小儿单纯性肥胖症的诊治策略

小儿单纯性肥胖症是21世纪严重的社会健康问题。单纯性肥胖症是典型的生活方式疾病，是医学模式转变的一个重要领域。我国儿童肥胖症发病地区分布呈现城市高于农村的特点，尤其是在经济快速发展的大中城市，我国儿童肥胖症的上升速度呈现较发达国家该病流行早期更迅猛的特点，成为影响儿童健康的主要公共卫生问题。 

　　小儿单纯性肥胖症在我国呈逐步增多的趋势，目前占5%～8%。肥胖不仅影响儿童的健康，而且儿童期肥胖可延续至成人，容易引起高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风等疾病，因此，对本病的防治应引起社会及家庭的重视。 

　　 

　　小儿单纯性肥胖症定义 

　　 

　　单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可称为肥胖。单纯肥胖症是与生活方式密切相关，以过度营养、体力活动少、行为偏差为特征的、全身脂肪组织普遍过度增生的慢性病。 

　　目前对于小儿肥胖症的界定一般按体重计算，体重超过同性别、同身高正常儿童均值超过20%为肥胖，超过20%～29%为轻度肥胖；超过30%～39%为中度肥胖；超过40%～59%为重度肥胖，＞60%为极度肥胖。 

　　近年国外应用体重指数判断儿童肥胖，国内目前根据北京城区儿童的研究，有学者建议6～12岁儿童肥胖标准为男性体重指数＞18 kg／m2，女性体重指数＞17.5 kg／m2，但尚无幼年儿童的正常标准。 

　　 

　　病因 

　　 

　　单纯性肥胖占肥胖的95%～97%，不伴有明显的内分泌和代谢性疾病。 

　　能量摄入过多 摄入的营养超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内，导致肥胖。 

　　活动量过少 活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素，即使摄食不多，也可引起肥胖症。肥胖症儿童大多不喜爱运动。 

　　遗传因素 肥胖有高度的遗传性，目前认为，肥胖的家族性与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代发生肥胖者高达70%～80%；双亲之一肥胖者，后代肥胖发生率为40%～50%；双亲正常的后代发生肥胖者仅10%～14%。 

　　其他 如进食过快，或饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤以及心理异常等因素亦可致儿童过量进食。 

　　 

　　病理生理 

　　 

　　引起肥胖的原因为脂肪细胞数目增多或体积增大。人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月、生后第1年和11～13岁3个阶段，若肥胖发生在这3个时期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较困难且易复发；而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效。 

　　肥胖症儿童可有下列代谢及内分泌改变，见图1。 

　　 

　　危险因素 

　　 

　　●环境因素的作用大于遗传因素。其中，家长的动机因素是我国儿童产生肥胖症的主要驱动力，如过度喂养、过度保护和过度进食。溺爱是一个不可忽视的因素。 

　　●低收入家庭是今后一段时间内持续产生肥胖症儿童的一个重要来源。 

　　●室内活动量明显降低。 

　　●主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖症儿童的一个摄食特征。西式快餐和甜饮料是重要危险因素。 

　　●家长的动机因素对肥胖症儿童超量喂养起着重要作用。 

　　●人工喂养、过早添加固体食物(生后1～2个月)和断奶过早是促成单纯肥胖症产生的一种喂养模式。

　　●我国传统的重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念(过度约束儿童活动等)是造成男童中重度肥胖检出率高的一个不可低估的动机因素。 

　　 

　　单纯性肥胖的危害 

　　 

　　生理损伤单纯肥胖症对儿童心血管、呼吸功能产生长期慢性(有时是不可逆)的损伤。儿童期单纯肥胖症迟滞儿童的有氧能力发育，提前动用心肺储备功能，降低体质健康水平，阻碍心理行为发展，压抑潜能发育。 

　　心理行为损伤 使儿童的自尊心、自信心受到严重损伤，压抑儿童潜能发育，对儿童的性格塑造，气质培养，习惯养成有破坏性的负面影响。 

　　其他 儿童期单纯肥胖症还是成人期心血管疾病、糖尿病、高血压及某些部位癌症的重要危险因素。 

　　由于社会习俗和认同方面存在的偏见，肥胖者在升入高校、求职、社交、婚嫁方面面临着更多的压力。临床症状、体征与实验室检查见图2。 

　　 

　　病理分型 

　　 

　　按其脂肪组织状况分为3型 ①增殖型：体脂增多缘于脂细胞总数的增多，通过前脂肪细胞的有丝分裂使脂肪细胞数目增多；②肥大型：由于脂肪在细胞内贮存量增多而使细胞体积增大；③混合型：近来还发现，当脂肪细胞肥大至一定程度后，能刺激基底层的前脂肪细胞增殖，而致体脂积聚产生恶性循环。 

