沈绍功验案精选——冠心病

沈绍功验案精选——冠心病

 

    冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄，并导致心脏发生病理变化和功能障碍的一种常见疾病，临床多见心绞痛和心肌梗死。心绞痛是因冠状动脉供血不足，心肌急剧地、暂时性地缺血缺氧所致，其特点为阵发性前胸压榨性疼痛；心肌梗死是心肌发生缺血性坏死，其病情危重，有心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症。冠心病多发于40岁以上的中老年人，男性多于女性，属于中医学的“胸痹”范畴。
  　　1．冠心病诊治应辨证序列
　　中医学认为冠心病的病因病机为“阳微阴弦”，即“本虚标实”。心、脾、肾的功能低下或失调是本虚的基础，气滞、血瘀、痰浊是标实的因子。一般采用益气养阴、补肾固本、活血化瘀、理气解郁、芳香温通、豁痰逐饮等治法。
  　　沈师对冠心病的诊治进行了深入的探索，积累了丰富的经验和资料，提出“辩证序列方药诊治冠心病”的新观点、新思路。并制订了整体方案。方案的构成有三个要素：首先突出辨证论治原则，并遵循“急则治标，缓则治本”的古训，速效止痛治标，以理气、化瘀、祛痰为治，分辨寒热，“寒者热之”，”热者寒之”；长效治病图本，以补汽、养阴为治，分辨气虚、阴虚，“虚者补之”。其次是强调疗效、剂型、产品上的序列配套，形成整体治疗。
  　　在冠心病的辩证上，沈师提出“单元组合式辨证分类诊断”的新方法。其本虚确立3个单元，即“心气虚损”、“心阴不足”、“心阳不振”；其标实也确立3个单元，即“痰浊闭塞”、“心血瘀阻”、“寒凝气滞”。
  　　（1）心气虚损证
　　舌脉：苔薄白，舌质淡，脉沉细，或结代。
　　主症：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。
　　兼症：面色少华．纳差脘胀。
　　（2）心阴不足证
　　舌脉：苔净质红，脉细数或代促。
　　主症：隐痛忧思，五心烦热，口干梦多。
　　兼症：眩晕耳鸣。惊惕潮热。
　　（3）心阳不振证
　　舌脉：苔薄白，质淡胖，脉沉细尺弱或结代，甚则脉微欲绝。
　　主症：闷痛时作，形寒心惕，面白肢凉。
　　兼症：精神倦怠，汗多肿胀。
　　（4）痰浊闭塞证
　　舌脉：苔黄腻，或白滑，脉滑数。
　　主症：闷痛痞满，口黏乏味，纳呆脘胀。
　　兼症：头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。
　　（5）心血瘀阻证
　　舌脉：舌紫黯，或紫斑，舌下脉络显露，脉涩或结代。
　　主症：刺痛痛有定处，面晦唇青，怔忡不宁。
　　兼症：爪甲青紫，发枯肤糙。
　　（6）寒凝气滞证
　　舌脉：苔薄白腻，脉弦紧或代。
　　主症：遇寒则痛，彻背掣肩，手足欠温。
　　兼症：胁胀急躁，畏寒口淡。
　　每个单元确立2项主症和1项兼症，加之舌象和脉诊，尤以舌象为准，然后根据临证实际加以组合，见什么病变组合什么证类。如“胸痹心痛•心气虚损、痰浊闭塞证”；“胸痹心痛•心气虚损、心阳不振、心血瘀阻证”；“胸痹心悸•心阴不足、心气虚损、寒凝气滞、心血瘀阻证”等等。证候分类的排列按轻重主次的顺序，有一个算一个。这种组合式的辨证分类法，可以客观反映临床病变，比较符合错综繁杂多变的临床证类，相对做到辩证的准确性，便于实现辨证的实用化。

