尿酸测定真的准确吗？ 在非发作期测定尿酸更准确。另外，抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。 痛风是否反复发作？ ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则降尿酸。但笔者个人认为，痛风发作≥1次/年的患者，60%都会在1年内复发，故需降尿酸治疗。 有无痛风石？ 要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；注意评估疼痛程度；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害；患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症…… 其他因素呢？ 患者有无家族史？目前在间歇期还是发作期？有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司的既往史？是否为铅中毒？饮食情况如何？患者的尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型呢？这些都是我们评估病情是应该考虑的因素。 第二步：正确选择药物 急性发作选镇痛药无优先 我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID，ACR和EULAR推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了30项随机对照研究[1]得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故笔者认为，急性发作时镇痛药的选择，三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。 痛风镇痛药的三大选择原则： 时机比种类更重要，用药越早越好（24h内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。 非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用激素（0.5mg.kg·d），足量5~10d后停用，或者足量3~5天，逐步减量，7~10d后停用。 根据ACR指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素（剂量依关节大小决定），可以静点激素甲强龙0.5~2mg/kg·d，可以ACTH25~40U皮下注射，依治疗反应重复。 3种联合镇痛药用药方案： （1）秋水仙碱+NSAIDS；（2）激素+秋水仙碱；（3）关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。不推荐NSAID+激素。 剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。 VAS评分≥7分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。 对于急性痛风首次治疗反应不佳、24h内疼痛评分改善＜20%。一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素1受体拮抗剂：阿那白滞素（连续3天，皮下注射）、利纳西普（每周皮下注射）、卡纳单抗（皮下注射、单剂量）。 痛风降尿酸治疗的指征： 纵观我国指南、EULAR指南、ACR指南，降尿酸治疗指征无非3方面：发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征，笔者结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗： 何时开始加用降尿酸药？ 传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。笔者认为，降尿酸治疗推后3~4周，对长期疗效的影响并不大。 研究[2]结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。 降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？ 已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。 首选哪种降尿酸药？ EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。 难治性痛风可联合用药： 促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药：别嘌醇（200~600mg/d）+苯溴马隆（100mg/d）/丙磺舒（0.5g/d）/RDEA594（200~600mg/d）方案；RDEA594（600mg/d）+非布索坦（40~80mg/d）方案。 两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇（100~300mg/d）+BCX4208（20~80mg/d）方案。 第三步：治疗理念要正确 理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要 非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，一定要与患者强调饮食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖饮料、肉类和海鲜都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。 理念2：降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药 预防痛风发作应该在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs6~12个月。 理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸 痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，所以，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。痛风一旦发作，均应降尿酸治疗。 理念4：“尿酸持续达标”是关键 为何痛风难以真正的“痊愈”？笔者认为最关键的原因还是治疗不规范，降尿酸不到位，尿酸含量不达标，或达标不持续。 而研究显示，血尿酸长期控制在6 mg/dL以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。 二、中医对痛风的研究 中医认识痛风有两千多年了，古称“历节风”[ 赵璋华,陈惠斐.浅谈痛风与饮食的关系[J].浙江中医学院学报.1995,19(4):11.]，《张氏医通》云：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节。”中医病机认为本病是嗜食膏梁厚味，以致湿热内蕴，又兼外感风寒，侵袭经络，气血津液运行受阻，遂使湿热煎熬成痰，瘀凝络道，致关节红肿灼痛 亦有患者先天禀赋不足，或年老体虚，脏腑功能失调，尤以脾肾二脏功能紊乱，脾失健运，升清降浊无权，肾失气化，分清别浊失司，湿热内生，蕴久化热，聚痰留瘀，而致风湿痰瘀，痹阻脉络。 临床上[ 王淑荣,阚丽君.浅谈痛风的食疗[J].中医药信息.2009,26(1):42-44.]，湿热痹阻证多见，又称风湿热痹。发病较急，全身症状明显，且邪气极易内舍，以致病情多变。症见关节疼痛，红肿灼热，得冷稍舒，痛不可触，可累及一个或多个关节，伴有发热、恶风、口苦、口渴、烦闷不安，舌苔黄燥，脉滑数等症。若迁延不愈，反复发作，则关节肿大，甚则僵直，屈伸不利，舌质紫、苔白腻，脉象细涩。治宜化痰祛瘀，搜风通络。而痹证日久，常出现肝肾亏虚及气血不足的症状。 三、应重视对老年高尿酸血症的防治 1 老年人是高尿酸血症(HUA)的易患群体 在我国，随着国民生活水平提高，膳食结构变化，HUA患病率呈明显增高趋势。2009年高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识指出，我国HUA患者目前保守估计已达1.2亿。高发人群为中老年男性和绝经后女性。研究认为，老年人易患HUA存在着诸多原因，包括：(1)生理性退化：老年人随着年龄增长，肾功能呈减退状态；绝经后女性缺乏雌激素保护效应等原因都将影响尿酸的排泄。(2)老年人易患疾病多：例如糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病等都可造成肾脏损害而影响肾功能，引起尿酸排泄减少；与此同时，某些药物如噻嗪类利尿剂、硝苯地平、普萘洛尔、烟酸等长时间应用，也将阻止尿酸排泄。 2 高尿酸血症(HUA)的危害 2.1 高尿酸血症(HUA)和痛风 早在17世纪，人们就发现了HUA与痛风发生的因果关系，并在随后的年代中逐步丰富了对HUA及痛风危害的认识。痛风的主要临床表现有痛风性关节炎、痛风石、尿路结石。长期反复痛风发作，将引发关节畸形、痛风性肾病甚至肾功能衰竭。 2.2 高尿酸血症(HUA)和代谢综合征(MS)及其各组分的交互影响 越来越多的证据显示，HUA患者常合并中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等MS的临床特点，研究认为胰岛素抵抗可能是联结HUA和MS的共同机制。在一些横断面的研究中采用葡萄糖钳夹、胰岛素曲线下面积、HOMA-稳态模型等方法，均看到了HUA患者胰岛素敏感性下降。2009年发表的一项Meta分析结果.收集了1966～2009年期问11项研究，累计样本42834人，平均随访时间为2～13.5年，3305例患者发生了2型糖尿病.结果显示血清尿酸水平(SUA)水平每增加59.5μmol／L，进展为糖尿病的危险增加1.17倍。 2.3 高尿酸血症(HUA)和心血管疾病(CVD) 50年代初Gertler等首先提出了HUA和CVD相关，自此，有关HUA和CVD之间关系的研究方兴未艾。目前，关注的焦点在于：HUA是CVD的独立危险因素？还是协同因素？抑或是混杂因素？在2005年的一项荟萃分析中，提示HUA程度重者发生心血管事件的危险大大增加；另外，有研究发现，HUA与心力衰竭发生密切相关。 