心脏起搏器植入术后三尖瓣关闭不全的研究进展

　　起搏导线相关性三尖瓣关闭不全定义为起搏器植入术后，经三尖瓣的右室的导线引起或加重的三尖瓣关闭不全。可由某项病因或多项病因合并产生，多为起搏器植入术的迟发性并发症。起搏导线相关性三尖瓣关闭不全较为少见，约占原发性三尖瓣关闭不全的25％。起搏器植入术的患者中，起搏导线相关性三尖瓣关闭不全的发病率尚不明确，相关报道差异较大，范围约为7.2％－39％，其原因是由于相关研究自身的局限性产生。

  1969年Nachnani等人首次报道了起搏导线植入后发生的三尖瓣关闭不全。他们报道了3例患者，起搏导线植入术后出现心脏杂音提示三尖瓣功能不全，在拔出导线后杂音消失。杂音的病因归结为“三尖瓣功能改变”，而未能明确其确切的病因。另一病例中，收缩期杂音导致怀疑为三尖瓣脱垂，但二维经胸超声心动图未能支持这一假设。另一怀疑的病因为介入导致三尖瓣腱索变形而在收缩期牵拉改变。1972年Fisheendeld 和Lamp提出了关于起搏导线相关性三尖瓣关闭不全的第一个假设的病理机制。他们报道了一例因心脏停搏后室颤而放置临时起搏器的病人，尸检的结果显示三尖瓣撕裂。

  随着对这项并发症的逐渐认识，各项研究讨论了其发生率、机制、临床表现。目前的相关研究有很多局限性。绝大多数研究为回顾性研究，病例数少，没有随访计划，对三尖瓣反流程度的评价缺乏统一的参数和标准，缺乏起搏传导速度及起搏时间的数据。绝大多数研究为回顾性研究，受参照偏倚的影响，常导致对三尖瓣关闭不全发生率的高估。Kim等人研究显示导线植入术后21.4％的患者为轻至中度的三尖瓣反流；24.2％的患者导线植入术后三尖瓣反流的等级增加了一级或以上。起搏器植入的患者较非起搏器植入的患者中至重度的三尖瓣反流的发生概率增加4倍。由于资料的局限性，许多问题尚待解决。

  需要注意的是，常规二维超声心动图检查中三尖瓣反流很常见，约80％的健康人群中可见三尖瓣反流。因此，起搏导线可能是增加三尖瓣反流的量而不是导致三尖瓣反流的发生，应当仔细分析术前和术后的三尖瓣反流程度。另外，评价三尖瓣反流程度时应当综合考虑前负荷和肺动脉收缩压的变化。

  起搏导线相关性三尖瓣关闭不全的程度很难通过二维超声心动图或临床进行评估。常规二维超声心动图很难分析评价LITR的机制。目前的大多数LITR的病理机制分析都来源于尸检或外科手术中的直视观察。对LITR的诊断和机制分析对于LITR的预防和治疗具有十分重要的意义。

导致LITR发生的危险因素

　　目前认为穿越三尖瓣口的起搏导线可能与中重度的三尖瓣关闭不全相关，即使是在没有心脏结构异常的患者。危险因素包括：

  1.与导线在右心室内的位置相关。目前相关研究较多，尚未得出明确的结论。在三尖瓣环水平，导线碰撞三尖瓣的隔瓣、后瓣证实为导致重度三尖瓣关闭不全的危险因素。导线位于瓣叶接合处尤其是位于后瓣与隔瓣之间或位于后瓣与前瓣之间则三尖瓣反流程度较轻。

  2.与导线在右心室内的路径相关。导线穿行于腱索之间易于粘附于三尖瓣叶与腱索而导致反流。

  3.ICD比普通起搏器PPM更易导致三尖瓣返流加剧。原因可能是ICD的导线更粗更韧而显著影响三尖瓣叶的活动而导致瓣叶损害。

  4.导线数量增多也易导致三尖瓣返流加剧，研究表明有2个心室导线的患者与有1个心室导线的患者相比，三尖瓣反流程度增加。

  5.是否生物瓣。1例小样本研究表明：对于三尖瓣生物瓣，起搏导线植入前后三尖瓣反流程度无明显变化。对于58例置换三尖瓣生物瓣并植入PPM/ICD患者与265例置换三尖瓣生物瓣但没有植入PPM/ICD患者的回顾性研究显示：LITR的发生率及程度没有显著性差异。研究认为可能与三尖瓣生物瓣的结构有关。三尖瓣生物瓣在制作工艺中使用戊二醛定型，瓣膜小而厚，因而瓣膜更持久耐用，不易受到起搏导线的损伤。虽然样本数少，随访时间短，但这项研究仍然表明置换三尖瓣生物瓣的患者LITR的发生率低，支持置换三尖瓣生物瓣的患者植入起搏器或除颤仪。

