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过敏性鼻炎支气管哮喘相兼为患中医临床治验体会 发表者：谭智敏 摘 要:过敏性鼻炎与支气管哮喘同为呼吸道变态反应性疾病，常常相兼为患。笔者通过临床验案3则探讨其病机，认为二者相兼为病，其共同的病机为：外寒内饮，表里阳气不和利。其发病以风寒侵袭为主要外因，内有伏痰为其夙根, 肺脾肾阳气亏虚为其共同的体质特点。 过敏性鼻炎和支气管哮喘同为呼吸道变态反应性疾病，流行病资料表明支气管哮喘并发过敏性鼻炎的发生率在60% ~70%之间， 而变应性鼻炎患者中有20%~38%合并哮喘,且有家族发病倾向[1]。约有1/3的变应性鼻炎患者与哮喘常同时或先后出现,部分患者先有鼻炎,数年后出现哮喘,约2/3不伴有哮喘的变应性鼻炎患者伴有支气管黏膜高反应性,这类患者更易发展为哮喘[2]。2001年世界卫生组织发表“变应性鼻炎的处理及其对哮喘的影响”，提出“同一气道，同一疾病”的观点[3]。在中医古代文献中关于哮喘与鼻鼽相关性的理论临床论述较少。笔者治验过敏性鼻炎合并支气管哮喘患者3例，现就个案进行报道，借此初步探讨哮喘合并鼻鼽的发病机理。 案1：徐某，男，35岁，装修工人，2009年5月。反复发作鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞2年，加重伴哮喘半年。多是先发作过敏性鼻炎，后发作哮喘，属过敏性鼻炎合并哮喘。秋冬发作频繁，常因天气变冷诱发，卯时、酉时憋喘发作最甚，喘甚则气短、乏力、胸部胀闷、不能平卧，二便调。平素饮酒较多，背凉，怕冷。舌质淡红，苔白、脉弦紧。系痰饮停于胸肺，阻滞阳气，肺气不通，鼻窍不利。拟葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：葶苈子9g、全瓜蒌9g、半夏9g、冬花9g、黄芩6g、炙甘草9g、苏子6g、桂枝6g、细辛6g、党参9g、大枣12枚、生姜3片。先煮大枣半小时，5剂，哮喘基本缓解，偶有胸部胀满。二诊，加郁金9g，5剂后诸症消失，唯有天冷时，仍有轻微憋闷不适感，又服15剂，哮喘及过敏性鼻炎未再发作。嘱戒烟酒。 按：喘息不得卧，胸胁胀满，喷嚏，大量清水涕，属痰饮停于胸肺，鼻为肺窍，故鼻肺不利。因患者正值壮年，肺气尚充实，因此选用葶苈大枣泻肺汤。痰饮停于胸中，胸阳不振，故平素背寒、怕冷。选用瓜蒌薤白半夏汤去薤白加桂枝温阳化痰行水。两方合用泻肺水，温胸阳，化痰饮，水饮去，阳气通，喷嚏喘息自止。 案2：吴某，女，37岁，无业。2009年3月12日首诊。支气管哮喘伴有过敏性鼻炎发作10余年，哮喘发作频繁，常年应用吸入性类固醇激素，酮替芬，氨茶碱等平喘药，用雷诺考特鼻喷激素控制过敏性鼻炎。哮喘发作以夜间、晨起、睡前发作频繁，发作时先感腹部胀满不适，继而发作哮喘，喘亦甚，腹胀愈甚。面色萎黄，略浮肿，平素乏力、短气、脾气急躁。舌淡苔白，脉弦细，沉按无力，关上紧。系中气亏虚、痰饮内伏。方取小青龙汤合黄芪建中汤加减。处方：生黄芪15g、半夏9g、细辛6g、桂枝9g、五味子6g、麻黄6g、白芍15g、党参9g、茯苓15g、葶苈子6g、厚朴9g、饴糖30g、生姜24g、大枣3枚，服药6剂，哮喘发作次数减少，腹胀减轻。15剂后，基本停用吸入性类固醇激素，仍常规服用酮替芬，哮喘仅睡前发作，夜间不发作，腹胀消失。原方黄芪加至45g。上方共服50剂，哮喘与鼻鼽基本不发作，偶遇感冒发作亦较轻，继服上方隔日1剂。病情平稳，至今未再大发作。 按：患者素体中气虚羸，寒饮内伏，故喘息喷嚏发作，胸腹胀满。心下素有寒饮，复感外寒，引动内饮，故用小青龙汤解外寒而除内饮；中气虚羸，脾阳不运，胸腹胀满，故用黄芪建中汤培补中气。两方和用，标本兼顾，扶正祛邪。 案3：陈某，男，45岁，会计师，2009年8月21日首诊。患过敏性鼻炎合并支气管哮喘6年，发作时鼻痒、喷嚏、清涕、鼻塞，狂啑不止，清涕如泉下渗，严重时会伴有支气管哮喘发作，吸入激素可控制哮喘发作，患者为脑力工作者，常年工作劳累，睡眠不足，纳少，春天最容易上火，舌体偏瘦，舌质红，苔白，脉弦细。