|
关于糖尿病视网膜病变诊断及治疗进展 （一）病因及发病机制 糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）最为常见和严重的微血管并发症之一，是糖尿病代谢紊乱和内分泌系统与血液系统损害在视网膜上的反应。DR的危险因素包括：糖尿病病程是已公认的危险因素之一，长期的高血糖和高糖化血红蛋白能加重视网膜病变缺血、缺氧，加重视网膜组织病变。降低糖化血红蛋白水平，使血糖控制在正常范围，可延缓微血管病变的发展及眼部的并发症。高血压对DR的发展起促进作用，由于血压过高影响视网膜血流，导致视网膜高灌注，损伤视网膜毛细血管内皮细胞，引起视网膜毛细血管渗透性增加，导致视网膜水肿渗出，进而加重DR【1】。此外视网膜病变与肾脏微血管病变有相似的病理基础，DM患者尿蛋白的出现预示着广泛微血管病变的发生，因此定期检测尿微量白蛋白可以早期预测DN及DR，同时给予积极的控制和治疗。血脂对DR的影响机制可能是高血脂通过非酶促糖基化多元醇通路使组织过氧化，直接或间接导致血管内皮功能紊乱，血视网膜屏障破坏，血浆脂蛋白、晶状体等物质渗漏，导致视网膜水肿及渗出病变。 DR的发生是多种因素协同作用的结果，其发病机制发生机制比较复杂，可能与下列因素有关：（1）多元醇通路激活学说： 高糖条件下，周细胞内醛糖还原酶活性增加，使山梨醇增加并在细胞内堆积，引起细胞的渗透性损伤。同时山梨醇通路的激活可抑制磷酸已糖旁路，改变膜的功能，引起肌醇代谢异常，使周细胞DNA合成障碍，导致周细胞增殖活力下降。此外，还可引起内皮源性一氧化氮(NO)合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。（2）生长因子的作用：增殖型DR的主要特征为视网膜新生血管形成。大量证据表明，视网膜缺氧刺激各种生长因子的释放，诱导视网膜新生血管形成。研究发现[2]，阻断血管内皮生长因子（VEGF）受体信号传导通路即可完全阻止视网膜新生血管形成，提示VEGF在新生血管形成中起到关键作用，是导致视网膜新生血管形成的主要因子。并在DR的早期即已发挥作用。（3）血管生成素(angiopoietin,Ang) Ang是血管调节因子，有Angl和Ang2两种[3], Angl可增强内皮细胞和周细胞的连接，稳定血管构造。Ang2是Angl的拮抗体，使周细胞游离，引起血管构造不稳定，在VEGF存在时促进血管新生[4]。(4) 自由基的作用:DR时，视网膜内自由基增加，脂质过氧化物(LPO)、丙二醛(MDA)增高，超氧化物歧化酶(SOD)减少。SOD对氧化应激环境中的内皮细胞及周细胞有保护作用，而LPO及MDA则在糖尿病慢性并发症中起着重要作用.(5) 甘油二脂-蛋白激酶(DGPKC)系统的作用:PKC可促进多种细胞因子的表达，促进新生血管的形成;可使诱导型NO生成增加，损伤内皮细胞和周细胞;PKC还可抑制Na+-K+-ATP酶的活性。高血糖使高组织内DG的含量，继而激活了PKC的活性。高血糖诱导的PKC活性增强的作用还表现在调节多种蛋白质的基因表达以及影响微血管细胞中的生化代谢。 （二）临床表现及诊断 1.糖尿病患者主诉闪光及视力减退。随着病情的进展，可以出现玻璃体出血，视网膜和视盘上出现广泛的新生血管形成，增殖性视网膜病变，视力严重减退，晚期及严重者，将最终导致失明。分期分为单纯型和增殖型，共六期。单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。（＋）较少，易数。（＋＋）较多，不易数。Ⅱ期有黄白色"硬性渗出"或并有出血斑。（＋）较少，易数。（＋＋）较多，不易数。Ⅲ期有白色"软性渗出"或并有出血斑。（＋）较少，易数。（＋＋）较多，不易数。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。 2.DR的诊断：（1）实验室诊断：①糖化血红蛋白：随糖化血红蛋白升高DR的发生率增加[5]。②血脂升高与DR的硬性渗出有直接关系[6]。③尿微量白蛋白：尿微量白蛋白的出现提示早期肾病，晚期则出现严重的黄斑变性和增殖性视网膜病变。（2）眼部相关检查:①直接、间接检眼镜法：直接检眼镜法可直视观察到眼底视网膜血管瘤视网膜内出血、静脉串珠样改变、新生血管等，该法快速方便。与荧光素血管造影（SSFs）相比，未散瞳眼底镜检查的灵敏度较低[7]。②光学相干断层扫描成像(OCT)：OCT可以发现极少量的视网膜下积液，定量检测黄斑区视网膜厚度的改变，可望成为早期检测DR黄斑水肿的一种敏感的检查方法。③散瞳，非散瞳的彩色／单色的单视野成像：单视野眼底成像技术不能代替综合的眼科检查，但有对比临床实验表明，因其方便、易于操作、消费低，可作为DR的初级评估手段。