3 HUA的防治 3.1 HUA的预防 研究表明，保持合理生活方式(健康饮食、运动、限酒、戒烟等)；积极控制肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱等与HUA相关的代谢性危险因素对于减轻体重、恢复胰岛素敏感性、预防HUA是十分重要的。 3.2 HUA的治疗 2009年高尿酸血症专家共识中强调HUA无论有无症状都要引起充分的关注，降尿酸治疗有望成为一种CVD防治的新途径。对于HUA治疗目标值是SUA＜357 2000 sua＞476μmol／L给予药物治疗：无合并症时SUA>535μmol／L给予药物治疗。 四、痛风患者饮食治疗新认识 控制饮食中富含嘌呤食物的摄入一直被认为可以降低血尿酸水平，也是传统饮食治疗所强调的主要内容，这些观点主要基于饮食因素对血尿酸水平影响的代谢性研究结果及一些样本量较小的回顾性分析。直到最近几年才有对蔬菜、奶制品、饮品(包括咖啡、酒类)和豆类等食品对痛风发作影响的大规模、长期前瞻性研究，尤其是影响深远的以期为痛风的饮食治疗提供以循证医学为基础的参考和指导。 1.既要限制海鲜又要限制肉类 国外研究发现，摄入大量红肉和海鲜都可以使尿酸水平增高，肉类除可明显升高血尿酸水平外，也是体内饱和脂肪酸的主要来源，而后者与胰岛素抵抗呈正相关，可减少肾尿酸排泄，造成尿酸在体内的蓄积，从而可能有诱导痛风的作用。 2.乳制品摄入与血尿酸水平呈负相关 健康人群增加奶制品，特别是低脂奶和低脂奶酪可以降低尿酸水平，每天喝牛奶2杯以上，痛风发病率降低50％。每天喝1次或1次以上牛奶者比不喝者血尿酸水平低；每2天至少喝1次酸奶者也比不喝者血尿酸水平低。目前认为乳制品中所含的酪蛋白、乳清蛋白等具有促尿酸排泄作用，而牛奶本身的嘌呤含量低，不会象肉类和海产品那样增加尿酸负荷。 3.富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关性 富含嘌呤的蔬菜很多，包括蘑菇、菠菜、花菜、鲜豌豆、扁豆、四季豆、青豆、芦笋，因尿酸偏高，很多痛风患者对此类食物敬而远之。不过，随着植物类食物摄入的增加，特别是蔬菜和水果的增加，痛风的发病率也降低。因此推测：人体摄入富含膳食纤维、叶酸和维生素C的食物如蔬菜和水果，可减少嘌呤吸收，促进尿酸排泄，对痛风患者具有保护作用。 4.豆腐与痛风的发作关系不大 豆腐对健康人群和痛风患者的血清尿酸水平影响并不大，这是因为豆腐中所含的嘌呤大部分在加工过程中丢失了。豆制品富含植物蛋白、微生物E、大豆异黄酮等，适量摄入豆制品(豆腐、豆腐于、豆浆等)对人体健康是非常有益的，痛风以及高尿酸血症患者不必严格禁止食用。 5. 咖啡摄入量与血尿酸水平呈明显的负相关，而绿茶摄入量与血尿酸水平无关 咖啡和茶是最常见的日常饮品，因此有很多研究对咖啡和茶与血尿酸水平与痛风风险的相关性进行了探讨，结果发现随着咖啡摄入量的增加，血尿酸水平降低，另一研究表明长期咖啡的摄入可降低痛风的风险。咖啡中除咖啡因外的某种成分可能通过增加胰岛素敏感性、降低血胰岛素水平、增加肾尿酸排泄等机制而发挥关键作用；进一步的研究表明可能与其抗氧化等作用有关。 6.限制啤酒和白酒，可适量喝红酒 据美国第三次全国健康与营养调查，发现血尿酸的水平随着啤酒和白酒饮用量的增加而增加。HPFS研究也显示啤酒摄入与痛风风险具有最强的独立相关性.烈性白酒也显著增加痛风的风险.但有趣的是葡萄酒的摄入并不增加发生痛风的危险,这种差异的具体机制目前尚未完全明了。 7. 果糖摄入与痛风风险相关 谷物糖浆作为甜味剂广泛应用于软饮料、冰激凌的生产，果糖的摄入急剧增加；与之相应，痛风的发病率也明显增加。果糖摄入可增加ATP向AMP降解，促进嘌呤向尿酸降解通路的活化，从而增加血清胰岛素水平及胰岛素抵抗，减少肾尿酸排泄，升高血尿酸水平。研究发现，果糖摄入与痛风风险强烈相关。表明对痛风患者单纯强调限制嘌呤摄入而不限制果糖摄入达不到减少痛风发作的目的。 8. 增加维生素C摄入 维生素C具有抗氧化等对人体有益的作用，因此摄入维生素C能否降低血尿酸水平、减少痛风发病一直以来受到人们的关注，大样本研究证实了增加维生素C摄入可降低血尿酸水平，支持维生素C在高尿酸血症及潜在的预防痛风发作方面的有益作用。 痛风饮食治疗应兼顾其他并发症 痛风往往与肥胖、高血压、脂肪代谢紊乱、糖尿病、冠心病等疾病同时存在且相互影响，因此在给予痛风患者饮食指导时应注意个体化原则，不能仅着眼于痛风及高尿酸血症本身.而应根据有无其他并发症而权衡利弊，综合考虑；同时应强调改善生活方式，加强体育锻炼，减轻体重等。 五、老年高尿酸血症及痛风的营养治疗 我国进行的饮食因素及生活方式与高尿酸血症及痛风关系的调查显示，中老年人超重和肥胖、高甘油三酯(TG)血症的人群中高尿酸血症检出率显著高出正常体质量人群。 饮食因素中饮酒及辛辣食物、海鲜食物、肉制荤汤的摄入在高尿酸血症及痛风的发生、发展过程中起到了推波助澜或直接作用 。而合理饮食对高尿酸血症及痛风的发生、发展起到重要的防治作用。 1 控制总热能，避免肥胖 老年人热能摄入按BMI给予，BMI在18.5～23.9 kg／m2，每日每千克体重热能按125 kJ／(kg·d)提供；BMI在24～27.9 kg／m2，热能按105 kJ／(kg·d)提供；BMI≥ 28 kg／m2，热能按84 kJ／(kg·d)提供。减轻体重时应循序渐进，切忌急功近利，否则反而导致机体产生大量酮体，后者与尿酸竞争性排泄，促进血尿酸浓度升高，造成痛风急性发作。 2 限制脂肪总摄入量，利于尿酸排泄 老年人对脂肪的认识有几个误区。首先，认为植物油对机体有益无害，往往在烹制菜肴中增加植物油的摄入量；其次，认为多食用骨头汤、肉汤及肉制炖品，既能补充蛋白质又能补充钙质，一举二得。加上老年人存在不同程度牙齿松动或缺失或义齿，坚硬的食物咀嚼困难，由此经常摄入骨头汤、肉汤、动物皮及肠类食物，殊不知看不见的脂肪悄悄地超量进入机体内，造成血脂增高和血尿酸异常。广州地区人群高尿酸血症调查分析显示，经常饮用肉制荤汤者高尿酸血症的检出率比不食用者高2.31倍。 肉汤内除了含有较多的嘌呤类物质，还含有丰富的脂肪。脂肪可促进尿酸潴留，降低尿酸的正常排泄，使血尿酸增高，另外，植物油中亚油酸为花生四烯酸系列，花生四烯酸的代谢产物属于炎症性递质，可诱导白细胞向关节腔积聚，促使尿酸盐在关节腔内沉积而引发痛风。因此，在脂肪的摄入中，每日的脂肪摄入量占总热能25％-27％为宜，不仅要限制动物脂肪的摄入，如猪、牛、羊畜肉脂肪的摄入，还应控制菜籽油、大豆油、色拉油等植物油的摄入；不仅要减少看的见的脂肪的摄入，如猪、牛、羊、鸡、鸭油脂的摄入，更要警惕看不见的脂肪的摄入，如猪皮、鸡皮、鸭皮类食物、骨头汤、肉汤及肉制炖品，动物肠类食物(如猪肠，鸡肠、鸭肠、鹅肠)的摄入。 3 选用合适的蛋白质，减少嘌呤物质的产生 我国居民营养与健康状况调查已明确显示[ 《中国居民营养与健康现状》在京公布[J].营养学报,2004,26(6):417.]，居民肉禽蛋等动物性食物摄入量明显增加，尤以畜肉摄入量突出。畜肉类动物蛋白质摄入量增加，不仅增加了核蛋白的摄入量，同时，脂肪的摄入量随之增加(畜肉中脂肪含量明显高于水产食物)，这样，一方面增加了嘌呤的产生，另一方面抑制肾脏排泄尿酸，导致高尿酸血症及痛风发病率上升。另一类植物蛋白质一大豆及其豆制品，含蛋白质较高，脂肪较低，嫩滑柔软，老年人常将大豆及其豆制品作为补充蛋白质的良好的食物，食之多多益善，也是造成高尿酸血症或痛风发作的原因之一。因此，对防治高尿酸血症及痛风需选用合适的蛋白质，减少嘌呤物质的产生。蛋白质供给量0.8～1.0 g／(kg·d)为宜，选用脱脂牛奶、蛋清、脱皮鸡、脱皮鸭、淡水鱼、河虾较好，慎用大豆及其制品。 4避免摄入高嘌呤食物 嘌呤摄入过多常是诱发高尿酸血症，致使痛风发作的原因，许多无症状的高尿酸血症的老年人常在摄入较多的海产品或肉食或肉制荤汤及酒后发作。研究资料显示，限制嘌呤饮食，每天可减少尿中尿酸200～400 mg，血尿酸降至59.5μmoL／L。一般人日常饮食摄入嘌呤为600～1000 mg，高尿酸血症及痛风的不同时期，对嘌呤摄入量的要求不同。痛风急性发作期，需尽快终止关节炎发作。此期应严格控制嘌呤摄入量在150 mg／d以内，这样对加强药物疗效，有助于快速有效减轻疼痛，宜选用嘌呤低于50 mg的食物，以牛奶及其制品、蛋类、蔬菜、水果、细粮为主；痛风缓解期及高尿酸血症无症状期，应降低高尿酸血症，预防痛风发作。此期可增选含嘌呤(50～150 mg)的食物，但应适量，如油脂不超过50g／d，肉类不超过120g／d，尤其不要在一餐中集中摄入过多肉食或过量的酒、肉汤、海鲜或豆制品，以免痛风发作；无论在痛风急性期或缓解期或高尿酸血症无症状期，均应注意避免摄入富含嘌呤(150～1000 mg)的食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汁、浓鸡汤、鱼 汤、火锅汤等。 5 禁止饮酒及酒精饮料 在接触高尿酸血症及痛风老年患者中，常具有经常饮酒的习性，或高尿酸症无症状期往往在饮酒吃肉后出现急性痛风发作。 分析饮酒的品种与高尿酸血症及痛风关系显示，饮用果酒与高尿酸血症及痛风无显著的关系，而经常饮用白酒和(或)啤酒，出现高尿酸血症及痛风的危险性比不饮酒者上升2倍以上。 6 充分饮水，促进尿酸排出 液体摄入量充足有利于尿酸排出，预防尿酸性肾结石。对于高尿酸血症及痛风的老年患者，饮水需注意以下几个方面：(1)每日饮水量应>2000 ml，可饮用白开水、淡茶水、小苏打水；(2)饮水不应等口渴时集中、大量饮用，每日按5～6次饮用较适宜；(3)饮水尽量在晚上8时以前完成，老年人存在不同程度的肾小管浓缩水分能力下降，夜晚饮水，易造成夜尿多，影响睡眠；(4)注意肾功能及心功能，以防饮水过多导致水肿、心功能不全的发生。 7 多食用碱性食物 在体内代谢分解生成碱性化合物的食物称之为碱性食物，主要有新鲜蔬菜、水果。碱性食物可降低血液和尿液的酸度，使尿液碱化。换言之，多吃新鲜蔬菜、水果，有利于尿酸的排泄。对老年人存在咀嚼困难、消化功能减退时，可将蔬菜水果切细、切碎食用，或用粉碎机加工成果菜泥、果菜汁食用。 8 合理安排进餐的量及时间 一般而言，摄入的热能按早餐占30％ ，早加餐5％，中餐40％，晚餐25％ 较适宜，晚餐吃得七八分饱，晚餐尤其需食用清淡饮食，避免过量高脂肪、高蛋白食物的摄入，避免高尿酸血症及痛风的发作。 六、常见食物嘌呤含量一览表汇集 说明：食物嘌呤含量分类表多取材于未经烹调的食物，仅供参考。 1. 常见食物嘌呤含量分类 1. 