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1型糖尿病的病因与发病机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学物质所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。1型糖尿病是一种免疫调节性疾病。其主要依据如下：①1型糖尿病与II类抗原相关联，II类抗原与自身免疫疾病有关；②1型糖尿病常伴发免疫性疾病，如恶性贫血、白癜风等；③人类和动物1型糖尿病早期胰岛有淋巴细胞浸润；④1型糖尿病患者血清中存在自身免疫性抗体：如胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA）、酪氨酸磷酸酶蛋白抗体（IA-2）等。典型1型糖尿病起病急骤，B细胞自身免疫性炎症导致B细胞迅速破坏而必需胰岛素治疗而生存，临床可检测到多种胰岛自身抗体，称之为1a型糖尿病；但是有少数1型糖尿病病人无体液免疫紊乱的依据（称为1b型糖尿病），经反复检查未能测出抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体和抗GAD抗体。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见急性并发症之一，1型糖尿病患者有自发DKA的倾向，许多1型糖尿病常以DKA或酮症起病。在一定诱因下，如在感染、创伤、手术、妊娠、中断胰岛素治疗等时，2型糖尿病也可发生DKA。DM酮症酸中毒发病机制较为复杂，近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨，认为DKA的发生原因是双激素异常，即胰岛素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。由于严重的胰岛素缺乏，脂蛋白脂酶活性增强，使脂肪水解成游离脂肪酸释放入血循环。在胰岛素缺乏、胰高糖素过多的情况下，进入肝脏的游离脂肪酸超过了肝脏代谢能力，在肝脏线粒体内肉毒碱酰基转移酶I作用下，转变为酮体，而不能氧化为CO2或重新酯化为甘油三酯储存。酮体主要为乙酰乙酸、beta-羟丁酸和丙酮，乙酰乙酸、beta-羟丁酸为较强的有机酸，大量消耗体内碱储备，若代谢紊乱进一步加重，血酮体继续增高超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。 高血糖高渗状态是另一常见的糖尿病急性并发症。其基本病因为胰岛素相对或绝对缺乏，因为本综合征可发生于1型和2型DM，但以2型DM多见。由于胰岛素缺乏，一些诱因使胰岛素缺乏加重，从而使血糖升高。高血糖引起渗透性利尿而导致失水、失钠和失钾。由于渴感减退和ADH释放减少，使失水更为加重。失水不仅使血液浓缩，而且使肾脏血浆流量减少，加上高血糖渗透性利尿常为失水大于电解质的丢失，从而导致血糖和血钠从尿中排泄减少，血糖进一步增高，同时引起血钠增高，两者使血渗透压进一步升高，由此而引起恶性循环，导致本综合征的发生。 任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因，常见的诱因有：①胰岛素突然减量或停用。②呼吸道、泌尿道、消化道的感染。③饮食失调，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。④精神创伤、过度激动或劳累等。⑤应激、外伤、手术、麻醉、中风、心肌梗死等。DKA的诊断并不难，2009年美国糖尿病学会诊断标准：血糖>250mg/dl；动脉血PH＜7.30或HCO-3＜15mmol/l；尿酮体或血酮体异常升高。 DKA一经确诊，即应立即进入专科监护室进行抢救。治疗的目的在于加强肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖利用，逆转酮血症和酸中毒，纠正水和电解质失衡。DKA常有严重脱水，失水量常可达体重5%~10%，血容量不足，组织微循环灌注不良，补液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。对该患者应该开放两条静脉通路，分别用于补液和输注胰岛素。最常用的液体是生理盐水，有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降＜3mOsm/L/h为宜。老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度；血糖降至＜250mg/dl可输入5%葡萄糖水（GS），＜200mg/dl可输入10%GS。过去治疗DKA一开始使用数百单位胰岛素，现在则广泛使用小剂量静脉胰岛素方案（0.1U/ kg/hr）。理由如下：正常人胰岛素基础分泌率为1U/hr，每小时每公斤体重使用0.1U的胰岛素可使血循环胰岛素浓度达100~200uIU/ml，这一浓度已足以使胰岛素受体饱和，产生足够的降糖和抑制酮体产生的效应，又可避免大剂量胰岛素使用易发生低血糖的副作用。另外对于严重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可先予胰岛素负荷量10-20U（或0.15U/kg）静脉推注，负荷量可使血浆胰岛素水平短时间内快速达到较高水平。一般血糖下降速度以70-110mg/dl/hr为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍直至满意为止。 原则上DKA时患者血PH＜7.1 才需补碱。补碱在DKA的应用一直存在争论。因为（1）使用碳酸氢钠可能造成产生的CO2弥散入细胞内降低细胞内的PH，弥散入颅内引起中枢神经系统酸中毒；（2）碳酸氢钠可使氧离曲线左移加重组织缺氧；（3）加重Na负荷和降低血钾。因此一般认为当血PH>7.1时不需补充碳酸氢钠。在PH＜7.1，特别是在合并高血钾或经充分扩容血压不升时，可考虑补充碳酸氢钠。 DKA时患者体内总钾量明显丢失，平均总失钾3~5 mmol·L-1·kg-1。开始由于脱水、酸中毒，血钾水平可正常、升高，也可降低，因此DKA初期的血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。经过补液、胰岛素和碱性药物治疗后，血钾常常降低，因钾向细胞内转移，所以在治疗过程中若不补钾，患者常在2h后发生低钾血症。因此在治疗过程中，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应＞3.5 mmol/L。在治疗开始时，只要血钾＜5.5mmol/l且病人有尿（尿量＞30ml/小时）即应行静脉补钾。《Joslin糖尿病学》的补钾治疗建议如下表：
脑水肿是DKA治疗过程中可能出现的严重并发症之一，常见于儿童DKA患者。其发生原因和机制还不十分清楚，但认为可能与渗透压降低太快、缺氧、碱性药物的使用不当有关。如果DKA昏迷患者经积极治疗苏醒，但随后又陷入昏迷状态，应考虑脑水肿可能。一旦确诊必须立即静脉滴注甘露醇0.25g/kg脱水等治疗，高流量吸氧对脑水肿亦有良好疗效。 |
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