　　脂肪细胞增殖高峰年龄的3个年龄段 胎儿期，在妊娠30周至出生前；婴儿期，为出生至1岁末；青春期。以上3个年龄段发生的肥胖为增殖型，是成为持续性肥胖和发生其他并发症的危险因素。 

　　 

　　 

　　诊断 

　　 

　　肥胖症的诊断步骤分为以下3步。 

　　确定肥胖症 除体重外应强调体态观察，必要时作皮脂测定以除外肌肉强壮所致超重。 

　　病因诊断 按病史和体征作相应的实验室检查以明确器质性病变所致肥胖症的病因，如内分泌或遗传代谢性疾病。 

　　确定单纯性肥胖症后，检查有无与胰岛素抵抗有关的代谢综合征的存在 如高胰岛素血症、糖耐量减退、糖尿病、高血压、高血脂和脂肪肝等。 

　　 

　　鉴别诊断 

　　 

　　主要与引起儿童肥胖症的器质性病变的病因进行鉴别诊断。 

　　伴肥胖症的遗传性疾病 

　　Prade-Willi综合征 具有“三低一高”表现(肌张力低下、智力低下、性腺功能减退，肥胖)和特殊面容。 

　　Laurence-Moon-Biedl综合征 表现为肥胖、矮小、性腺发育不良、视网膜色素变性、多指（趾）畸形和智能低下等。 

　　Alstrom综合征 为常染色体隐性遗传性疾病，患儿在婴儿期即出现肥胖，由于视网膜病变视力减退，重者可致失明，常伴神经性耳聋。可有多尿、蛋白尿及氨基酸尿，重者出现氮质血症，部分可伴有糖尿病及男性性腺功能低下。 

　　 

　　伴肥胖症的内分泌疾病 

　　 

　　皮质醇增多症 主要表现为中心性肥胖、高血压、多毛等，血皮质醇升高，呈肾上腺皮质激素ACTH依赖性或非ACTH依赖性，也可因长期大剂量服用肾上腺皮质激素所引起。 

　　甲状腺功能低下，迟发型甲状腺功能低下 其黏液性水肿往往会误为诊肥胖症，其肥胖以面颈为著，伴便秘和生长迟缓，血3碘甲状腺原氨酸、甲状腺素低下，促甲状腺素升高。 

　　肥胖生殖无能症 是由于下丘脑、垂体及其周围的病变(肿瘤、炎症、血管病变、退行性变或先天性缺陷)引起神经内分泌功能紊乱所致，主要表现为肥胖、性腺发育不全或性功能减退，并伴有原发病症状。 

　　 

　　 

　　治疗 

　　 

　　减少产热性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。行为治疗和运动疗法是两项最主要的措施，药物治疗效果不肯定，儿童期不宜服用减肥药或手术治疗。 

　　行为疗法 行为疗法是可用于治疗儿童肥胖症的方法，众多研究已经证明其有较好的疗效，是国际上广泛用于儿童肥胖症的治疗方法。 

　　家庭行为治疗是儿童肥胖行为疗法中效果较为显著的方法，尤其在儿童饮食调整方面。小儿一般从家庭中学会进食的方式、食物的选择和饮食行为，小儿也从父母那里学习包括运动习惯在内的生活方式。家长的烹调习惯、选择食物的种类、进食量、饮食行为和运动方式将极大地影响小儿的体重。 

　　家庭行为疗法要求家长介入治疗过程，改变家庭中不良的饮食习惯和生活方式，不仅可改变小儿的肥胖状况，家长也深受其益。家长参与和支持越多，小儿接受行为治疗的效果越好。每个家庭的饮食习惯和生活方式都不同，小儿的基线行为也不一样，因此行为疗法中个案治疗比小组治疗效果更好，但所需成本相对也较高。 

　　行为疗法(行为矫正)的理论基础是社会学习理论。行为矫正包括自我监督、增强刺激、刺激控制和榜样作用。自我监督包括记录饮食行为、进食量和体力活动等方面的情况，自我监督可加强患者对不良行为的警觉，是行为矫正过程中非常重要的环节。 

　　表扬和订约是行为矫正中常用的两种正性增强刺激手段，表扬是支持行为改变的非常有用的正性增强方式，家长一旦发现小儿有良好的行为应及时给予表扬，表扬和良好行为间的紧密结合可促使孩子重复良好的行为。订约指当小儿达到某种目标行为即可享受某种权力，如1周不喝甜饮料而喝白开水，即可去游乐场玩1次。刺激控制是发现不良行为(如过度进食、看电视时间过长等)有关的环境因素并加以控制的过程，家长可以改变家庭环境帮助小儿达到目标行为。 