1 每100g食物中嘌呤含量低于50mg的常见食物： 谷薯类：大米、小米、糯米、面粉、富强粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、马铃薯、芋头 蔬菜类：白菜、包菜、芹菜、青菜、空心菜、芥兰菜、茼蒿、韭菜、黄瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、苦瓜、西葫芦、花菜、茄子、白萝卜、胡萝卜、蕃茄、莴苣、洋葱 水果类：西瓜、哈密瓜、橙、桔、梨、苹果、香蕉、葡萄、草莓、猕猴桃、樱桃、火龙果、芒果、人参果 乳蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪 饮料类：苏打水、矿泉水、淡茶水、果汁 其他：动物血、海参、海蜇皮、木耳、莲子、栗子、可可 谷豆类：粗粮、麦麸、米糠、黄豆、黑豆、豆腐、豆腐干 1. 2 每100g食物中嘌呤含量50-150mg的常见食物： 鱼肉类：猪肉、牛肉、羊肉、火鸡、火腿、牛舌、黄鳝、鳗鱼、鳕鱼、鲑鱼、犬比目鱼、棱鱼、龙虾、螃蟹、乌贼 蔬菜类：芦笋、菠菜、鲜豌豆、四季豆、鲜蘑 1. 3 每100g食物中嘌呤含量150-1500mg的常见食物： 动物肝脏(或肠、肾、脑、胰)沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小鱼干、鱼籽、牡蛎、蛤蜊、扇贝、文蛤、淡菜、干贝、蛏、浓肉汤、浓鸡汤、火锅汤、酵母粉、白酒、啤酒 2. 常见食物嘌呤含量分类 2.1低嘌呤食物(每100g食物含嘌呤小于50mg)：有蛋类(鸡蛋、鸭蛋、皮蛋)，奶类(牛奶、羊奶)，饮料类(汽水、巧可力、可可、蜂蜜等)，水果、蔬菜和油脂，不必禁忌。 2.2 中嘌呤食物(每100g食物含嘌呤50-100mg)：有肉类、鱼、虾、螃蟹、、豆类、笋干、金针、银耳、花生、腰果、芝麻等。 2.3高嘌呤食物(每100g食物含嘌呤150-500毫克)：有豆苗、黄豆芽、芦笋、花莱、柴菜、香菇、乌鱼、鲨鱼、鳕鱼、海鳗、动物的肝肾肠等、蚌哈、干贝、带鱼、鲨丁鱼、蛤蜊、链鱼、鸡汤、肉汤等。 2.4超高嘌呤食物(每100g食物含嘌呤500mg以上)：有小鱼干、乌鱼皮、酵母粉等。 3. 常见食物嘌呤含量分类3（海产品及淡水养殖食品） 3.1 含嘌呤较少食品(<75 mg／100 g)，如青鱼、鲑鱼、金枪鱼、鲱鱼等； 3.2 含嘌呤较高食品(介于75-150mg／l00g)，如鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产品等； 3.3 含嘌呤极高食品(介于150 -1000rag／100 g)，如沙丁鱼、凤尾鱼等三类。 4 常见食物嘌呤含量分类 4.1 可吃的低嘌呤类食物 4.1.1 主食类米(大米、玉米、小米、糯米等)、麦(大麦、小麦、燕麦、荞麦、麦片等)、面类制品f精白粉、富强粉、面条、玉米面、馒头、面包、饼干、蛋糕)、苏打饼干、黄油小点心、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯(土豆)、甘薯、山芋、冬粉、荸荠等。 4.1.2 奶类鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精、奶粉、冰淇淋等。 4.1.3 肉类与蛋类鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸭血、鸡血、鹅血等。 4.1.4 蔬菜类 白菜、卷心菜、莴苣菜(莴笋)、苋菜、雪里蕻、茼蒿菜、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、韭菜、韭黄、番茄、茄子、瓜类(黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等)、萝卜(包括胡萝卜、萝卜干等1、甘蓝、甘蓝菜、葫芦、青椒、洋葱、葱、蒜苗、蒜头、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等。 4.1.5 水果类苹果、香蕉、红枣、黑枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、葡萄、石榴、枇杷、菠萝、桃子、李子、金柑、西瓜、木瓜、乳香瓜、葡萄干、龙眼干。 4.1.6 饮料苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 4.1.7 其他西红柿酱、花生酱、果酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜、油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。 4.2 宜限量的中等嘌呤食物 4.2.1 豆类及其制品 豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽。 4.2.2 肉类鸡肉、野鸡、火鸡、斑鸡、石鸡、鸭肉、鹅肉、鸽肉、鹌鹑、猪肉、猪皮、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉。 4.2.3 水产类草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、梭鱼、带鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、红鲶、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 4.2.4 蔬菜类菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花、龙须菜。 4.2.5 油脂类及其他花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。 4.3 禁忌的高嘌呤食物 4.3.1 豆类及蔬菜类黄豆、扁豆、紫菜、香菇。 4.3.2 肉类 肝(猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝)、肠(猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠)、心(猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心)、肚与胃(猪肚、牛肚、鸡胃、鸭胃、鹅胃)、肾(猪肾、牛肾)、肺、脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等。 4.3.3 水产类鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、鳊鱼干、鲳鱼)、贝壳类(蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝)、虾类(草 虾、金钩虾、小虾、虾米)、海参。 4.3.4 其他酵母粉、各种酒类(尤其是啤酒) 。 5. 常见食物嘌呤含量分类5 食物嘌呤含量：根据食物嘌呤含量将食物分为4类。 5.1 含嘌呤最多的食物(每100 g含嘌呤150～1 000 mg)，包括动物肝、脑、肾、胰脏，牛羊肚，沙丁鱼，凤尾鱼，鱼子，浓肉汤，肉精，浓肉汁等。 5.2 含嘌呤较多的食物(每100 g含嘌呤75～150 mg)，包括扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、淡鸡汤、淡肉汤等。 5.3 含嘌呤较少的食物(每100 g含嘌呤30～75 mg)，包括芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包等。 5.4 含嘌呤很少的食物(每100 g含嘌呤<30 mg)，包括奶类、奶酪、蛋类、水果类、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、蔬菜类(如紫菜头、卷心菜、胡萝 、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、西红柿、白菜、南瓜等)。 七、痛风的饮食治疗示例 痛风分为急性痛风和慢性痛风，不同的病症，饮食治疗方法也不相同[ 委荣玲.谈谈痛风病的饮食治疗[J].中国老年保健医学.2007,5(6):59-60.]。 1 急性痛风的饮食治疗 1.1 限制总热量总热量根据患者理想体重按休息状态计算，通常不超过每日105- 126kJ (25-30kcal)/ kg。临床经验表明，成年患者若属重度肥胖者(超重30% 50%)，每日总热量超过6300Q ,往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。 ① 超重30%- 50%及以上患者总热量以6300kj/ d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kj/ d; 或在原饮食基础上逐渐减少热能的供给，以每周减轻体重0.5-1.0kg为目的。②超重或轻度肥胖者总热量以6300kJ/ d起始，分三餐供给; 或在原饮食基础上逐渐减少热能的供给，以达到每月减肥0.5- 1.0kg的目的。 1.2 三大营养素的分配在限制总热量的前提下，三大营养素的分配原则是: 高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。 ①碳水化合物碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%- 70%。可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄，但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。 ②蛋白质蛋白质应占总热量的11%- 15%,通常每日为0.57- 1.0A/ kg，主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。但酸奶因含乳酸较多，对痛风患者不利，故不宜饮用。 ③脂肪总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40-50g/ d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低患者体重，无疑应该限制。 痛风患者应长期控制嘌呤摄入，急性期应选用低嘌呤饮食，禁用含嘌呤高的食物，如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、蜻鱼、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤，及菌藻类等。 1.3 维生素和矿物质供给充足B族维生素和维生素C。多供给蔬菜、水果等成碱性食物，一般蔬菜、水果1000g/ d，在碱性环境里能提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸排出。