厥病因不明，植入心电事件记录仪，后证实其晕厥由窦律过程中的阵发性窦性停搏（>6秒）所致，与房颤无关。本例患者植入起搏器后无晕厥再发。

另外，如若患者未再发晕厥，但有明确的临床证据证实其存在潜在的导致严重临床事件的缓慢性心律失常，如III度房室传导阻滞或者>5秒的长间歇也可以考虑植入起搏器。值得注意的是，房颤过程中的缓慢性心律失常多与房室传导功能障碍有关。

2起搏治疗后对房颤治疗没有价值？

临床上有非常多的负面声音批评起搏治疗对房颤管理的价值，理由是起搏治疗后还可以在程控随访中发现房颤。姑且对此不评价，我们先关注另外一个问题：有症状的房颤临床发生率是多少？20%？50%？70%？众多的临床研究证实，无症状房颤是整个房颤世界的主流，有症状的反而为少数派，仅占10%~30%不等。起搏器几乎可以发现100%的房颤，因此，仅凭患者主诉未有房颤再发而确定房颤治疗成功与否，不得不说这样的做法欠妥当。评价手段不同，又怎能片面的否定起搏治疗的价值。

3现代的起搏治疗可以有效管理房颤

首先，起搏器可以360度无死角的发现房颤，并且部分起搏器有声音报警提醒功能，如果房颤持续时间足够长，则会被实时提醒而及时干预治疗。其次，起搏器可以提供数据统计图，提供房颤负荷、持续时间的数据。而我们知道，房颤负荷与房颤持续时间是非常重要的卒中风险评价指标，对于部分抗凝治疗困难的患者有非常重要的价值。最后，部分起搏器还有房速时快速起搏治疗终止、房早后R-R间期规则功能，有助于及时终止房颤。

4小结

1.房颤患者出现明确的症状性心动过缓以及严重房室传导阻滞需要植入起搏器。

2.真实世界的无症状房颤发生率占房颤总数70%以上，这可能是数量庞大的隐源性卒中的病因。

3.起搏器提供全面的房颤诊断功能，部分型号起搏器的声音报警和家庭监护功能使房颤治疗更加及时与精准。

专家简介

董颖雪，医学博士，大连医科大学附属第一医院心内科主任医师，教授，硕士生导师。中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟全国委员，中国心律学会青年委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会秘书，中国医师协会心律分会新媒体工作组常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员。入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation、JACC等国际心血管顶级杂志上。曾于美国著名的梅奥医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。