④基因芯片技术：为DR等眼底病变的诊断提供了全新的方法，但其临床应用有待进一步普及。⑤荧光素血管造影：可以了解毛细血管非灌注形式、黄斑水肿区渗漏的来源及血-视网膜屏障是否破坏，显示毛细血管无灌注区的范围，可发现其他手段不能发现的视网膜内循环异常，因此，国内外公认FFA是DR诊断的"金标准"。 （三）治疗 （1）一般治疗：控制血糖、血压、血脂对延缓DR的发生、发展有重要作用 。（2）药物治疗：①改善微循环：扩管、抗凝可有效增加局部血流，改善视网膜循环障碍；导升明，能有效抑制DR的"三高"因素（毛细血管通透性、血液高粘滞性、血小板的高活性）。②醛糖还原酶抑制剂：可改善多元醇代谢途径的平衡，恢复神经传导速度，防止视网膜组织中蛋白异常渗漏。③抗氧化剂：尽管疗效虽不乐观，但代表药物褪黑素，对治疗DM的并发症目前越来越受到重视。④蛋白非糖基化产物抑制剂：氨基胍类是其代表药物，目前美国、欧洲正进行大规模的临床试验。⑤PKC抑制剂：研究表明，可显著降低黄斑水肿，增加视力。⑥维生素E、促红细胞生成素（EPO）、保护神经组织的药物：维生素E可改善视网膜缺血状态，恢复DM造成的高二酰基甘油及PKC状态;EPO对DR的治疗尚处于起步阶段，有望成为治疗DR的一种新方法；神经保护剂、中药、糖皮质激素药物治疗对减轻水肿、渗出延缓DR的发展取得了一定的疗效。 （3）眼科治疗：即局部治疗，包括激光治疗和玻璃体手术，①激光治疗；能降低增殖前期、增殖期视网膜病变的风险，包括视盘新生血管和视网膜新生血管导致的玻璃体出血所引起的实力丧失；同时可引起或加重黄斑水肿。但它仍是治疗DR的最有效手段。②玻璃体手术：能有效清除玻璃体积血，解除玻璃视网膜牵拉，使视网膜复位，甚至去除内界膜，从而维持和提高DR患者的视力。因此，玻璃体手术是目前治疗增殖期DR的主要手段。③玻璃体内给药：有研究表明，糖皮质激素类药物和VEGF抑制剂能够减轻黄斑水肿，新生血管消退抑制新生血管形成有一定疗效，但还未应用于临床。此外基因和移植治疗DR的研究尚在实验中。 总之，DR虽难于治愈，且严重影响患者生活质量，但通过对DM及并发DR患者进行早期教育、饮食控制、运动、血糖监测干预，定期检查眼底，严密观察，定期随访，能有效的预防DR的发生，延缓及控制其发展，防止DR 引起失明。 [参考文献] [1] 孙文涛，张小玲，高嵩．糖尿病性视网膜病变发生发展的相关因素【J】． 国际眼科杂志，2005，5(4)：755-759． [2] Ozaki H, Seo MS, Ozaki K, et al. Blockade of Vascular Endothelial Cell Growth Factor Receptor Signaling Is Sufficient to Completely Prevent Retinal Neovascularization. Am J Pathol, 2000, 156(2): 697 - 707. [3] Maisonpierre PC, Suri C, Jones PF, et al. Angiopoietin-2, a Natural Antagonist for Tie2 That Disrupts in vivo Angiogenesis. Science, 1997, 277: 55-60. [4] Mandriota SJ and Pepper MS. Regulation of angiopoietin-2 mRNA levels in bovine microvascular endothelial cells by cytokines and hypoxia. Circ Res, 1998, 83(8): 852-859. [5] 刘艳，马葆华，卢明俊．糖尿病视网膜病变与血糖水平关系的研究[J]．中国公共卫生，2001，17(5)：404． [6] 康洁．糖尿病视网膜病变发生发展与全身相关因素研究进展[J]．国外医学眼科学分册，2004，28(2)：107一llO． [7] Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med, 2000, 17(7): 495-506 [8] Lobo CL, Bernardes RC, and Cunha-Vaz JG. Alterations of the Blood-Retinal Barrier and Retinal Thickness in Preclinical Retinopathy in Subjects With Type 2 Diabetes. Arch Ophthalmol. 2000, 118: 1364 - 1369 [9] 陈瑾，徐国兴．糖尿病视网膜病变相关研究进展[J]．海峡科学，2007．3：68—69． |
|
|