痛风患者易患高血压和高脂血症等，应限制钠盐，通常以每天供应2-5g为宜。 1.4 水分多喝水，食用含水分多的水果和食品，液体量维持在2000m1/ d以上，最好能达到3000m1，以保证尿量，促进尿酸的排出。肾功能不全时水分宜适量。 1.5 禁用刺激性食品禁用强烈香料及调味品，特别是酒和辛辣调味品。咖啡、茶叶和可可， 分别含有咖啡碱、茶碱和可可碱。但咖啡碱、茶叶碱和可可碱在体内代谢中并不产生尿酸盐，也不在痛风石里沉积，故可适量选用。 1.6.1 痛风急性发作期一日食谱举例 早餐：脱脂牛奶250 ml，果酱面包50 g(果酱15 g) 早加餐：苹果1个(150 g)+苏打饼干25 g 中餐：米饭2两(100 g)，蒜香凉拌黄瓜(黄瓜150 g)，烩冬瓜(冬瓜150 g)，番茄蛋汤(蛋1个，番茄100 g) 晚餐：米饭2两(100 g)，炒青菜(青菜150 g)，烩花菜(花菜150 g)，茼蒿蛋白汤(茼蒿100 g，蛋白1个) 晚加餐：苏打饼干1～2片(10 g)，脱脂牛奶250 ml 一日烹调油：20g 一日食盐：5-6g 营养成分：热能7 231 kJ，蛋白质60 g，脂肪46 g，碳水化合物270 g 1.6.2 食谱举例2 痛风急性发作期只能采用牛奶、鸡蛋、精制面粉及含嘌呤少的蔬菜，多吃水果及大量饮水。禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物(禁用第1、2、3类食物，任选第4类食物)。可采用严格低嘌呤半流质膳食、软饭或普通饭。 早餐：牛奶250 g、面包(富强粉50 g)； 午餐：鸡蛋炒黄瓜(鸡蛋35 g、 黄瓜200 g、油10 g)，米饭(大米100 g)。 下午：牛奶(脱脂)250 g、苹果1个(150 g)。 晚餐：西红柿鸡蛋面(西红柿100 g、鸡蛋50 g、富强粉100 g，油8 g)。 合计：蛋白质68 g，脂肪33 g，碳水化物215 g，嘌呤约34 mg，总能量1600kcal。 此为普通人群的参考标准，应视个体情况适当的调整。 2 慢性痛风病的饮食治疗 2.1 首先是平衡饮食，与急性痛风相比较可放宽嗦吟摄入的限制，但仍禁食含嚷岭较多的食物，限量选用含嚎吟的食物。坚持减肥，适当控制主食，维持理想体重;瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交换使用; 限制脂肪摄入，防止过度饥饿;平时养成多饮水的习惯或吃含水分较多的水果，如西瓜、黄瓜等。少用食盐和酱油。重要的是严禁饮酒。 适当运动可预防痛风发作，运动量一般以中等运动量、少量出汗为宜。运动种类以散步、打网球、健身运动等耗氧量大的有氧运动为好。剧烈运动使有氧运动转为无氧运动，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增加使pH值下降等，可诱导急性痛风发作，故应尽量避免。痛风患者要劳逸结合，保证睡眠，生活要有规律，消除各种心理压力，保持良好的心情也是非常必要的。 2.2.1 痛风缓解期一日食谱举例 早餐：牛奶250 ml，卤蛋1个，馒头75 g 早加餐：梨1个(150 g)+苏打饼干25 g 中餐：米饭2两(100 g)，炒嫩芹菜鸡肉丝(芹菜150 g，鸡丝75 g)，凉拌番茄(番茄150 g)，青菜木耳汤(青菜100 g，木耳1 g) 晚餐：米饭2两(100 g)，凉拌苦瓜枸杞(苦瓜100 g，枸杞5 g)，盐水河虾(河虾75 g)，炒空心菜(空心菜150 g)，丝瓜木耳汤(丝瓜100 g，木耳1 g) 晚加餐：脱脂牛奶250 ml，苏打饼干1～2片(10 g) 一日烹调油：25g 一日食盐：5～6g 营养成分：热能8465 kJ，蛋白质75 g，脂肪55 g，碳水化合物285 g 2.2.2食谱举例2 禁用第1类食物，限量 选用第2、3类食物，任意选用第4类食物。 早餐： 牛奶250 g、面包(富强粉100 g) 。 午餐： 西红柿鸡肉卷心菜(西红柿100g、鸡肉50g、卷心菜100 g、植物油10 g) ，花卷(富强粉l00 g)、粥(大米50 g)。 晚餐：鸡蛋炒芹菜(鸡蛋50 g、芹菜100 g、植物油l0 g)，西红柿黄瓜蛋汤(西红柿100 g、黄瓜100 g、鸡蛋35 g、香油1 g) ，米饭(大米100 g)。 合计： 蛋白质72.5 g，脂肪33.5g，碳水化物301.5 g， 嘌呤35.3 mg，总能量1800kcal。 此为普通人群的参考标准，应视个体情况适当的调整。 八、痛风的中医食疗方 土茯苓粥：土茯苓30g，生薏苡仁50g，萆薢15g，川牛膝10g，粳米l00g。用法：先用粳米、生薏米仁煮粥，再加人其他药(碾粉)混匀煮沸食用。适用于痛风间歇发作期。 百合薏米粥：百合、薏苡仁、梗米各16g，用法：将三味洗净后放锅中煮粥，每日分中、晚两次服完，症状改善后仍须坚持每周至少1～2次，达到预防痛风复发的目的。适用于慢性痛风性关节炎期。 鲜茅根饮：鲜茅根(去芯)30g，滑石粉30g。用法：鲜茅根洗净后，用刀背轻轻敲扁，去除硬芯；滑石粉用布包，将两者一起放人保温杯中，以沸水冲泡30min，代茶饮。适用于痛风合并小结石。 玉米须金钱草饮：玉米须l00g，金钱草50g。用法：鲜玉米须和金钱草加水适量，煎煮1h滤出药汁，代茶饮用。适用于痛风合并小结石。 预防痛风的食疗经验单方 1 车前冬瓜 【功用】利尿排酸，通淋下气，适用于痛风小便不利者。 【配料】车前子20 g、冬瓜100 g、菜油、盐、酱油、姜、葱、味精适量。 【制法】① 将车前子浸泡20 min后捞起，冬瓜洗净切成小块备用；②把铁锅烧红入菜油烧至八成熟时，倒下冬瓜块煎炒红五成熟时，入车前子，并加适量水，盐和酱油煎煮熟，起锅 时沥上姜葱末和味精即可。 【服食】当膳食用，1次／d，每10～20 d为一疗程。 2 当归炒苦瓜 【功用】通气活络，消肿上痛，适用于痛风肿痛的患者。 【配料】当归20 g、甘草10 g、苦瓜100 g、菜油、细盐、酱油、味精、姜、葱末适量。 【制法】①将当归、甘草和苦瓜洗净切成薄片，用温水浸泡20分钟；②将菜油入铁锅内烧至八成熟时到下切好的当归、甘草和苦瓜，快速炒至五成熟时，加盐、酱油和生姜葱末，起锅时加味精即成。 【服食】当膳食，吃苦瓜，1次／d，每10～20 d为一疗程。 3 苡仁新米粥 【功用】清热利湿、通气通琳、健脾补肺。适用于痛风结石者。 【配料】茨仁50 g、新米50 g。 【制法】加水前煮成稀粥即可。 【服食】每日早晚服，每次1小碗，每2周为一疗程。 4 独活山药汤 【功用】活血散瘀，祛风止痛，补脾和胃。适用于痛风肿痛者。 【配料】独活10 g、山药100 g、甘草10 g、细盐、味精、姜末适量。 【制法】加水煮成汤，起锅时入盐和佐料即成。 【服食】当膳用，每日早晚服，每次1小碗，每2～3周为一疗程。 5 车前冰梨 【功用】清淋解毒，滋阴降火，利尿通便。适用于尿酸、血脂过高的痛风患者。 【配料】车前子5 g，大梨1个。 【制法】车前子洗净置碗内和洗净的大梨人冰箱1 d。 【服食】大梨去皮，和车前子同服，每天早晚各一次，每10—30 d为一疗程。 6 黑豆木瓜茶 【功用】解气活络，清热通琳，适用于痛风伴小便不利者。 【配料】黑豆5 g、木瓜10 g、细盐适量。 【制法】沸水冲泡10-30 min即成。 【服食】代茶饮，3次／d，每次1小碗，每2周为一疗程。 7 冬瓜肉桂茶 【功用】通淋下气，祛风除湿，适用于痛风病症。 【配料】生冬瓜100 g、肉桂10 g。 【制法】将冬瓜连皮切碎加肉桂一起用沸水冲泡30 min即成。 【服食】代茶饮服，3次／d，200 ml／次，每10～20 d为一疗程。 8 一子二活三生茶 【功用】通气活血，通淋利尿，消肿止痛。适用于痛风病症。 【配料】车前子10 g、独活20 g、生地30 g。 【制法】将上味切成碎末，用沸水冲泡30 min即成。 【服食】当茶饮服，3～5次／d，200 ml／次，每10—20 d为一疗程 高尿酸血症与痛风“王者之病”八面观
痛风是因尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积于关节、滑膜、其他组织或器官而引起的一组临床综合征。其包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和少见的痛风性肾病。近年流行病学调查显示，痛风患病率与日俱增。不仅如此，痛风发病年龄已日趋年轻化，患者临床表现更为严重。昔日被称为富贵病或“王者之病”的痛风，现今已严重危害大众健康，应引起广泛重视和防范。 (1)秋水仙碱：对本病有特效，开始每小时0.5 mg或每2小时1 mg，毛症状缓解或出现恶心、呕吐、腹冯等胃肠道副反应时停用，最大剂量不超过6 mg。症状可在6～12 h内减轻。24～48 h内控制。有报道如在痛风发作最初几小时内即用秋水仙碱有效率为90%，12～24 h内用有效率为75%左右，超过24 h，效果无法预测。有肾功能不全者24 h内不宜超过3 mg。在秋水仙碱治疗过程中应注意白细胞降低和秃发反应。 (2)非甾体类抗炎药：由于短期应用非甾体类抗炎药副作用少且容易得到处方，该药常被选用于急性痛风关节炎。关节疼痛会在12—24小时内减轻。但口服药剂量应大，连续用2—8天。如吲哚美辛的用法：50mg口服、每6小时1次、2天，继之50mg每8小时1次、2天，再改为25rng每8小时1次、2～3天。不推荐使用长效非甾体类抗炎药治疗急性痛风关节炎。选择性cOX一2抑制剂治疗痛风尚无客观评价，但应该是有效的。 (3)糖皮质激素：当应用非甾体类抗炎药有禁忌证时，可选用糖皮质激素。关节腔内注射糖皮质激素可使病变关节的疼痛迅速缓解。也可以给患者口服泼尼松40～60mg、每日一次，直至关节肿痛缓解，然后迅速撤药。 4.间歇期及慢性期的治疗 饮食控制，避免进食高嘌呤食物。服用降低血尿酸的药物，常用的有： 丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排出。服用时自小剂量开始。初用0.25 g bid，2周内增至0.5 g tid，最大剂量每日不超过2 g。 苯磺唑酮：是保泰松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强，开始剂量50 mg3/d，渐增至100 mg tid，每日最大剂量为600 mg。 苯溴马龙(痛风利仙)：为强有力的利尿酸药，一次25 mg，逐渐增至100 mg，毒性作用轻微。 在排尿酸药物治疗过程中，须口服碳酸氢钠每日3～6 g，以碱化尿液，并多饮水，保持每日尿量在2 000ml以上。 别嘌呤醇：是黄嘌呤氧化酶抑制剂，该酶是嘌呤代谢的最后一步，催化黄嘌呤生成尿酸。别嘌呤醇能减少痛风发作频率、降低严重程度，但仅作为预防和急性痛风缓解期用药，不在急性期使用。