高血压选药25种原则

　　选药25问

　　1问：有左室肥厚的高血压患者应该如何选择降压药？

　　伴有左室肥厚的高血压患者易并发心脑急症（脑卒中、心肌梗死等）。因此，需要在降压的同时，逆转肥厚心肌，预防卒中，这时应选择ACEI或ARB。

　　2问：有心绞痛的高血压患者应该如何选择降压药？

　　应首选钙拮抗剂和β-受体阻滞剂，因钙拮抗剂可以解痉、扩血管；β-受体阻滞剂可缓解心绞痛和减少心绞痛发作。

　　3问：同时伴有心衰的高血压患者应该如何选择降压药呢？

　　应首选利尿剂。在病情稳定后，加用ACEI或（和）β-受体阻滞剂。

　　4问：既有高血压，又有急性心肌梗死，怎么办？

　　这种急诊患者最好打120送医院，然后静脉滴注硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解心绞痛。再依据病情进行药物溶栓或介入治疗。

　　5问：既有高血压，又有肾病，该怎么办？如果伴有肾功能不全，又应该怎么办呢？

　　首先要明确血压和肾病之间的关系，是肾病引起的高血压，还是高血压引起的肾病。应根据患者的具体情况选药。如果肾功能正常，可以选用ACEI或ARB，比如洛汀新、代文或科素亚等。如果已经伴有肾功能不全，则应选用中枢性α2受体激动药中的甲基多巴和利尿剂（保钾利尿剂如螺内酯除外），而胍乙啶、可乐定禁用。

　　6问：需要预防脑卒中的高血压患者应该如何选药？

　　首选钙拮抗剂和ARB或ACEI。长期服用可减少脑卒中的发病率。

　　7问：有糖尿病的高血压患者应该如何选用降压药？

　　首选ARB。既可降压又能防治糖尿病肾病，减少尿蛋白。

　　8问：有血脂异常的高血压患者应该如何选用降压药呢？

　　首选钙拮抗剂、ACEI。尽量避免使用β-受体阻滞剂及利尿剂。

　　9问：有喘息性支气管炎的高血压患者在选用降压药的时候，应注意什么问题呢？

　　一般认为这类患者可选用利尿剂或钙拮抗剂。但也有报告说，钙拮抗剂可能加重通气/血流比例失调，加重低氯血症，故需监测血生化。如果患者在使用ACEI时引起咳嗽，可以改选ARB。而非选择性β-受体阻滞剂（如临床上常用的普萘洛尔）因可诱发支气管哮喘，应该禁用。

　　10问：合并痛风的高血压患者应该如何选药？

　　避免使用利尿剂，因该类药物可升高血尿酸水平。可选用氯沙坦（科素亚）或海捷亚（请见2005年第4期10页《细说海捷亚：固定处方联合用药降血压》——编者注）可在降压的同时降低血尿酸。

　　11问：合并外周血管病的高血压患者应该如何选用降压药？

　　可用钙拮抗剂、ACEI、α1受体阻滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性β-受体阻滞剂，因为β2受体阻滞后，可能加重周围血管病的病情。

　　12问：阳痿的高血压患者应该如何选用降压药？

　　首选α-受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦，尽量不用利尿剂、β-受体阻滞剂。

　　13问：患有嗜铬细胞瘤的高血压患者应该如何选用降压药？

　　首选手术摘除瘤体。手术前、手术中静脉注射或滴注苄胺唑啉控制血压。

　　14问：有醛固酮增高症的高血压患者如何选用降压药？

　　首先选用手术摘除瘤体，手术前、手术中可用安体舒通。若效果不佳，可联合使用ACEI中的卡托普利。

　　15问：有心脏传导阻滞的高血压患者应该如何选用降压药？

　　应该首先选用ACEI、利尿剂。慎用α-受体阻滞剂、钙拮抗剂中的维拉帕米或地尔硫卓，以及β-受体阻滞剂。

　　16问：有快速房颤、室上性心律失常的高血压患者，应该如何选用降压药？

　　宜用β-受体阻滞剂（倍他乐克或康可）、钙拮抗剂维拉帕米，后者在降压的同时，可控制心室率。

　　17问：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者如何选用降压药？

　　可用钙拮抗剂、ACEI、血管扩张剂。但合并主动脉狭窄的高血压患者禁用钙拮抗剂和α-受体阻滞剂。

　　18问：吸烟的高血压患者应该如何控制血压？

　　首先必须戒烟。另外，在降压药方面最好选用β-受体阻滞剂（如阿替洛尔）这种不经肝脏代谢的药物。

　　19问：妊娠高血压的患者应该如何选用降压药呢？

　　最好选用中枢性α2受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平（佩尔地平）、尼群地平，而ACEI、ARB可致胎儿畸形，必须禁用。

