芍药木瓜汤合地乌薏治疗颈椎病验案何女，44岁，颈项僵痛5年。自诉颈项僵痛时有发作，有烧灼和撕裂感，俯仰转侧不利，连及两侧肩膀酸痛和后头部疼痛并头晕，上肢抬举不灵，近来又因受寒发作，剧痛难忍已一周，素来四肢酸软，气短乏力，舌脉未查。证属气血不足，外受风寒，筋脉挛急。当益气养血，祛风散寒，柔筋缓急，拟黄芪桂枝五物汤、芍药木瓜汤合桂枝加葛根汤化裁。
石仰山教授从事伤科临床4O余载，理伤续断推祟整体观点“十三科一理贯之”的学术指导思想，力求明病理、察病机，积累了丰富的经验，对骨伤疑难杂病的诊治尤具独到之处，其中在颈椎病内治用药上颇有特色。现择要介绍如下。 1 以通为治因果并论 《灵枢·本脏篇》谓；“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节也。”督脉起于长强，入肾经腰，过脊、颈椎、止于龈交。”石氏指出：肾督之阳气，为诸阳之主气，敷布太阳，通行少阴，润通脊、颈椎经脉之气血。颈椎之病，必出现肾督气化功能的阻厄，使上下不交，气血不贯。根据六经理论，石氏阐述到：太阳膀胱经与少阴肾经互为表里，若少阴精血亏虚，肾气化生之源匮乏，则无力起启督脉气血，以致不能濡润太阳之表，难以推动周身脉气，从而阳气不利，经血不畅，日久气血易凝瘀于脉络之中同时，少阴肾气乏力，以使太阳膀胱气化不利，气不化津，水精不布，水液不能滋养经脉，而结为痰湿，留滞于太阳气道。因颈背为诸脉会通之处，加之长期低头伏案闭折气血通路，从而气滞血瘀痰凝于项背，形成今之所谓的颈椎病。此病证，推其因是肾督阴血亏虚，少阴经气弱滞，究其果为气血痰湿互结于太阳颈项。所以在临床治疗上，石氏强调在固守的基础上以通为治，在固肾强脊之中，通利祛邪，因果并论，标本兼治日：“邪之所凑，其气必虚”。又日：“痛则不通。”故颈椎病不论虚实，总有气机不利及脉道痰瘀阻滞之现象，这种病理状态或是六淫之邪侵入，或体姿不正所为，或肾虚督脉气化失常造成等，即可能继发颈椎病，因此石氏重视通畅气血，调达脉道在治疗颈椎病上的作用。方药常用牛蒡、僵蚕、葛根、天麻、桂枝、芍药、甘草、山甲片、当归、黄芪、南星、防风、全蝎、草乌、磁石、狗脊、羌独活、潼白蒺藜等。其中牛蒡子祛痰散结，通舒十二经脉：僵蚕化痰通脉，行气化结；葛根升阳解肌，以解项背强之苦；天麻消风化痰，清利头目。桂、芍调和营卫以通利太阳经脉，且芍药甘酸化阴，养肝血以充肾阴，而缓急止痛；桂枝甘辛化阳，助膀胱气化，行太阳之表，通经脉气血；羌、独活畅通督脉膀胱之经气；半夏化痰燥湿，潼白蒺藜补肝散结；炙山甲片软坚消结；狗脊壮补肾本，填精固髓，以滋肾气之源；肺朝百脉，用黄芪配当归、川芎以助动一身之气血，而又益宗肺之气，以化生肾水，行气活血祛瘀。本方充分体现了石氏以通为治，因果并论的用药特色。 2 善用药对强调辨证 颈椎之病，亦有虚实之异，邪正之进退，病邪之偏重，或瘀滞、或风寒、或痰湿流注、或虚损、或本亏，种种不一。石氏善用药对治疗，并指出：应在强调辨证的基础上进行运用，喜用牛蒡配僵蚕、草乌配磁石、南星配防风等药对。 2．1 牛蒡子、僵蚕化痰通结； 石氏认为颈椎病多兼有“痰湿入络”之现象，由于气血不和，运行不畅，导致气血壅滞，津液凝积，进而聚积成痰。