别嘌呤醇的应用指征是痛风反复急性发作和慢性痛风石形成。初用别瞟呤醇可引起痛风急性发作，此时并用秋水仙碱可预防诱发痛风。别嘌呤醇用药量应逐渐增加，由100mg/d开始，l周后加至200mg/d，第二周300mg/d。有肾功能异常者，应视其肌酐清除率酌减用药量。当Crl.2—2mg/dl时，最大用药量为200mg/d;当Cr>2mg/dl时，最大用药量为100mg/d。少数患者会出现对别嘌呤醇不耐受，表现为皮疹、血液异常和胃肠道症状，若出现应停药。 痛风的常见并发症： 1、脑梗死 痛风合并脑梗死较少见，仅占2.1%。高尿酸血症可能通过对小动脉的影响而使脑梗死易于发生。 总之，由于痛风多见于中老年，而且常合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾患等。上述几种疾病与高尿酸血症相关性极强，但将所有这些因素完美的统一起来是困难的，高尿酸血症可能不是这些疾病的独立危险因素，而与多因素有关。如高血压影响肾脏对尿酸的排泄，肥胖者尿酸摄入较多，酸性代谢产物竞争抑制肾小管对尿酸的排泄，糖尿病的嘌呤分解代谢增强和尿酸的生成增加等。就发病机制而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。可以认为以上因素可能共同作用，互为因果，构成发病的倾向。但高尿酸血症与肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等聚集在一起的病理基础是什么? 2、高血压病 痛风患者常伴高血压病，我科资料显示为58.8%。有学者认为高尿酸血症与高血压病可能有相关性，并认为高尿酸血症是高血压的一个危险因子，有高尿酸血症者易患高血压病。其原因尚不清楚，可能是痛风素质的反应，也可能与高胰岛素血症有关。 高尿酸血症对高血压的影响：高血压患者如发生高尿酸血症，其血尿酸水平常和肾血流动力学有关，能反映高血压病引起的肾血管损害的程度，并可作为肾硬化的一个血流动力学指标。病程愈长，尿酸愈高，病情愈重，肾血流损害愈重。其机制尚不清楚，可能是通过尿酸钠结晶直接沉积于小动脉壁而损害动脉内膜引起动脉硬化加重高血压。 高血压对高尿酸血症的影响：痛风患者如合并高血压，可影响尿酸排泄，使高尿酸血症更加明显。其机制可能是高血压本身有引起肾功能减退的趋向，进而影响肾排泄尿酸的功能。包括：①高血压病可引起肾小动脉硬化;②高血压时血管紧张素儿茶酚胺浓度升高，使肾血流量减少，肾小管缺氧乳酸生成增多，后者对尿酸排泄有竞争性抑制作用，使尿酸分泌减少，影响肾排泄尿酸，造成尿酸潴留;③高血压患者长期使用某些利尿剂如噻嗪类、氨苯蝶啶等，亦影响肾小管对尿酸的排泄，使尿酸排出减少。 总之，高血压病与痛风可能互为因故，互相促进，高尿酸血症与同时存在的高血压引起的不同程度的动脉粥样硬化和肾硬化共同导致肾血流的降低和恶化，从而加重了病情的发展。但其确切的关系有待进一步研究。 3、高脂血症 高脂血症或高三酰甘油(甘油三酯)血症明显与血尿酸增高有关。我科的资料显示，痛风患者75%～80%伴有高脂血症。而高脂血症患者60%～80%伴有高尿酸血症。血尿酸与三酰甘油数值有显著的正相关。有学者认为高三酰甘油可降低肾尿酸排泄是痛风的原因之一。 4、糖尿病 痛风患者常合并悄虿 N铱谱柿舷允荆?痛风伴糖尿病??8.6%。痛风与糖尿病两者有许多共同的影响因素，如年龄、肥胖等。人类尿酸值像血糖一样，随着年龄的增加而有升高倾向。有学者认为过高的血尿酸浓度可直接损害胰腺J3细胞，而诱发糖尿病。甚至部分痛风患者存在胰岛素抗体加重糖尿病。 反之，糖尿病患者易产生高尿酸血症。嘌呤的分解代谢增强和尿酸的生成增加是糖尿病的特点。糖尿病患者发生高尿酸血症可分为3型：代谢型、肾型、混合型。代谢型的特点是尿酸在体内产生增加，肾型的特点是肾的尿酸排泄降低，混合型的特点是尿酸的生成增加和排泄降低两者兼有。在高尿酸血症的形成中，肾脏的因素常具有重要意义。几乎所有高尿酸血症的糖尿病患者都具有慢性肾功能不全的特点和肾的尿酸排泄功能受损。在1型糖尿病高尿酸血症的发生中，肾脏受损起主要作用。2型糖尿病高尿酸血症的发生是复合因素决定的，即肾脏功能的损害和尿酸的生成增多。 5、肥胖 痛风多见于肥胖者。肥胖的定义是人为的，目前多数以标准体重为依据。标准体重(kg)=身高(cm)-105，或身高(cm)-100后再乘于0.9(男性)或0.85(女性)。体重超过标准体重的20%为肥胖症，在10%～20%之间为超重。 肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱或酮生成过多抑制尿酸排泄有关。肥胖者能量摄入增多，嘌呤代谢加速也可导致血尿酸浓度增高。有研究显示，超重或肥胖者血尿酸均值及高尿酸血症检出率均显著高于体重正常或偏低者。超重或肥胖者较正常体重或低于标准体重者易存在糖、脂肪及蛋白质等物质代谢异常，易患痛风、高血压、高脂血症及糖尿病等疾病。因而防治超重与肥胖对改善体内这些物质代谢异常有益，从而能降低痛风、高血压、高脂血症及糖尿病的患病率。减重也侵瘟仆捶绲挠行Т胧┲?一?? 6、冠心病 我科的资料显示，痛风患者伴冠心病为15.6%。有学者将高尿酸血症视为冠心病的危险因素之一。甚至有人称之为“痛风性”心脏病。但高尿酸血症是否可以作为冠心病的危险因素还是存在争论的，另有学者认为尿酸与冠心病的发生、心血管病病死率并无因果关系。 反之，冠心病患者可存在尿酸代谢异常，常合并有血尿酸增高。其原因尚不清楚，有学者发现冠心病患者血胰岛素抵抗指数虽明显增高，但胰岛素抵抗指数与血尿酸相关性不明显，表明胰岛素抵抗可能不是尿酸代谢异常的主要原因。 在治疗原发性痛风时发现随着血尿酸水平的下降及痛风症状的缓解，伴发病的某些症状如心绞痛、胸闷、心悸、头痛等明显改善。一些未用降血脂药物的高血脂患者，随着血尿酸水平的有效控制，血脂明显下降。有些难治性糖尿病，血糖也有明显下降。因此，作为嘌呤代谢紊乱的原发性痛风是冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症的恶化因素，痛风的及时控制，对其伴发病的控制也十分有益。所以笔者认为对确诊为原发性痛风患者，应常规进行血脂、血糖、心电图、X线摄片等检查，及早发现伴发病。而对于有上述伴发病的患者需多次查血尿酸及尿尿酸，及时治疗高尿酸血症。 痛风的常见并发症，上述是对此的具体介绍。相信痛风患者有了一定了解。因此，在生活中对痛风病情应该引起高度重视。采取有效的措施，护理痛风病情，帮助病情早日康复。 痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案（试行） （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照《中医肾脏病学》（沈庆法主编，上海中医药大学出版社，2007年）。 痛风肾病诊断依据：尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频，神疲乏力，腰酸腰痛，关节肿胀或不利，甚至呕恶频作，口有尿臭等主要症状。 2．西医诊断：参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。 （1）多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。 （2）男性血尿酸>417μmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357μmol/L（6.0mg/ml）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）。 （3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。 （4）肾小球滤过率≥30ml/min。 （5）排除继发性尿酸性肾病。 （二）证候诊断 本病以本虚为主或可兼标实证（1～2个），临床常见证候如下： 1．本证 （1）脾肾气虚证：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。 （2）脾肾阳虚证：面色苍白（或黧黑），浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，纳呆或便溏（五更泄），遗精、阳痿、早泄或月经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 （3）气阴两虚证：腰酸膝软，面色无华，少气乏力。口干咽燥，五心烦热，夜尿频多，筋脉拘急，屈伸不利，大便干结。舌质红，舌体胖，脉弦细无力。 （4）阴阳两虚证：腰酸膝软，极度疲乏，畏寒肢冷，五心烦热。头晕目眩，大便稀溏，夜尿清长，口干欲饮，潮热盗汗。舌淡白、胖嫩，有齿痕，脉沉细。 2．标证 （1）湿热内蕴证：四肢沉重，关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿。皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 （2）瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按，口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。 （3）寒湿痹阻证：畏寒，关节冷痛重着，遇寒加重，得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。 （4）痰浊内阻证：面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口干不欲饮口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 根据本病以本虚为主，兼见标实的特点，治疗以治本为主或标本同治。 1．本证 （1）脾肾气虚证 治法：健脾益肾。 推荐方药：参芪地黄汤加减。熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。 中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。 （2）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾。 推荐方药：金匮肾气丸合参苓白术散加减。熟附子、茯苓、山药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。 中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等 （3）气阴两虚证 治法：益气养阴。 