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糖尿病酮症酸中毒

 名天 2012-12-28
1型糖尿病的病因与发病机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学物质所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害,胰岛素分泌缺乏。1型糖尿病是一种免疫调节性疾病。其主要依据如下:①1型糖尿病与II类抗原相关联,II类抗原与自身免疫疾病有关;②1型糖尿病常伴发免疫性疾病,如恶性贫血、白癜风等;③人类和动物1型糖尿病早期胰岛有淋巴细胞浸润;④1型糖尿病患者血清中存在自身免疫性抗体:如胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)、胰岛细胞抗体(ICA)、酪氨酸磷酸酶蛋白抗体(IA-2)等。典型1型糖尿病起病急骤,B细胞自身免疫性炎症导致B细胞迅速破坏而必需胰岛素治疗而生存,临床可检测到多种胰岛自身抗体,称之为1a型糖尿病;但是有少数1型糖尿病病人无体液免疫紊乱的依据(称为1b型糖尿病),经反复检查未能测出抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体和抗GAD抗体。
  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见急性并发症之一,1型糖尿病患者有自发DKA的倾向,许多1型糖尿病常以DKA或酮症起病。在一定诱因下,如在感染、创伤、手术、妊娠、中断胰岛素治疗等时,2型糖尿病也可发生DKA。DM酮症酸中毒发病机制较为复杂,近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨,认为DKA的发生原因是双激素异常,即胰岛素水平降低,拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。由于严重的胰岛素缺乏,脂蛋白脂酶活性增强,使脂肪水解成游离脂肪酸释放入血循环。在胰岛素缺乏、胰高糖素过多的情况下,进入肝脏的游离脂肪酸超过了肝脏代谢能力,在肝脏线粒体内肉毒碱酰基转移酶I作用下,转变为酮体,而不能氧化为CO2或重新酯化为甘油三酯储存。酮体主要为乙酰乙酸、beta-羟丁酸和丙酮,乙酰乙酸、beta-羟丁酸为较强的有机酸,大量消耗体内碱储备,若代谢紊乱进一步加重,血酮体继续增高超过机体的处理能力,便发生代谢性酸中毒。
高血糖高渗状态是另一常见的糖尿病急性并发症。其基本病因为胰岛素相对或绝对缺乏,因为本综合征可发生于1型和2型DM,但以2型DM多见。由于胰岛素缺乏,一些诱因使胰岛素缺乏加重,从而使血糖升高。高血糖引起渗透性利尿而导致失水、失钠和失钾。由于渴感减退和ADH释放减少,使失水更为加重。失水不仅使血液浓缩,而且使肾脏血浆流量减少,加上高血糖渗透性利尿常为失水大于电解质的丢失,从而导致血糖和血钠从尿中排泄减少,血糖进一步增高,同时引起血钠增高,两者使血渗透压进一步升高,由此而引起恶性循环,导致本综合征的发生。
  任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素,均可成为DKA的发病诱因,常见的诱因有:①胰岛素突然减量或停用。②呼吸道、泌尿道、消化道的感染。③饮食失调,进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。④精神创伤、过度激动或劳累等。⑤应激、外伤、手术、麻醉、中风、心肌梗死等。DKA的诊断并不难,2009年美国糖尿病学会诊断标准:血糖>250mg/dl;动脉血PH<7.30或HCO-3<15mmol/l;尿酮体或血酮体异常升高。
  DKA一经确诊,即应立即进入专科监护室进行抢救。治疗的目的在于加强肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖利用,逆转酮血症和酸中毒,纠正水和电解质失衡。DKA常有严重脱水,失水量常可达体重5%~10%,血容量不足,组织微循环灌注不良,补液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。对该患者应该开放两条静脉通路,分别用于补液和输注胰岛素。最常用的液体是生理盐水,有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。常规开放两条静脉通道,第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3,前8小时补充1/2;血浆渗透压下降<3mOsm/L/h为宜。老年或有心血管疾病者,最好参考中心静脉压调节输液速度;血糖降至<250mg/dl可输入5%葡萄糖水(GS),<200mg/dl可输入10%GS。过去治疗DKA一开始使用数百单位胰岛素,现在则广泛使用小剂量静脉胰岛素方案(0.1U/ kg/hr)。理由如下:正常人胰岛素基础分泌率为1U/hr,每小时每公斤体重使用0.1U的胰岛素可使血循环胰岛素浓度达100~200uIU/ml,这一浓度已足以使胰岛素受体饱和,产生足够的降糖和抑制酮体产生的效应,又可避免大剂量胰岛素使用易发生低血糖的副作用。另外对于严重DKA或/及血糖>500mg/dl,可先予胰岛素负荷量10-20U(或0.15U/kg)静脉推注,负荷量可使血浆胰岛素水平短时间内快速达到较高水平。一般血糖下降速度以70-110mg/dl/hr为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显,胰岛素用量可加倍直至满意为止。
  原则上DKA时患者血PH<7.1 才需补碱。补碱在DKA的应用一直存在争论。因为(1)使用碳酸氢钠可能造成产生的CO2弥散入细胞内降低细胞内的PH,弥散入颅内引起中枢神经系统酸中毒;(2)碳酸氢钠可使氧离曲线左移加重组织缺氧;(3)加重Na负荷和降低血钾。因此一般认为当血PH>7.1时不需补充碳酸氢钠。在PH<7.1,特别是在合并高血钾或经充分扩容血压不升时,可考虑补充碳酸氢钠。
  DKA时患者体内总钾量明显丢失,平均总失钾3~5 mmol·L-1·kg-1。开始由于脱水、酸中毒,血钾水平可正常、升高,也可降低,因此DKA初期的血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。经过补液、胰岛素和碱性药物治疗后,血钾常常降低,因钾向细胞内转移,所以在治疗过程中若不补钾,患者常在2h后发生低钾血症。因此在治疗过程中,应预防性补钾,尽可能使血钾维持在正常水平,至少应>3.5 mmol/L。在治疗开始时,只要血钾<5.5mmol/l且病人有尿(尿量>30ml/小时)即应行静脉补钾。《Joslin糖尿病学》的补钾治疗建议如下表:

血钾(mmol/l)

补液液体钾浓度

<3.5

40mmol/L

3.5-4.5

20mmol/L

4.5-5.5

10mmol/L

>5.5

停止补钾


  脑水肿是DKA治疗过程中可能出现的严重并发症之一,常见于儿童DKA患者。其发生原因和机制还不十分清楚,但认为可能与渗透压降低太快、缺氧、碱性药物的使用不当有关。如果DKA昏迷患者经积极治疗苏醒,但随后又陷入昏迷状态,应考虑脑水肿可能。一旦确诊必须立即静脉滴注甘露醇0.25g/kg脱水等治疗,高流量吸氧对脑水肿亦有良好疗效。

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