正如沈金鏊在《杂病源流犀烛·湿》中曰；“以故人之初生，以到临死皆有痰，皆生于脾，而其 为物，则流通不测，故其为害，上到巅顶，下到涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”对于此类颈椎病症，石氏牢牢抓住痰湿致病之因，针对性的采用化痰利水、通络散结之法．特别是对牛蒡、僵蚕药对的运用独具特色。牛蒡，性凉、味辛苦，祛痰消肿，通行经络；《药品化义》日其“能升能降，主治上部风痰”，《圣惠方》用其“治痰厥头痛，头痛连睛，并目昏涩不明”。僵蚕，性平，味辛咸，祛风化痰散结。《本草求真》曰其为“祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品”。《玉楸药解》用其“治头痛胸痹”。由此牛蒡、僵蚕两者配伍应用可通行经脉，开破痰结，导其结滞，宣达气血，滑利椎脉。 2．2 草乌、磁石通脉息痛： 头、颈肩臂疼痛是颈椎病的主要见症，石氏在辨证施治的基础上，擅长运用草乌、磁石药对解除疼痛之患。颈椎病疼痛机理，或气滞血瘀，或风寒痹塞，或痰湿互阻等，使脉道不利，运行失畅而产生疼痛，故石氏采用通脉息痛法，每每以草乌、磁石为主药治之。草乌，性热、味辛，宣通血脉，搜风胜湿，散寒止痛。《药性论》日其“通经络，利关节，寻蹊达经而直抵病所”。《本事方》用其“治头项俱痛，不可忍者”。磁石，性平，味辛咸，活血化瘀，消肿镇痛，补肾益精。《千金药方》日其“通关节消肿痛”。《别录》日其“养肾脏，强肾气，通关节” 《纲目》用其“治肾家诸病，通耳明目”。由此草乌、磁石配伍应用可通利血脉，消肿息痛，并且磁石之咸凉可制约草乌之峻烈，草乌之辛烈又可起启磁石之阴寒，两药相辅相成，相得益彰。 2．3 南星、防风祛风解痉： 古人常用玉真散治疗破伤风，同时，中医典籍又记载此方可治“金刃伤，打扑伤损”。石氏宗前贤之法，在治疗颈椎病时经常运用此方，收到了良好疗效。玉真散由天南星和防风两药组成。《本经》载有南星主“筋痿拘缓”，李时珍总结此药能够“治风散血”。《魏氏家藏方》用其“治风痰头痛不可忍”《本草经疏》认为防风为治风通用之药，能升发而散，主治“大风头眩痛”。李杲日：“凡脊痛项强不可回顾正当用防风”。古人认为，天南星用防风配伍，可制约南星之毒，服之不麻人。石氏指出， 南星既可行血祛滞，又能化痰消积，防风导气行血，畅通经脉，两药相合，行无形之气，化有形之郁，使痰瘀化散，气血流通，从而病症得解。 3 喜用风药注重兼夹 肝藏血，气行则血行，气滞则血凝。传统中医认为，在天为风，在脏为肝，所以用风行之药就可发挥行气之用。李东垣曾论述到；“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下。盖肝主血故也。痛甚，则必有自汗。但人有汗出，皆为风证。诸痛皆属于肝木，即败血凝结，从其属入于肝也” 东垣气血风肝之论影响深远，实为运用风药治疗骨伤之病开一洞天。石氏正是把握这一思路，进一步认为人体气血津液之循环周流，可用天之风气推动风气流动，外界万物皆动；风药引导，人体津血畅通，故在治疗颈椎病之时，常常配伍牛蒡、僵蚕、蒺藜、防风及草乌等风药从本草记载来看，牛蒡为散风除热解毒之要药，而风行经脉；僵蚕祛风散寒，又可温行血脉；白蒺藜入肝经，《本草便读》日其“善行善破、专入肺肝，宣肺之滞，疏肝之瘀”；防风性味辛甘温，李杲日；“防风治一身尽痛，随所引而至，乃风药中润剂也”；草乌为竣烈之品，《长沙药解》说其性“疏利迅速，开通关腠”，少加可通血脉，定疼痛。