推荐方药：清心莲子饮加减。黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。 中成药：清心莲子丸等。 （4）阴阳两虚证 治法：滋阴助阳。 推荐方药：金匮肾气丸加减。熟地、山药、山芋、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等。 中成药：六味地黄丸等。 2．标证 （1）湿热内蕴证 治法：清热利湿、通络止痛。 推荐药物：威灵仙、牛膝、苍术、黄柏、胆南星、桂枝、桃仁、红花、羌活、白芷、海风藤、青风藤等。 中成药：黄葵胶囊、四妙丸等。 （2）瘀血阻络证 治法：活血化瘀、通络止痛。 推荐药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙等。 中成药：血府逐瘀丸等。 （3）寒湿痹阻证 治法：温阳散寒，除湿止痛。 推荐药物：桂枝、制附片、白芍、知母、黄芪、细辛、苍术、白术、甘草等。 中成药：小活络丹、寒湿痹片等。 （4）痰浊内阻证 治法：温化痰饮，泄浊通络。 推荐药物：茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术、益母草、甘草等。 中成药：二陈丸等。 （二）静脉滴注中成药注射剂 伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或红花注射液。 （三）针灸疗法 火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者。 五输穴是人体的特定穴，分布在四肢肘膝以下，与痛风病变部位吻合。主穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。 （四）外治法 局部红肿外敷：（1）金黄膏；（2）黄连膏与消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，适量外用。 （五）其他治疗 1．中药保留灌肠：适用于血肌酐升高且大便不通畅患者，方药如下：大黄、牡蛎、丹参、坤草、蒲公英等。 2．中药结肠净化：适用于早中期慢性肾衰竭患者，辨证选择不同方剂。每次30分钟，10～14次为1疗程，可连续做1～2个疗程。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。 （1）湿热内蕴证 方药：大黄、黄连、黄芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。 （2）瘀血阻络证 方药：连翘、桃仁、丹参、赤芍、当归、大黄、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。 （3）脾肾气虚或脾肾阳虚证 方药：黄芪、党参、熟地、枸杞、大黄、丹参、蒲公英、牡蛎、连翘、土茯苓等。 3．中药离子导入，适用于尿酸性肾病出现关节肿胀疼痛。 方药：白芷、连翘、黄柏、苍术、薏米、牛膝、大黄、姜黄、南星、花粉、陈皮、厚朴。 （六）内科基础治疗。 对症降压、调脂、纠正贫血、调整离子紊乱、通便排毒等。 （七）护理调摄 1．低嘌呤饮食 牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖及多数蔬菜含嘌呤较少，患者应尽量选择这类食物。含嘌呤高的食物有动物的内脏、各种肉汤、鱼类，如鱼卵、虾、沙丁鱼、鹅及酵母等应禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、猪肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆类、芦笋等一般不宜食。 2．调摄情志 紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神刺激会诱发本病发作。因此，应加强心理疏导，减慢行为节奏，设法消除各种心理压力，保持心情舒畅。 3．多饮水，碱化尿液 多饮水，每天尿量2000ml以上。同时，碱化尿液，多吃蔬菜类食物，必要时可口服碳酸氢钠或 12.5%枸橼酸钾，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之间。但是尿液的长期碱化，又会产生磷酸盐、钙盐沉着的可能性，故应避免长期过度碱化。 4．关节疼痛的护理 适当抬高患部关节，让患部休息，局部红肿热痛剧烈，用碎冰袋外敷，亦可用清热解毒、活血祛瘀的中草药研末外敷。 5．并发尿路结石护理 水分可帮助尿酸排出体外，减少沉积，如无水肿，可多饮水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意碱化尿液，以减少结石发作。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。 1．证候疗效判定标准 （1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。 （2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。 （3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。 （4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。 2．疾病疗效判定标准 （1）临床控制：临床症状、体征消失；血尿酸降至正常，肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常 （2）显效：临床症状、体征明显改善；血尿酸较前低>20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降50%以上；尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少≥40%，尿红细胞减少≥3个/HP或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%。 （3）有效：临床症状、体征均有好转；血尿酸较前降低>10%、＜20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降>20%、＜50%，尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＜40%；尿红细胞减少＜3个/HP或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少＜40%。 （4）无效：临床症状、体征改善不明显或无改善；血尿酸与治疗前无明显变化，血肌酐、尿素氮较原来下降＜20%或病情恶化，尿液实验室检查均无改善或加重。 （二）评价方法 证候积分判定标准：主要症状疲倦乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿多，水肿，腰痛，畏寒肢冷，肢体困重，关节刺痛、痛有定处、拒按，肢体麻木，关节发冷，屈伸不利，食少纳呆，恶心，口中粘腻每周记录1次，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，症状消失计0分。 1．疲倦乏力 轻度：偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动。 中度：一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动。 重度：休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动。 2．腰膝酸软 轻度：腰膝酸软偶见，劳累后出现，工作活动仍正常。 中度：腰膝酸软隐隐，休息缓解，可一般工作。 重度：腰膝酸软明显，不能多站、多行，休息时亦有，影响活动。 3．头晕 轻度：轻微，偶尔发生，不影响正常活动及工作。 中度：较重，活动时出现，休息可安。 重度：严重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作。 4．耳鸣 轻度：耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力。 中度：耳鸣较重，经常出现，持续数分钟，轻度影响听力。 重度：耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠。 5．夜尿多 轻度：夜尿2次。 中度：夜尿3～4次。 重度：夜尿5次以上。 6．水肿 轻度：晨起眼睑水肿。 中度：眼睑及双下肢水肿。 重度：全身水肿。 7．腰痛 轻度：腰部隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受。 中度：腰部刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作。 重度：腰部刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活。 8．畏寒肢冷 轻度：手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现。 中度：经常出现怕冷，比一般人明显，夜晚出现。 重度：全身明显怕冷，着衣较常人差一季节。 9．肢体困重 轻度：肢体有困重感，尚未影响活动。 中度：肢体沉重，活动费力。 重度：肢体沉重如裹，活动困难。 10．关节刺痛、痛有定处，拒按 轻度：偶尔发生，半小时内可自行缓解。 中度：每天疼痛时间少于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解。 重度：持续疼痛，疼痛难忍，拒按，需服止痛药才可缓解。 11．肢体麻木 轻度：手足麻木。 中度：四肢麻木。 重度：全身麻木。 12．关节发冷 轻度：仅关节恶风寒，触之不凉。 中度：关节恶风寒，触之凉，喜温。 重度：关节恶风寒明显，常加衣保护。 13．屈伸不利 轻度：关节活动轻度受限，关节活动范围减少＜1/3。 中度：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3。 重度：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3，甚或僵直。 14．食少纳呆 轻度：食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4。 中度：食欲不振，口味不香，食量减少1/4～1/2。 