  6.其它危险因素包括：老年、左室舒张功能减低、肺动脉高压、左右心房增大、左室收缩功能减低、合并二尖瓣反流。

  多项研究表明，在导线植入后的早期三尖瓣反流程度无明显变化，LITR是迟发性的并发症。起搏导线植入后LITR的发生及进展的具体进程尚未研究清楚。目前的研究显示：导线植入6个月后，导线对三尖瓣对合的影响及三尖瓣关闭不全对右心功能影响都充分显现出来了。不同的病理机制，时间进程各不相同。

LITR 的病因机制

　　可分为机械性和电生理性。当前研究表明的机械性机制包括导线粘附、导线缠绕、导线碰撞、瓣膜穿孔、瓣膜撕裂、导线嵌顿于瓣叶接合处。这些机械因素直接影响三尖瓣叶的对合，限制三尖瓣叶的运动而导致三尖瓣关闭不全。研究表明在重度的LITR患者中有37％的患者检测到三尖瓣瓣环扩大，因而三尖瓣环扩大是LITR导致的结果而不是其病因。

  研究表明导线碰撞瓣叶是最重要的病因机制。在Lin G等人的研究中，导线碰撞瓣叶发生于39％的LITR重度患者；其次是导线粘附，发生于34％的LITR重度患者。在导线植入的时候选择相对“安全”的位置可以预防LITR的发生。Seo等人的研究表明导线碰撞主要影响三尖瓣的隔瓣和后瓣。当导线位于两个瓣叶的接合处时没有合并重度三尖瓣反流。

  研究表明在LITR在起搏心律时程度加重，而回复为窦性心律时减轻，与宽QRS波无关。腱索附着部位收缩时间的改变，尤其是由于右室起搏不同步导致室间隔运动的变化，可导致三尖瓣叶关闭不完全。Alizadeh A等人的研究表明，自主心律时轻度三尖瓣反流的患者，大多数在起搏心律时三尖瓣反流程度增加至中度。由于房室收缩的不同步导致的心房收缩时间不足是LITR的另一个病因。

LITR发生发展的病理生理过程

　　起搏导线植入后数周至数月，导线相关的炎症反应发生发展。炎症反应包括起搏导线表面血栓鞘形成，导线损伤心内膜导致侵蚀和血栓形成。在导线植入术后第四、五天，导线头端和导线表面可见血栓形成。导线头端下的心内膜水肿、心肌细胞变性，急性。急性炎症细胞渗出。炎症反应2周后消退，导线头端肉芽组织增生，沿起搏导线表面血栓形成。导线植入后第7月，血栓完全内皮化并在导线外面形成了纤维蛋白鞘。

  30％－80％的导线表面形成纤维鞘或血栓鞘，并可能在多个位点与心脏结构发生粘附。常见的粘附位于三尖瓣腱索，其它结构还包括右心房、上腔静脉。起搏电极头端嵌入右室心尖小梁导致不同程度的纤维反应，大多数为轻度纤维反应。牵拉拔出电极会导致心内膜嵌入部位心肌撕裂而损伤心脏。

  尸检发现，起搏器植入术患者中导线粘附三尖瓣十分常见。Robboy等人发现，每7例起搏器植入术患者中就有3例电极粘附于三尖瓣。电极走行于两腱索之间易于发生电极粘附。特定的导线走行可避免导线粘附的发生。在起搏器植入术后早期监测导线是否位于“相对安全”的位置，在纤维鞘形成、导线粘附发生之前调整导线位置是十分重要的。

预防与诊断

　　除颤仪/起搏器植入的患者，新发现右心杂音或出现右心衰的症状时应怀疑LITR。三尖瓣反流的杂音较轻而右心衰症状出现晚，因此LITR容易漏诊。起搏器植入的患者常规进行超声心动图的随访检查是及时诊断LITR的有效方法，但是目前对于常规二维超声心动图监测的时间点尚未达成共识。对于LITR发生发展的时间，目前的研究尚无定论。研究表明，起搏器植入后的数天内心内膜发生炎症反应。炎症反应在数周至数月内进展，导致瓣叶粘附、碰撞、缠绕等。早期诊断、早期干预十分重要，在起搏器植入后的早期尚能尝试重置导线，在慢性炎症期则因风险较大而不能重置。研究显示虽然不同的病理机制LITR的时间进程不同，但起搏器植入后六个月左右LITR及右心功能改变都会显现出来。M.A. Al－Mohaissen等人的研究推荐起搏器植入术后2到4周第一次超声心动图检查，6个月进行第二次复查。