　　家长通常是小儿行为模仿的主要对象，如果家长不希望小儿出现某种不良行为，家长应避免在小儿面前出现同样的行为，家长的良好行为对小儿的行为改变有极大的促进作用。 

　　行为治疗的效果评价应以行为改变为主要指标，儿童肥胖的治疗不应过于强调体重的绝对下降，可采用BMI为指标衡量肥胖度的变化。行为改变是控制肥胖的前提，有良好的饮食行为和健康的生活方式为基础，肥胖儿童的体重终将恢复正常。 

　　运动疗法 运动是重要的治疗手段，研究证明，有氧运动能减轻体重，降低肥胖者血脂水平，提高对胰岛素的敏感性。 

　　运动治疗肥胖的机制 运动过程消耗大量热能，动用体内的脂肪储存，长期运动可减少脂肪储备，肌肉组织增加；增加血液内葡萄糖利用率，防止多余的糖转化为脂肪；自主神经和内分泌系统的兴奋性加强，体内儿茶酚胺、皮质醇、生长激素的分泌增加，促进脂肪分解利用；提高外周组织对胰岛素的敏感性。 

　　运动方法 采用中等强度的运动量，运动时心率控制达到最大心率的75%，学龄儿一般应达到140～160次/分，30～60分钟/日，每周4～7小时。按此运动量每周可消耗热量900 cal，4周可减1磅脂肪。每次运动必须先做准备活动(热身运动)，在每个训练活动间要有小休息。运动结束必须有恢复运动(冷身运动)，身体不适时暂停。 

　　运动方式可选择跳绳、跑步、爬楼梯等。 

　　不应使体重下降过快，运动量掌握适度者，1个月后体重不增加。中度肥胖每月体重减少0.5～1 kg为宜，重度肥胖控制每月体重减少2～3 kg。轻度肥胖者经治疗大部分可以恢复，中度以上肥胖者经治疗只能减轻肥胖程度，大部分不能完全恢复至正常，重度肥胖者大部分持续至成年。因此，肥胖在于预防。 

　　由于单纯肥胖症是与生活方式密切相关的慢性病，在儿童期治疗时强调禁止短期快速减肥，禁止饥饿或变相饥饿治疗，禁止使用各种药物或饮品，禁止手术或物理干预。这些手段打击生长发育，对健康有害，而且无法持续减重。 

　　 

　　预防 

　　 

　　对于控制儿童肥胖症而言，预防比治疗更为有效。肥胖症和不良的生活方式密切相关，预防可以在儿童不良的饮食习惯和生活方式形成之前开始实施，因而更易获得较好的干预效果。肥胖症往往伴随着潜在的难以改变的身体和心理异常，预防的效果优于治疗是因为预防开始于这些身心改变发生之前。 

　　儿童肥胖的治疗一般针对个体肥胖儿童进行，因此所需人力和费用较高。从儿童肥胖人群控制的角度出发，成本效益较低，因此早期预防应是控制儿童肥胖低成本高效益的干预方法。 

　　对儿童期单纯肥胖症的防治从出生后就应开始，而且在孕前期和孕期就要加以预防。 

　　孕前期和孕期预防 孕前期营养准备与保护不仅能促进胎儿正常发育，还对防止出生后发生肥胖有重要作用。脂肪细胞会将胚胎期受到的不正常营养刺激(营养缺乏或营养过度)记录下来，当受到再度刺激后会过度增生堆积而发生肥胖。刺激的形式可能不同，但本质可能都是干扰了脂肪组织的凋亡程序，使之减弱，从而导致脂肪细胞的体积和数目增加形成肥胖。这一时期应注意营养和进食的不均衡，防止过饮过食。孕期前避免营养摄入不足，孕后期应避免营养过度和增重过速。高热、高脂的食物并不是所谓“补品”，维生素、微量元素、矿物质较脂肪更为有益，而且必须添加优质蛋白。热量适宜是避免孕妇和胎儿日后产生肥胖的重要前提。 

　　婴幼儿期预防 主要强调母乳喂养，按照婴幼儿实际需要量进行适度喂养，在出生后前3个月内避免喂以固体食物。在生后4个月时，如果小儿已成肥胖，应注意避免继续摄入过多的热量，特别在出生6～8个月时对肥胖儿应减少奶入量，代之以水果蔬菜，用全米、全面代替精面制品。提醒家长不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段。 