重度：食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上。 15．恶心 轻度：每日泛恶1～2次。 中度：每日泛恶3～4次。 重度：频频泛恶，每日4次以上。 16．口中粘腻 轻度：微感口中粘腻，不影响食欲。 中度：口中粘腻，影响食欲下降。 重度：口中粘腻难受，不欲饮食。 当痛风遇上高血压，该如何选药呢？ 1.避免使用利尿剂甘露醇、利尿酸、双氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯喋啶等，均具有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积，促进痛风性肾病发生发展等不良作用。痛风病伴有高血压的患者，应尽量不用或严禁长时应用利尿药物。 2.钙拮抗剂首选氨氯地平 硝苯地平、尼卡地平等长期服用可使血尿酸水平明显升高；尼群地平、尼索地平对血尿酸影响稍小；氨氯地平对血尿酸几乎无影响。因此，痛风伴有高血压和心绞痛患者，首选氨氯地平。 3.β-受体阻断剂 普萘洛尔、纳多洛尔等阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显；美托洛尔、倍他洛尔等对尿酸影响较小，一般不会使血尿酸升高。 4.ACEI 需慎用 有学者认为 ACEI 是治疗高血压伴高尿酸血症的良药。但是目前还没有该类药物能减少尿酸排泄的充分证据。 也有人提出质疑，认为 ACEI 仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。 5.ARB 宜用氯沙坦 ARB 除降压外，尚可增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出。对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。 代表药有氯沙坦、缬沙坦等。但替米沙坦有升高尿酸的不良作用，因此痛风和高尿酸血症患者最好不用。该类药物中，目前已经证实既具有降压药效果又具有降尿酸作用的药物为氯沙坦。 6.阿司匹林非禁忌 血中的尿酸大部分经肾脏排出体外，阿司匹林能影响肾脏对尿酸的排泄，从而影响血尿酸水平。小剂量阿司匹林能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风的发作。 但比起痛风，心脑血管疾病的后果要严重得多。只要在医生指导下慎重地使用阿司匹林，定期监测血尿酸和肾功能情况即可。 痛风急性发作时，最好不要用阿司匹林，改用其他抗血小板凝聚药（如氯吡格雷）替代，同样有预防心血管疾病的作用。 得了痛风石，该怎么办？ 殷浩 来源：医学界骨科频道 痛风作为一种富贵病，时下越来越常见。痛风石是痛风的特征性损害， 为尿酸盐反复沉积使局部组织反复发生慢性异物样反应， 一般在起病 10 年后出现。痛风发展成为痛风石的概率， 目前尚不明确，其出现提示病程已进入慢性期。
该病轻者影响美观，重者延及关节肢体的正常功能，出现关节破坏、强直等严重后果，那么得了痛风石该怎么办呢？明确是否是痛风石
对皮下结节的性质有怀疑时，可先根据有无痛风或血尿酸升高的病史作为初步诊断依据，其最终结果要依靠穿刺或活检其内容物，在偏振光显微镜下观察。如发现有呈双折射的棒状晶体， 为典型的针状单尿酸盐结晶。采用 Garrod 实验可以很简单地查处痛风结晶。光镜下，痛风石是尿酸晶体和纤维组织构成的，有组织细胞、单核细胞、白细胞和多核巨细胞等。标本要用无水乙醇固定才能看见晶体， 判定方法有 2 种：一种为紫尿酸胺反应， 另一种为旋光显微镜检查。痛风石的好发部位及危害
痛风石的典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、 腕、 踝、 肘、膝等关节， 由这些常见部位也可推测痛风石的形成与人体的中心温度和肢体远端以及外周关节的温度梯度是否有一定的联系。据研究，在一定的温度下，尿酸盐随着身体温度的升高而在体内的溶解度增大。临床上亦可见于不易察觉的隐匿部位， 容易被忽略或漏诊。痛风石常在致密组织、如肌腱和韧带中沉积。如累及关节囊 ,将影响关节的活动。如累及肌腱 ,将影响肌腱的滑动。在骨骼 ,结晶沉积于哈佛氏管 ,将骨结构侵蚀和破坏。 在关节 ,结晶沉积于软骨和滑膜 ,破坏关节最后可发生强直。结晶侵蚀皮肤破溃流出白垩状液体，导致局部疼痛和创面长期不愈合。保守治疗据研究，将血尿酸维持在 ＜297． 5 μmol/L， 痛风石能逐渐被吸收， 可预防关节破坏及肾损害。目前主要治疗是药物治疗：1.促进尿酸排泄丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙通过减少尿酸再吸收增加尿酸排泄， 适用于 60 岁以下、 肾功能正常、 24h 尿尿酸(uUA) ＜700 mg 及无肾结石者。2.减少尿酸生成通过抑制尿酸生成降低血尿酸水平。特别是新型的降尿酸药物的出现，为难治性痛风石性痛风带来了希望， 如非布司他片已列入美国ACR痛风诊治指南，作为降尿酸首选药，每日40mg/片，服用方便，副作用小，尤其适合老人，肾功能差的患者。对促尿酸排泄的药物无效或不能耐受的患者，本品效果好，据研究早期较大剂量使用可有效减少痛风石的面积。手术治疗
对于痛风应坚持药物治疗 ，防止形成痛风石 ，对于已形成的痛风石如药物治疗不能缓解时 ，即应积极手术治疗 ，以防止骨关节和肌腱韧带的进一步破坏。切除较大的痛风石 ，能减少体内尿酸的总量；应切除正在增大的痛风石 ，以防止骨关节和软骨组织的进一步破坏；对负重关节 ，如有关节疼痛和破坏 ，应做稳定关节的手术；当痛风石压迫神经时 ，应手术减压术。 术中要反复冲洗创面 ，术后伤口多能很好愈合。在术前即要开始服用抗痛风的药物，并在术后继续服用 痛风慢性期的中医治疗 广州中医药大学第二附属医院 1 治疗特点 1.1 补法当先 痛风一病，在古代或称痹，或谓历节，或曰痛风。就其病因病机，《济生方*痹》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。《永类钤方》曰：“体虚之人，受风寒湿毒之气，使血气筋脉凝滞，传于骨节四肢间，肉色不变，骨如虎噬之痛，昼静夜剧”。可见痛风的形成乃体虚所致，其病机主要责之于先天脾肾功能失调。脾主运化，脾失运化则痰浊内生；肾司二便，其气化功能失调则湿浊排泄缓慢，而致痰浊内停。此时外感风寒湿热之邪，内伤七情、饮食、劳倦，或关节外伤，则致痰浊流注于关节、肌肉、骨骼，使气血不畅，经脉痹阻不通而成痛风。痛风以肝肾亏虚、脾失健运为本，风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标，本虚标实。因此，其慢性期补虚为其根本治法。 1.1.1 调补肝肾 肾为先天之本，藏元阴而寓元阳，司气化而主水液代谢；肝藏血主筋，为罢极之本。原发性痛风为先天性嘌呤代谢紊乱所致，其在未发生临床症状之前，就已有先天不足，肝肾亏虚的表现，加之处于慢性期，久病体虚，或急性期过服治疗的化学药物内伤元气，肝肾亏虚尤为明显。肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养或肾司二便功能失调，湿浊内聚，流注于关节、筋骨、肌肉，闭阻经脉，形成痛风，出现关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，或痛风石不消，或关节变形，屈伸不利，腰膝?痛或足跟疼痛，耳鸣眼花等。此时治宜调补肝肾，补益气血，常采用独活寄生汤加减，多用杜仲、怀牛膝、桑寄生、熟地黄、白芍、党参、当归、茯苓、独活、秦艽之类；偏于阴虚，常用左归丸加减，多用熟地黄、枸杞子、菟丝子、山茱萸、桑寄生、龟板、鳖甲、何首乌等；若偏于阳虚，多用金匮肾气丸、右归丸等，常用药如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、狗脊、续断等。 1.1.2 健运脾胃 脾主运化，为后天之本。痛风病先天不足，致阴阳失调而累及脾脏，脾失健运，一则水不化津，转化为水湿，凝聚而成痰浊，即脾为生痰之源；二则完谷不化，尤对厚味、酒食运化不及，而致痰浊内生，滞留于关节。脾虚生化无源，气血无以充养关节经脉，亦致痛风，故临床上痛风多见于脾虚肥胖之人。此时治宜健运脾胃为主，兼顾化湿消浊，常用参苓白术散之类，用党参、黄芪、山药、白术等健运脾胃；芳香化湿、利水渗湿类药物消除湿浊，前者常用藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、白豆蔻等，后者常用茯苓、防己、薏苡仁、木瓜、萆薢、滑石等。 1.2 补不忘消 痛风病久，气血周流不畅而致“久病入络”、“久病必瘀”、“血停为瘀，湿凝为痰”。《类证治裁*痹证》在论述痹证日久不愈时，明确指出“必有湿痰败血瘀滞经络。”痰瘀互结，阻闭经络，流注骨节，形成痰核坚硬如石；痰瘀胶固，则致僵硬肿胀畸形。脾肾亏虚日久，水湿不化，蕴积化热，煎熬津液致石淋。故在痛风的慢性期，常需配合祛瘀涤痰、消石通淋等消除痰浊瘀血积滞之法。 1.2.1 祛瘀涤痰 痛风慢性期，炎症未能完全消失，关节轻微肿痛反复发作，痛风石形成，出现皮下结节，固定不移，其皮肤瘀暗，甚或关节僵硬变形，此乃痰浊瘀血有形之邪留阻于经络、关节、肌肉。瘀阻脉络，则关节肿痛，痰瘀发于肌肤则见痰核、硬结，皮肤瘀暗；邪气深入，痹阻筋骨，而致关节僵硬变形，难以屈伸。此时在补益肝脾肾的同时，宜加强活血化瘀，涤痰通络，软坚散结。常配合使用桃红饮、二陈汤之类，多用桃仁、红花、川芎、法半夏、茯苓、胆南星、白芥子、海藻、昆布等。久痹邪深，痰瘀互结，非一般药物所能透达，唯穿透力强，搜风剔络的虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、土鳖虫、穿山甲以及乌梢蛇、蕲蛇等独具善功。 1.2.2 通淋消石 脾肾不足，无力以化水湿，久积化热耗液成石淋。因此，尿路结石在痛风慢性期是一个不可忽略的临床症候。故在慢性期常规补虚的治疗方法下，常加入利尿通淋消石之品，促进结石排出。临床多用金钱草、海金沙、鸡内金、滑石、?蓄、车前子、木通、大黄等。 1.3 寓通于补 “通则不痛，痛则不通”。痛风以肝脾肾亏虚为本，经脉气血闭阻不通为标，在其慢性期我们采用缓则治其本，兼顾其标的原则，在补虚为主的基础上，通经活络宣痹，使气血流通，营卫复常，寓通于补之中。在临床实际应用过程中，通法具体包括两个方面，一是根据痛风慢性期的症候类型选用相应的宣通方法，如肝肾亏虚时宜补益肝肾，宣痹通络；偏于阳虚，则宜在温补之中参以温通、温散；偏于阴虚，宜在滋阴之中体现静中有动的宣通之法。二是运用具有通经活络宣痹作用的药物来治疗痛风，常用的温通之品有姜黄、松节、威灵仙、海风藤、木瓜、千年健、乳香、没药、蜈蚣等；凉通之药有秦艽、?