同样，风药桂枝配白芍亦是石氏治疗颈椎病特色所在。这种配伍源于张仲景桂枝汤法其中，桂枝化阳，助太阳融合卫气，芍药化阴，启少阴奠安营血，一表一里，一阴一阳，为调和营卫之要药，起到解肌疏利之作用。首先，颈椎之病，必督脉气血受阻，津气不通，故用风药引动气血津液，从而使气血流畅；其次．这些风药本身又具有通利血脉之功，起到解痉止痛作用；再次，颈椎病之久，肝肾不足，卫阳不固，易为风寒所袭，风药的使用又可使“虚风无复可留”。风药的这些功能交织在一起，在临床治疗上往往可以取得很好的效果，因此而为石氏所喜用。同时，在治疗颈椎病的临床用药配伍中，石氏亦重视根据不同兼夹，施以相应的治疗方法。所谓知犯何逆，随证治之，以求治病切合病机，达到理想的治疗效果。从病位方面而言，项背强者多用牛蒡子、葛根、僵蚕、防风；耳鸣、耳聋者多加磁石、五味子；视物不清者多投枸杞、菊花；头痛者，前额部加白芷，颞部用川芎，枕部投羌活，巅顶部添藁本；肢麻者多给桂枝、南星、威灵仙、蜈蚣，等等。从病性方面来讲，气不足者，补以黄芪、党参、白术、茯苓等；血不足者，养以当归、生地、芍药、鸡血藤等；伤阴者，滋以麦冬、石斛、玄参、花粉、百合、沙参等；阳弱者，壮以仙灵脾、巴戟肉、鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子等；肝肾亏者，健以杜仲、狗脊、川断、熟地、山药等；夹食者，用建曲、鸡内金、山楂、保和丸消之；腑闭者，投以川军、厚朴、桃仁、枳壳、润肠丸等导之；肝阳上亢者，并珍珠母、煅龙牡、菊花等；血虚神扰者，加以淮小麦、五味子、酸枣仁、夜交藤等；气滞者，添以柴胡、香附、延胡索等；血瘀者，配以全蝎、丹参、红花等；伴痰湿者，化以白芥子、桃仁、苍术、山甲片、泽漆、薏米仁等；兼风寒者，用麻黄、桂枝、防风等祛之；有恶心者，用半夏、竹茹、左金丸等止之。如此随症加减变化，不一而足，这些具体体现了石氏用药抓主症、顾兼夹、有步序、预变化的治病思想。 4 病例介绍 陈某，女，42岁，1994年5月30日初诊。患者于1986年起颈项酸痛不舒，当初予外院就诊，x线摄片示：C5~4椎间隙狭窄，诊断为颈椎病。经治略见好转，但每遇劳累、气候变化、姿势不正而经常发作，且逐渐出现上肢麻木、颈项强直等症状。今晨患者突然颈部板滞、强直，转侧俯仰受限，疼痛剧烈，引及左肩，手指麻木，颈及两颈肌痛(+)。颈椎关节气血失和，寒湿之邪乘隙而入，脉细濡不畅，邪留督脉关节，涉及膀胱经脉之气。治拟温经通络，兼顾肾本。处方：制川草乌各6g，细辛3g，桂枝9g，杭白芍9g，磁石(先入)30g，牛蒡子9g，僵蚕9g，葛根12g，潼白蒺藜各9g，羌独活各9g，狗脊30g，当归9g。上药加减共服20余剂，项背强直、手指麻木、剧烈疼痛等症均消失而痊愈。经每年随访1次，未见复发。 按：本案属中医肾阳气虚，风寒湿痹，痰瘀阻络之型。石氏一方面运用制川草乌、桂枝、细辛等振奋阳气，温经散寒，以温化痰浊阴凝；葛根升阳解肌，以解项背强几几之苦；另一方面运用牛蒡子、僵蚕等化湿而通利脊椎关节；当归、磁石、羌活、独活、芍药等活血化瘀，以畅通督脉膀胱之经气；更用潼蒺藜、狗脊等壮补肾本，填精骨髓，以滋肾气之源，全方体现了石氏治疗颈椎病以通为治、因果并论的学术思想。 |
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