  1. 二维超声心动图的应用

  与二尖瓣相比，三尖瓣及其附属瓣器结构复杂并且变异较多。三尖瓣的三个瓣叶大小不同，附着点不在同一水平，因此在二维切面上上难以同时显示三个瓣叶。这使确定瓣叶、评价瓣叶大小及运动十分困难。尤其是三尖瓣的后瓣，在常规二维超声心动图中常难以显示。三尖瓣的瓣叶接合处、瓣叶对合口在二维超声心动图中难以显示。多数患者导线在右心室内的走行路径不能完全显示。研究表明二维超声心动图仅能显示17.2％的患者起搏导线穿过三尖瓣口的走行路径。

  彩色多普勒超声心动图评价LITR也有缺陷。起搏导线的声影影响了反流束的显示，应多切面扫查以克服导线的影响。评价三尖瓣反流程度缺乏统一的参数，常用的参数包括反流束面积、反流面积比、流颈宽度等。三尖瓣反流程度分级也缺乏统一的标准。部分研究分为四级（轻度、中度、中重度、重度），部分研究分为三级（轻度、中度、重度）。在右房增大的患者中使用反流面积评价会低估三尖瓣反流程度。极重度三尖瓣反流的患者，右心房室间压差降低导致三尖瓣反流流速低，常低估反流程度。因此，应当结合评价三尖瓣反流程度的其它指标如流颈宽度、肝静脉反流等综合评价。Lin等人的研究显示，常规二维超声心动图只能正确诊断63％的重度LITR。

  常规二维超声心动图对三尖瓣病变的诊断缺乏敏感性，进行LITR的病因诊断困难。研究显示与手术中观察的结果对比，术前二维超声心动图未能提示三尖瓣穿孔、三尖瓣碰撞损伤等。二维经食管超声心动图优于经胸超声心动图，但结果仍然不理想。病因诊断需要清晰显示起搏导线的路径、运动及三尖瓣的结构。在运用二维超声心动图评价LITR时，导线影响三尖瓣运动而没有牵拉瓣叶诊断为导线碰撞；整个心动周期中导线牵拉三尖瓣叶诊断为导线粘附。

  2. 三维超声心动图的价值

  三维超声心动图能够清晰显示三尖瓣及其附属瓣器，在病因诊断中优于二维超声心动图。它能获取右房面和右室面的三尖瓣正面观，显示三个瓣叶从基底到瓣尖的结构。实时放大模式适用于显示瓣叶的结构，全容积模式能更好的显示腱索和乳头肌。实时三维显像能在整个心动周期中显示三个瓣叶运动、瓣叶与瓣环的关系、三个瓣叶的对合，能更好的分析LITR 的病因。二维图像清晰的患者中，90％能获得清晰的三维图像。

  SeoY等人的研究表明，三维超声心动图对起搏导线的路径、在三尖瓣环水平位置的显示率约94.3％。三维超声心动图显示起搏导线在三尖瓣环水平的位置包括：三尖瓣口中央，三尖瓣前后瓣、隔后瓣、前隔瓣的瓣叶交界处，前瓣、后瓣、隔瓣旁（图1、图2、图3）。在三维超声心动图中，导线影响三尖瓣叶的对合诊断为导线碰撞；整个心动周期中导线牵拉瓣叶诊断为导线粘附。三维超声心动图的应用研究显示了相对安全的起搏导线位置，在三尖瓣环水平，起搏导线位于三尖瓣叶的瓣叶接合处，尤其是隔瓣与后瓣接合处是相对安全的导线位置。三维超声心动图可用于监测起搏导线的放置位置。三维超声心动图目前的局限性包括时间、空间分辨率不够，呼吸和心律不齐可产生伪像等。SeoY等人的研究显示起搏导线的伪像使5.7％的患者未能得到满意的三维图像。

图1　起搏导线在三尖瓣环水平的位置示意图。S:隔瓣旁，P:后瓣旁，C:前瓣旁， PS:隔瓣后瓣交界处,AS:前瓣隔瓣交界处, AP:前瓣后瓣交界处, M:瓣口中央位置