　　学龄前期预防 主要是养成良好的进食习惯，不可偏食糖类、高脂、高热量食物。养成参加各种体力活动、劳动的习惯，比如可以走路的场合尽量不坐车，上下楼时要自己爬楼而不要坐电梯，养成每天体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式，特别是防止成年后静坐生活方式大有益处。 

　　青春期早期及青春期预防这是一个危险的时期，特别是对于女孩子来说，除了在体格发育上脂肪量增加，在心理发育上也是一个关键时期。绝大多数的青年追求苗条，在这种心理压力下会引起许多错误的认识而片面追求节食减肥。这一时期要加强对营养知识和食物选择的正确教育。对于已经肥胖和可能肥胖的青年予以个别指导并且鼓励双亲参加，共同帮助子女安排生活。 

　　 

　　小儿单纯性肥胖症控制目标 

　　 

　　就儿童期单纯肥胖症而言，肥胖控制有两个目标。近期目标是促进生长发育，特别是线性发育，控制脂肪发育在正常速率内；提高有氧能力水平和体质健康水平；提高体育运动能力和技巧，使体育运动成为日常生活中的一个习惯；了解、掌握有关营养、健康生活方式的知识。 

　　远期目标是培养身心健康发育、没有冠心病及其他代谢综合征危险因素的一代新人。 

　　在儿童期不提倡减肥，只提倡体重控制。相当比例的儿童期单纯肥胖症患者会终生保持肥胖体型，不能恢复到人群正常体重范围内，但只要其健康状况能够保持正常，不必刻意追求体重下降。对肥胖者恢复健康的指标是，经治疗后有氧能力(包括运动能力)增加，精神愉快，心理卫生达标，潜能发挥充分。同时掌握正确的营养知识、生活方式知识，会调节自己的日常生活。 

　　 

　　专家提示 

　　小儿单纯性肥胖的社区干预指导 

　　婴幼儿肥胖的干预一般在社区进行，干预对象为婴幼儿父母和祖父母，干预内容主要为避免过度喂养，应提倡纯母乳喂养至6个月，6个月~1岁的婴儿应继续母乳喂养，尽量给其多喂母乳，不要因为喂辅食减少母乳的入量。正确掌握婴儿发出的饥饱信号，不强迫婴儿进食。监测生长速率是预防婴幼儿肥胖的重要措施，如体重增长过速，应适当调整喂养量。1～3岁幼儿肥胖的干预应着重于良好饮食习惯和运动习惯的培养，给婴儿提供各种健康食物的选择，而不刻意限制进食；让婴儿学习和体验饱腹感，知道何时该停止进食；不要用食物奖励或惩罚幼儿；避免边看电视边吃饭或看电视时吃零食；尽量不吃快餐，家庭中尽量少用油炸的烹调方式。正确衡量小儿每天所需的食物，不强迫小儿进食。应该控制小儿看电视的时间，减少静坐和接触食品广告的机会；养成良好的运动习惯，多进行户外活动，不刻意强调运动强度。 

　　 

　　核心提示 

　　儿童期肥胖症诊断要点 在临床上对单纯性肥胖症进行诊断，首先要除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或因使用药物所诱发的肥胖，如皮质醇增多症、甲状腺功能低下、假性甲状旁腺功能低下、胰岛素瘤及增生、糖原累积(Ⅱ型)、脑性肥胖(肥胖性生殖无能症)、多囊卵巢综合征、先天性卵巢功能低下、性幼稚-色素视网膜-多指(趾)综合征、肌张力-智力-性腺功能低下肥胖综合征等。从人群的角度来看，这些疾病几率很小，但不是见不到，因此有必要进行鉴别诊断。考虑到大多数临床单位、儿童保健单位的仪器设备条件和专业知识技术的限制，上述诊断步骤是较为简便的询问和体检。若有怀疑继发性肥胖者应转送专业医院确诊后再作处理。 

　　 

　　专家寄语 

　　体重控制是一个极其艰难的生理、心理行为过程。对单纯肥胖症这样一个与生活方式密切相关的慢性病而言，体重控制不像戒毒那样困难和反复，又不像治疗晚期癌症那样束手无策。好的运动处方、好的行为矫正方案，对中、轻度肥胖会有一定的作用，但对某些中、重度肥胖可能毫无作用。迄今为止，没有一个人能持续地服用市场上销售的任何一种减肥药、减肥茶，或使用减肥器械。当脂肪的堆积还没有真正达到肥胖症的程度时，综合治疗方案有可能奏效，但真正成为肥胖症后，目前的方案很难奏效。我们能做的只有预防。