莶草、络石藤、忍冬藤、黄药子、地龙等。临床还常用活血类药物、藤类药、虫类药等具有不同程度通络止痛的药物。慢性期痛风，不论其类型如何，除针对其病机补虚之外，均辅以通经活络宣痹法以增强其“通”的作用，改善临床症状，提高临床疗效。 2 饮食调摄 痛风患者脾运失调，无力运化水谷，对于膏粱厚味、酒食之品更是运化不及，高嘌呤食物对于具有痛风体质者已明确成为发病的促进因素。因此，饮食的调摄在痛风慢性期的治疗过程中极为重要，直接关系到痛风的治疗效果及病情复发、发展的防止得力与否。通常，痛风患者应节制饮食，防止过胖，限制饮食中嘌呤含量，每天控制在150 mg左右，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏肝、肾、心、脑、鳗鱼、沙丁鱼、鱼卵、海鲜、豆类、发酵食物等，并需戒酒戒烟，多饮水，多食蔬菜、水果，以助浊毒排泄等等。 3 病案举例 肖某，男，68岁，1995年4月21日就诊。患者有痛风病史约7年，右拇趾跖趾关节有一痛风结石，约黄豆大，皮肤瘀暗，血尿酸波动在（453～510）μmol／L。近1年多来，跖趾、踝、膝关节疼痛发作较频繁，稍因饮食不慎或脚扭伤等即发作。通常发作时服用秋水仙碱，疼痛消失亦偶服别嘌呤醇，但常有胃肠道反应如腹泻等，难于坚持。患者形体肥胖，伴有头晕眼花，耳鸣，听力下降，腰膝?软，神疲乏力，舌淡紫、有瘀斑、苔白，脉沉细弦涩、无力。诊断为痛风慢性期，证属肝肾亏虚，兼痰瘀阻滞，治宜调补肝肾，涤痰祛瘀，通络止痛，方用独活寄生汤加减。处方：独活、怀牛膝、南星、川芎各15 g，党参、秦艽各20 g，熟地黄18 g，杜仲、当归、茯苓、法半夏各12 g，大黄10 g，蜈蚣3条，甘草6 g。7剂。嘱其注意饮食调摄，避免劳累、外伤等。1周后复诊：关节疼痛消失，余症减轻，照上方续服7剂，除痛风石外，其他症状均已消失，查血尿酸401 μmol／L，恢复正常。随访1年未见复发。 高尿酸血症及痛风患者食谱 奶类：奶粉。 主食类：大米、白米、糯米、小麦、燕麦、麦片、面粉、面条、通心粉、玉米、小米、马铃薯、高粱、甘薯、芋、冬粉、荸荠、豆薯。 豆类及其制品：薏苡仁。肉类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血。 水产类：海参、海蜇皮。 蔬菜类：山东白菜、莴苣菜、苋菜、卷心菜、雪里红、姜、韭菜、韭黄、菜花、韭菜花、葫芦、冬瓜、苦瓜、丝瓜、胡瓜、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、胡萝卜、萝卜、茄子、青椒、洋葱、蕃茄、葱、木耳、豆芽、榨菜、萝卜干、蒜头、辣椒、洋葱。 水果类：橘子、柳橙、柠檬、莲雾、葡萄、苹果、番石榴、杨桃、芒果、乳香瓜、木瓜、枇杷、茄宝瓜、菠萝、桃子、茄宝瓜、李子、西瓜、金柑蕃茄、香蕉、红枣、黑枣、鸟梨。 油脂类：瓜子。其它：葡萄干、龙眼干、西红柿酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜。 宜限量（25-150毫克嘌呤/100克食物） 豆类及其制品：豆腐干、豆腐、豆奶、豆浆、绿豆、红豆、花豆、黑豆。 肉类：鸡胸肉、鸡腿肉、鸡心、鸡胃、鸭肠、猪肉(瘦)、猪肚、猪心、猪肾、猪肺、猪脑、猪皮、牛肉、羊肉、兔肉。 水产类：黑鲳鱼、草鱼、鲤鱼、红鲙、红魽、秋刀鱼、鳝鱼、河鳗、鸟贼、海螃蟹、蚬仔、脆鱼丸、鲍鱼、香螺、虾、鱼翅、浦牟、鮸、鲨鱼皮。 蔬菜类：扁豆、菠菜、冬笋、芦笋、笋干、青江白菜、茼蒿菜、四季豆、豇豆、豌豆、洋菇、海藻、海带、蒜、金针、银耳、鲍鱼菇、九层塔。 油脂类：花生、腰果、芝麻。其它：栗子、莲子、杏仁、酪蛋白、枸杞。 不可吃（150-1000毫克嘌呤/100克食物） 豆类及其制品：黄豆。肉类：鸡肝、鸡肠、鸡脾、猪大肠、猪小肠、猪肝、鸭肝、牛肝。 水产类：加腊鱼、白鲳鱼、鲢鱼、虱目鱼、吴郭鱼、皮刀鱼、四破鱼、白带鱼、乌鱼、鲨鱼、海鳗、小管、草虾、牡蛎、蛤蜊、蛤子、干贝、金勾虾、虾米、扁鱼干、乌鱼皮、吻仔鱼、白带鱼皮。 蔬菜类：紫菜干、干的香菇。 其它：酵母粉。各种酒类(尤其是啤酒)。 附：含嘌呤高的食物（毫克嘌呤/100克食物） 猪瘦肉：122.5 猪肝：169 猪肾：132 猪肚：132 猪肺：138 猪大肠：262 猪脾：270 牛肝：169 鸡肝：293 鸭肝：301 羊肉：111 兔肉：107 鸡心：125 鸡胸肉：137 鸡腿肉：140 鸭心：147 草鱼：140.2 黑鲳鱼：140.6 鲤鱼：137 白带鱼：391 皮刀鱼：355 白鲳鱼：238 鲢鱼：202 鲨鱼：166 牡蛎：239 蚌蛤：439 干贝：390 小鱼干：1538 遍鱼干：366 虾：112 鱼翅：110 黑豆：137 黄豆：116 紫菜：274 香菇：214 酵母：589 菠菜：93。 痛风的食疗和起居保健 １．低嘌呤饮食：高嘌呤食物如动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蚝、蛤、蟹、浓肉汤及菌藻等可诱发痛风急性发作。应禁用含中等量嘌呤的食物，如虾、肉类、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋。低嘌呤食物如牛奶、鸡蛋、水果、植物油、蔬菜等应作为首选。 ２．低蛋白、低脂肪饮食：蛋白质以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋，尽量不吃肉类、禽类、鱼类等。脂肪可减少尿酸的正常排泄，故应控制摄入量。 ３．低盐饮食：钠盐有促使尿酸沉淀的作用，加之痛风患者多合并有高血压病、冠心病及肾病，所以痛风患者每日钠盐摄入量不得超过5克。 “三忌”： １．忌酒。乙醇代谢使血液乳酸浓度增高，乳酸可抑制肾脏对尿酸的排泄作用，如果血液中乳酸水平长期持续在20～25mg／dl以上，则肾对尿酸的排泄量明显减少。啤酒中嘌呤含量亦很高，因此必须严格戒酒，以防痛风发作。 ２．忌服用会降低尿酸排泄药物，如利尿剂、阿司匹林、免疫抑制剂等。因这些药物均可加重高尿酸 血症，引起痛风发作，加快痛风结节的形成。 ３．忌肥胖。肥胖不仅加重高脂血症、高血压病、冠心病及糖尿病等，而且可使血尿酸升高。因此，体胖者要多动、少吃，每日热量摄入较正常人减少10％～15％，以降低体重。 主食：各种谷、面食。如玉米、粳米、黑面包、精粮制面 副食：花菜、蘑菇、豆角、芹菜、四季豆、大蒜、洋葱、龙须菜、植物油、水果、坚果类、糖果、肉松、鸡蛋、牛奶、白面包、饼干、奶粉、苏打饮料、山药、海带、裙带菜、蕨菜、白萝卜、大白菜、紫菜、番茄、黄瓜、茄子、土豆、胡萝卜、卷心菜等食物 药膳食疗 薯蓣薤白粥： 生怀山药100克薤白10克粳米50克清半夏30克黄芪30克，白糖适量。 先将米洗净，加入切细怀山药和洗净半夏、薤白，共煮，加入白糖后食用。 功用：益气通阳，化痰除痹。适用于脾虚不运，痰浊内生而致气虚痰阻之痛风症。 防风薏米粥： 防风10克薏苡仁30克。 水煮至米熟，每日1剂，连服1周。 功用：清热祛风行痹。适用于湿热痹阻型痛风。 桃仁粥： 桃仁15克粳米150克。 先将桃仁捣烂如泥，加水研汁，去渣，再入粳米煮粥，每日1剂。 功用：活血祛瘀，通络止痛。适用于瘀血痰浊痹阻型痛风。 赤豆薏仁粥： 赤小豆50克薏以仁50克。 熬粥服，每日1剂。 功效：补益脾胃，利尿渗湿。有促进尿酸排出作用。 土苓粳米粥： 土茯苓30克，粳米50克。 先将土茯苓煎成药液，再入粳米熬成稀饭，每日1剂，可经常服用。 功用：清热解毒，利湿通络。土茯苓可增加血尿酸的排泄。 运动保健 项目： 宜选择运动强度较小的有氧运动项目，如散步、步行、游泳、太极拳等，应避免例如球类、爬山、跳跃等运动强度大的项目。 痛风病人不宜剧烈运动，因剧烈运动后体内乳酸产生增加，可抑制肾小管排泄尿酸而使血酸升高。剧烈运动还可致出汗过多，机体失水而使血容量、肾血流量减低而影响尿酸排泄，引起高尿酸血症，与此同时应注意运动过程中要有休息，并应多饮水。 运动保健的一般性建议： 1.时间：在餐后1小时，最好每天三餐后都锻炼。每次20-40分钟。使心率达到合理目标，运动后心率不超过110次/分为宜。 2.地点：空气清新、安静的公园、绿地、山坡、湖畔等。如户外环境不佳可于安静宽敞通风良好的室内进行。 3.外环境：根据气温，增减衣物，以运动后微微出汗为度。禁忌大风、大雾、雨雪、温度过低或过高时进行户外运动。 4.强度：以运动后微微出汗，略感疲劳为度。禁忌大汗、过度疲劳。并禁忌酒后、过饥饿过饱过劳状态下运动。 起居保健 １．注意劳逸结合，避免过度劳累。 ２．注意保暖和避寒，鞋袜宽松，心情舒畅。 ３．急性期应卧床休息，将患肢抬高。 ４．定期复查血尿酸，定时足量服药。 穴位保健 1.按摩的顺序是先按昆仑，接着按膻中，再按内关，以及心包经其他的穴位，最后敲一敲胆经。 2.按摩小腿脾经，再加上肾经的复溜穴，以缓解肝脏的负担，达到补肝的目的。 3.建议您再按一下太冲穴，从太冲揉到行间穴就会把体内一些垃圾排出体外。 注：当痛风发作时，还可以利用热水泡脚缓解肝热，当然按摩或针灸太冲穴也是消除肝热很好的方法之一。 日常预防 痛风患者要努力改善自己的饮食习惯、营养状况、日常生活条件、嗜好、体力活动等状况，可有效预防痛风的发生。以下措施对预防痛风的发生有很大的作用： 1．养成良好的饮食习惯，尽量避免吃嘌呤含量较高的饮食。多饮水，保持每日有充足的尿量。不要等到口渴很明显时才想到饮水。 2．根据工作与活动安排一日三餐。定时、定量进食，不要吃得过饱，也不要随意增加进餐次数，以免热能及营养过剩而导致肥胖，应保持理想体重。 3．对从事脑力劳动及办公室工作的人员，应避免长时间地持续用脑与久坐，要注意劳逸结合。每日应安排一定时间的运动和体力活动，并要持之以恒。 4．生活要有规律，按时作息。消除不良的生活习惯，尤其是彻夜的伏案工作，通宵达旦的玩牌、电视或电影等，均对身体危害极大。情绪要平和，心情要乐观。 5．戒除不良嗜好，如吸烟、酗酒等。 6．每隔1～2年检查一次血尿酸，以及时发现早期高尿酸血症，采取有效措施使血尿酸恢复正常，则可防止其进一步的发展。 7．只要坚持上述预防措施，发生痛风的机会将大大减少。对有痛风家族史的人，肥胖以及高血脂、高血压、糖尿病患者，积极预防痛风的发生尤为重要，因为这些人群发生痛风的几率远远超过一般人群。对已患痛风的病人，若能坚持上述的预防措施，将对稳定病情、防止病变进展与加剧大有裨益。 疾病危害 痛风轻者可致疼痛难忍，影响正常生活，重者可致残，并引发痛风性肾病、尿路结石、急性梗阻性肾病、痛风石、急性关节炎、动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。 |
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