图2　经胸实时三维超声心动图显示起搏导线在三尖瓣环水平，碰撞（a）隔瓣旁、（b)后瓣旁、（c）前瓣旁

图3　经胸实时三维超声心动图显示起搏导线在三尖瓣环水平，位于（a）隔瓣后瓣交界处、（b）前瓣隔瓣交界处、（c）前瓣后瓣交界处、（d）瓣口中央位置

　　由于导线的伪像，其它的影像学方法如磁共振、CT，不能为LITR的监测和诊断提供足够的影像信息。

临床处理方案

　　目前尚无LITR长期预后的研究数据。对三尖瓣关闭不全的研究显示重度三尖瓣关闭不全显著降低患者生存率。Nath等人的研究显示合并中度、重度三尖瓣关闭不全的患者1年生存率约78.9％、63.9％，而无或合并轻度三尖瓣关闭不全的患者1年生存率约91.7％、90.3％。LITR的患者可发展为右心功能衰竭，可能需要三尖瓣手术治疗。

  对于重度LITR，不建议拔出起搏导线。导线粘附于三尖瓣及其附属瓣器时，拔出导线可能会损伤三尖瓣。症状明显的患者建议外科手术治疗。在Lin等人的研究中，症状严重的LITR患者全部进行了外科手术，其中大多数与其它手术同时进行，如冠脉搭桥，仅有1例术后死亡病例。在41名患者中，22（54％）例进行了瓣膜置换，19（46％）例进行了三尖瓣成形术。在没有严重三尖瓣损伤的情况下推荐行三尖瓣成形术。移除旧导线，换上新的导线并将其缝合在瓣叶结合处，后瓣隔瓣间或前瓣后瓣间。LITR常伴有三尖瓣环扩大，用缝线缝扎或置入三尖瓣成形环。三尖瓣叶严重损伤时行三尖瓣置换术。行三尖瓣成形术不建议经三尖瓣口置入右室起搏导线。研究显示行三尖瓣成形术的患者，置入右室导线的患者发生严重三尖瓣关闭不全的概率是未置入患者的两倍。

  今后的研究应进一步明确起搏导线在心腔内的安全位置及走行，导线与三尖瓣结构的位置关系。评价实时三维超声心动图在评价LITR中的应用价值。评价导线重置对LITR发展及预后的影响。

结论

　　LITR目前日益受到临床的重视。起搏器右室导线可导致LITR，严重的LITR可发展为右心功能衰竭，可能需要手术治疗。由于缺乏前瞻性的研究，目前我们对于疾病发生率、诊断、治疗的认识尚不足。实时三维超声心动图技术的发展及应用使我们有机会深入探索LITR的机制，并可能帮助预防LITR的发生。

　　主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任，房颤中心主任，浙江省医学重点学科支撑学科负责人。

　　主要学术职务：第七届中华医学会心电生理和起搏分会常务委员；国家卫计委脑卒中防治专委会房颤脑卒中防治专业委员会常务委员；中华医学会心电生理与起搏分会心力衰竭器械治疗专业委员会委员；中华医学会心电生理与起搏分会左心耳封堵工作委员会学术指导委员会委员；中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会委员；中华医学会心电生理和起搏分会远程医疗工作委员会委员；中华医学会心血管学分会高血压学组委员; 中华医学会心血管学分会心律失常学组委员；中华心律失常学杂志编辑委员; 中国医师协会心律学专业分会全国委员；浙江省第七届心电生理与起搏与分会候任主任委员、浙江省第七届心血管病学分会委员;浙江省生物医学工程学会心律专业委员会常务委员;卫生部第一批心血管疾病介入诊疗（心律失常）培训基地导师与负责人；美国心律学会（HRS）、欧洲心律学会（EHRS）、亚太心律学会（APHRS）会员。 

　　专长：长期从事缓慢性心律失常的起搏治疗、快速性心律失常的射频消融治疗及先天性心脏病的介入治疗，并多次在加拿大多伦多总医院等国外大型医疗中心访问学习和交流，尤其擅长各种复杂心律失常的介入治疗。致力于心律失常的发病机理、冠心病心肌缺血保护的基础研究、起搏与电生理的诊断与介入治疗的临床研究工作。

　　 荣获中华人民共和国教育部自然科学奖二等奖一项、浙江省科技进步二等奖二项、浙江省科委科技进步三等奖二项等科研奖励共10项。获国家级发明专利与实用新型专利3项。

　　发表论文50余篇，主编论著一本。承担和主要参加国家“十一五国家科技支撑计划”、“十二五国家科技支撑计划”、国家自然科学基金、浙江省重大科技专项重点国际合作研究项目、浙江省医药卫生重大科技计划项目、浙江省自然科学基金重大项目、国家重点专项子课题等科研项目十余项。