　　20问：肥胖者，又有高血压，应该如何控制血压呢？

　　肥胖的高血压患者除限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动外，可选用美卡素（替米沙坦）、海捷亚或复代文。而β-受体阻滞剂必须要适应者才可应用。

　　21问：血压始终在140/90毫米汞柱左右，是否需要服用降压药？选哪种降压药比较合适呢？

　　2005年美国高血压协会认为，血压140/90毫米汞柱已是高血压，同时还需考虑患者有无相关危险因素和有无心、脑、肾、眼底等靶器官损害。若无，首先应进行非药物治疗，改变不良的生活方式，比如饮食清淡、少盐、减肥、戒烟酒、劳逸结合等。如果仍控制不佳，可在医生的指导下根据病情选择用利尿剂、ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物治疗。

　　若伴有心、脑、肾、眼底等靶器官损害，即使血压未超过140/90毫米汞柱也应用药。开始可用单药，如心率快的可用β-受体阻滞剂（倍他乐克），心率慢的可用钙拮抗剂（安内真或施慧达）。如果有糖尿病或肾病，则应将血压控制在130/80毫米汞柱以下，可选用ACEI如苯那普利、雷米普利等，若服用该类药出现咳嗽，也可改为氯沙坦、缬沙坦等。

　　22问：体检发现有高血压，可不可以先吃复方罗布麻，效果不好再换西药？

　　不少人认为，复方罗布麻、珍菊丸、脉君安都是中药，实际上它们都是含西药的复方制剂。它们的优点是降压的同时可改善症状，缺点是多属于短效降压药，一日需服2～3次，每次数粒（片），服用不方便。经济条件有限者，可以考虑使用。对一般患者，尤其是合并靶器官损害的患者，推荐使用对靶器官有保护作用的长效降压药。

　　至于是否终身服药，需看引起高血压的病因和高血压的严重程度。对于轻度高血压，有时经非药物治疗（详见21问——编者注）也能达到控制血压的目的，并不一定需要“终身服药”。

　　23问：我今年50岁，每天吃2片尼群地平片，血压还是160/100毫米汞柱，应该吃什么降压药？怎么服？

　　尼群地平是短效钙拮抗剂，不知两片是一次服还是分两次服的？解决方法：（1）尼群地平加量，每日2次，每次2片；（2）血压＞160/100毫米汞柱的患者，绝大多数需要２种或２种以上降压药才能达到降压的目的。因此，这位患者必须加服另一类降压药，如与ACEI联用；也可选用复方制剂，如海捷亚（氯沙坦加氢氯噻嗪）、复代文（缬沙坦加氢氯噻嗪），或者是尼群地平每日2次，每日1片，早上加吲达帕胺（寿比山）2.5毫克。若经上述处理血压仍不降，应请心脏专科医生诊治。

　　24问：我今年84岁了，身高1.74米，体重85千克，除了有高血压外，近来还检查出有前列腺疾病。请问，我可不可以继续服用氢氯噻嗪？如果需要换药，换哪个利尿药？

　　首先应通过控制饮食、散步来逐渐控制体重。由于利尿剂对前列腺疾病并没有太大的影响，而且对老年人降压效果好。因此，像这位患者所说的这种情况，若氢氯噻嗪能控制血压，又没有出现小便滞留，可继续在医生的指导下使用小剂量的氢氯噻嗪；若出现小便滞留，但情况不严重，可在医生的指导下改用吲达帕胺。但这两者都是利尿剂，需注意其对水电解质及代谢方面的影响。

　　若前列腺症状比较严重，尤其有小便滞留的，则最好不要用利尿剂，可选用α-受体阻滞剂特拉唑嗪（高特灵），既可降压，也可减轻前列腺肥大症状。

　　另外，超过80岁的老年高血压患者血压，如果收缩压>180毫米汞柱，可以在3个月内缓缓将收缩压降至140～160毫米汞柱，舒张压最好降至80毫米汞柱左右，不能降得太快、太低。

　　25问：我原来用科素亚，发现效果不好。听一位医生朋友讲，可以加用利尿药。但利尿药很多种，像我这种情况，一般选哪种呢？什么时候选安体舒通，什么时候选氢氯噻嗪呢？

　　科素亚是一种ARB类降压药，具有保钾的作用，若与安体舒通合用，可使血清钾升高，引起高钾血症。所以，它适合与排钾利尿剂合用，比如氢氯噻嗪。这两者合用，一来增强降压效果，二来减少不良反应。也可直接改用复方制剂海捷亚，每日1次，每次1片。

　　目前不少基层医疗单位或高血压患者个人乐于服用降压快、价格便宜的心痛定（硝苯地平）。专家提醒，血压过高临时用一次该药无可非议，但若是长期服用，会引起人为的血压波动，加重靶器官的损害。对合并有冠心病的高血压患者，还会增加心血管事件的发生和死亡率。不过，若改用长效硝苯地平，就可避免这些危险。