案①心络瘀阻    神失所舍

　　步某，54岁，2001年11月30日初诊（小雪）。
　　病史：胸闷，心前区隐痛2年，查心电图显示：S－T段V3～5下移005mm，经扩冠、止痛等西药对症治疗，效果不佳，故前来门诊就治。刻下症：胸闷胸痛，心悸易惊，劳累时更甚，入睡困难，夜眠梦多，大便溏薄，日行1～2次。
  　　检查：舌质黯红，边有瘀斑，苔薄黄，舌下脉络曲张，脉弦细。心率72～84次／分，心律不齐，偶有早搏，1～2次／分，心音低钝。生化检查：甘油三酯21mmol／L。
  　　辩证：心脉瘀阻，不通则痛，故胸闷，心前区隐痛；气血郁滞，心神失养，则心悸，入睡困难，夜眠梦多；母病及子，火运不及，脾失温煦，则大便稀薄；舌质黯红，边有瘀斑，系心血瘀阻之象。其病位在心脾。证属心脉瘀阻，心神失养。
  　　诊断：胸痹心痛。心络瘀阻，神失所舍证；冠心病稳定型劳累性心绞痛。
　　治法：活血化瘀，通络宁神。方用《医林改错》桃红四物汤合《韩氏医通》交泰丸加减。
　　处方：
　　桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，丹参30g，石韦10g，苏木10g，云苓10g，陈皮10g，黄连10g，肉桂3g，生地10g，当归10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜萎30g，车前草30g，生山楂10g。
  　　结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，自觉胸闷胸痛及心悸失眠明显减轻，夜间偶有汗出，曾突发脑部缺血1次，自感脑部一片空白。大便质稀，舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。瘀热减轻，痰浊乃显，上方加茵陈(后下)、生牡蛎、生苡仁、木香清热祛痰，引邪外出。连服1月后复诊。偶有心悸，早搏1次／分，腰盩耳鸣，入睡困难，食欲增加，大便转调，晨起眼睑浮肿，舌质红，苔薄黄，脉沉细。脾运健旺，升清降浊之功正常，肾气不足之证出现，法随证变，改用杞菊地黄汤加减，投生地、黄精、杞果滋补肝肾；加生杜仲、桑寄生、川断阳中求阴；夜交藤、炒枣仁养血安神；葛根、桑白皮、云苓、车前草升清降浊。连服14剂，早搏消失，头晕已除，睡眠转佳，本周偶发心悸1次，双下肢发盩，舌质黯红，苔薄黄，脉沉细，为气虚之象，故加入生黄芪、当归、党参、丹参益气活血，苦参清热，增加抗心律失常之力。配服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。加减服用1年余，患者病情稳定，冬季时心绞痛偶有发作。查心电图大致正常，血脂恢复正常，嘱其将效方做成丸药常服，近3年来未曾发作，生活正常。
  　　按语：目前治疗冠心病多以活血化瘀为主，但沈师认为应用此法当中病即止，切忌使用时间过长，否则耗气伤正，疗效受限，得不偿失。况且冠心病心绞痛患者，单纯瘀血证者很少，临证时往往几种病理因素兼杂。此案以瘀血证为主，夹有痰浊。治疗初期应以活血化瘀为主，但慎用破血之品，佐以祛痰利湿之药；瘀血证减轻时，’治法应以祛痰为主，痰瘀同治，给邪以出路。脾胃为生痰之源，方中应加入健运脾胃之药，如云苓、陈皮；桃仁、红花、丹参、葛根、苏木活血化瘀，通络止痛，为治心绞痛要药；但活血化瘀药久服必伤心气，适加益气宁心的生芪、当归、党参、枣仁防其伤正；石韦、苦参、葛根抗心律失常，药理作用研究发现可纠正各种原因引起的心律失常。沈师认为加入这些药同辨证并不矛盾，但可提高临床疗效。生牡蛎、茵陈祛痰利湿；桑白皮泻肺利水，驱除痰之上源；全瓜蒌、车前草清热祛痰，通利二便，给邪以出路。因患者食欲不振，大便溏薄，夜寐梦多，故加生杜仲、桑寄生、交泰丸补火生土，交通心肾，引火归元；稳定期调补肾之阴阳，防其复发，并以丸药善后收功。