系肝肾精血素亏，木火刑金，金燥不用，自拟方：葛根30g、黄芩6g、黄柏9g、细辛3g、桂枝3g、白芍9g、玄参20g、当归6g、泽泻15g、桑白皮9g、半夏9g、旱莲草15g、紫草9g、白蒺藜15g、生姜24g、大枣10枚。6剂，过敏性鼻炎明显缓解。原方加山萸肉30g、怀牛膝15g、葶苈子3g，服药2月，过敏性鼻炎偶作，哮喘未再发作。 按：肝肾精血素亏，胆胃之火刑金，金燥不用，导致鼻鼽喘息发作。重用葛根升阳透表，退热生津，能解肺胃之燥；黄柏、黄芩、玄参苦寒坚阴；桑白皮、旱莲草、紫草、白蒺藜清肺热，细辛、桂枝、白芍通行上下，调和营卫；泽泻、半夏、葶苈子涤痰逐饮；当归、生姜、大枣补益气血，山萸肉、怀牛膝补肝肾。全方共奏清热坚阴，化痰通阳之用， 结语： 过敏性鼻炎和支气管哮喘分别属于中医“鼻鼽”和“哮喘”的范畴, 二者相兼发病病机有别于单纯过敏性鼻炎与支气管哮喘发病。过敏性鼻炎以脏腑亏虚，卫阳不和利为主要病机，治疗上多采用益气固表，温阳散寒，清热通阳等法治疗。病位在鼻窍；而哮喘自仲景以后皆以“痰饮”为夙根，其大法“病痰饮者当以温药和之”，治疗上多采用温阳化饮，解表通阳，逐水通阳等法治疗，病位在肺在脏。 案例1为过敏性鼻炎反复发作2年后出现哮喘，属痰饮内伏，官与窍不利。《金匮要略》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”《医宗金鉴》：“……咳喘不能卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣泻肺汤直泻肺水也。”与支饮、肺痈不同的是本患者未表现出痰涎壅盛，而是大量清水涕，其喘息胸满，不得卧，喷嚏、脉弦皆为痰饮之象。 案例2为哮喘伴过敏性鼻炎多年，属土不生金。《千金要方》：疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，……行动喘乏，胸满气急，……心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，……少腹拘急，羸疾百病，名曰黄芪建中汤。病积既久，脾阳虚甚，肝胆之气乘之，乃至胸胁腹中俱病，方取黄芪建中汤，意在培补中气，是培土生金之用。又久病鼽嚏喘息，痰饮内伏，阻滞阳气，阳气不和利，为其标，小青龙汤内外兼治，外散表寒，内化寒饮，通达阳气。 案例3为过敏性鼻炎多年，严重时伴有哮喘，属金燥不用。五常政大论曰：“阳明司天，燥气下临。”，又至真要大论曰：“阳明司天，其化以燥。”，又张子和曰：“……燥于中则精血枯涸，燥于上则咽鼻焦干，燥于下则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明之化也。”患者素体肝肾精血亏耗，胆胃之火刑金，金燥失其清肃之令，外不能御邪，内不能化气行水，故发为鼽嚏喘息。 综上，案1与案2是虚寒证案例，共同的发病特点：风寒侵袭为主要外因，内有伏痰为其夙根, 肺脾肾阳气亏虚为其共同的体质特点。其夙根的形成当责之于肺脾肾阳虚，导致宿痰内伏，即所谓脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为宿痰之根。案3是郁热型案例，精血亏虚，阳明火盛是内燥的体质特点，金燥不用，失其清肃之令，外易感邪，内生痰浊，表里阳气不和利。因此，笔者认为过敏性鼻炎支气管哮喘相兼为病当为官窍与脏腑同病，表里阳气不和利。 参考文献 【1】Grossman J.One airway,one disease[J].Chest,1997,111[2 Suppl]:11s-16s. 【2】顾之燕.变应性鼻炎及其对支气管哮喘的影响[J].中华医学信息导报,2004,19(1):12. 【3】陈育智,刘传合,王德云.变应性鼻炎及其对哮喘的影响(摘要)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):234-238. 发表于：2012-01-03 12:13 |
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