痛风关节炎的诊断与治疗

痛风关节炎的诊断与治疗

全网发布：2012-07-22 07:00 发表者：李雪梅 (访问人次：2696)

   高尿酸血症及痛风性关节炎在我国已成为常见病，多发病。痛风患者中男性占95%，发病年龄高峰在40-45岁，且多与腹型肥胖，高血脂，高血压和糖尿病伴发，易发生心脑血管病。北京京煤集团总医院呼吸科李雪梅

    典型的痛风分四期：

    1、无症状高尿酸血症期

    当血尿酸值大于416umol/l时即为为症状高尿酸血症期。此期可以持续多年，但随着病程及尿酸值的增加痛风的发生率也增加。

    2、急性发作期

    急性痛风性关节炎的发生80%有诱因，如进食高嘌呤食物（海鲜及动物内脏）酗酒，疲劳，关节局部损伤，寒冷刺激，利尿剂，化疗药。2/3的痛风关节炎以第一趾跖关节为首发部位，局部出现急性红肿热痛及活动受限，多于夜间发作，发病急，剧痛难忍，多于数天或数周内可以自行缓解。

    3、无症状的间歇期

    反复的痛风关节炎后可以形成痛风石，典型的痛风石在耳轮处，也常见于第一趾跖，痛风石是痛风的特征性病变，当大量的痛风石沉积在关节可以引起骨质侵蚀缺损，周围软组织纤维化，关节僵硬畸形。

    4、慢性期

40%的慢性痛风患者伴有肾损害，表现为慢性尿酸性肾病，尿路结石，也有诱因下发生急性尿酸性肾病，可以迅速发生肾功能衰竭。尿酸结石在X线上不显影，可以在B超检查时发现。慢性尿酸性肾病早期出现肾小管病变，表现在夜尿增多，低比重尿，部分患者会进行性肾衰竭。

痛风性关节炎诊断标准（美国风湿病协会诊断标准）

1.滑液检出尿酸盐结晶。

2.经化学检测证实的痛风石。

3.有以下12条中的6条者：

⑴急性关节炎发作>1次;

⑵最大关节炎症在1天内;

⑶单关节炎;

⑷关节发红;

⑸拇趾跖趾关节痛或肿;

⑹单侧踇趾关节;

⑺单侧跗跖关节;

⑻可疑痛风石;

⑼血尿酸高;

⑽一个关节非对称性肿(X线片);

⑾无破环的皮质下囊肿(X线片);

⑿关节炎发作时滑液培养阴性。

具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。

痛风的治疗原则

目标：将血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风性关节炎；预防急性痛风发作；纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积在关节肾脏等组织；治疗慢性并发症。

急性痛风性关节炎药物治疗

目的：迅速控制炎症，缓解症状和恢复功能。

药物种类：非甾体抗炎药，糖皮质激素及秋水仙碱。急性期选降尿酸药物，不仅无效，反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者，在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时，可继续使用降尿酸药物，并应及时加用抗炎止痛药。

非甾类抗炎药（NSAIDs）

有抗炎、止痛和解热作用，并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风性关节炎的首选，越早使用消炎止痛疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时，为预防急性发作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃肠道出血的风险，但使用环氧化酶－2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。

糖皮质激素

可有效治疗痛风急性发作。不主张以糖皮质激素作为全身治疗，除非患者对其它药物均无效时，或不能耐受其不良反应时，或者有肝肾功能不全患者，可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛风发作时，应短期选用糖皮质激素口服。

秋水仙碱

对急性痛风性关节炎有治疗及诊断作用，既往用法:秋水仙碱0.5mg或0.6mg/2h，直至关节肿痛得到控制，但每日最大剂量不超过6mg。仅有75%的患者在服药12-18h见效，药物不良反应者却高达50%-80%。国内外已逐渐将该药品退居二线，不再作为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物。

降尿酸治疗的策略

治疗时机

频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次；有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病；经饮食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X线片上有关节骨质破坏。

降尿酸治疗目标

血尿酸水平低于357μmol/L。

选择合适的降尿酸药物

促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成药：别嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促进尿酸分解药：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。

根据肾功能、24小时尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药

传统抑制尿酸生成药物，别嘌呤醇：最常用的降尿酸药物，经济方便，小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日最大剂量600mg。过敏反应：发生率2％，极个别发生超敏综合征（皮疹，血细胞减少）。治疗无效:即使用>600mg/d也不能将血尿酸降至目标值。

增加尿酸排泄药物

苯溴马隆：该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 ml/min时均可使用，降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。

根据合并症选药

达到一箭双雕目地。氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成。非诺贝特：降血脂的同时，160 mg／d治疗2个月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平：降血压的同时，5－10 mg／d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平。