糖尿病及其脉象

第十一讲：糖尿病及其脉象（一） 大 家晚上好，我们接着上回的话题说，上次说的是痉病，由阳虚浮脉引出的痉病，由《伤寒》第二十九条引出的痉病，典型的痉病应该说我们见得不多，但是实际上属 于痉病范畴的应该是挺多的，就是上次我没有提到的关于颈椎病，其实它也应该算是痉病的范畴，关于颈椎病也应该属于痉病的范畴，以后有时间再说吧，这个可以 作一个专题说。今 天说糖尿病。这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的，从《金匮》上边，就是《血痹虚劳病脉证并治》，从这篇当中其中有一条，这个条文是：“男子面色薄者， 主渴及亡血；卒喘悸，脉浮者，里虚也。”从这条引申出糖尿病，糖尿病本身是个非常大的群体，同时西医也好中医也好，对糖尿病没有什么太好的办法，但糖尿病 所造成的危害又非常大，同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义，所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。 一、西医对糖尿病的认识 1、糖尿病的定义 关 于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准，有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面，我们大概这样说一下，因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的 内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病名字，它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖、脂肪、蛋白质的代谢失常，因为这个代谢失常，它导致多个系统， 多个脏器都要受到损伤，所以西医内科有个说法：一个大夫会治糖尿病基本就是一个成熟的大夫。因为糖尿病牵扯到内分泌科、神经科、心血管科、泌尿科，牵涉到 这么多科室。 2、糖尿病的病因 (1).病史留下的危险因素 关 于糖尿病的发病原因目前西医没有一个明确的解释，它认为和下面几种因素有关系，它首先提出一个危险因素，这个危险因素有这么几个方面：第一个方面就是遗传 因素，就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高；第二个因素是年岁，人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加，也就是说和年岁 的增长成正玄关关系；第三个因素，这种情况也不多，指的是女性，就是在生育期的时候曾经有个巨大婴儿的生育史，这个巨大婴儿指的是4KG以上的。上面的三 个因素像遗传，年岁，生育史都是不可改变的，所以在我们预防治疗糖尿病上意义不大。 (2).重要的现实因素 下 面几个因素意义就比较大了。首先是体重。体重增加，就是肥胖患者，患二型糖尿病的风险比不肥胖的风险要高出好几倍，体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常 重要的因素；第二个因素是长期的精神紧张，精神状态处在一个长期的紧张或者压抑，或者焦虑，就是处在应急状态的时候，糖尿病的发病率比精神放松的人要高的 多；第三个因素是缺少运动，西医认为饮食所进入的总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量，维持一个平衡。那么运动的减少，热量消耗的减低，饮食进入 的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下；第四个因素就是饮食习惯，比如高脂肪的、高胆固醇的饮食或者是极度的偏食，也是导致糖尿病的一个 非常重要的因素。那 么，分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是下面的四种状态：第一是体重的增加；第二是长期的精神紧张；第三是缺少运动；第四个因素就是 饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策，我们一会在说到相关内容的时候再说，上面这几个是糖尿病发病的危险因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢，现 在还没有一个合理的解释。有几种学说，其中有一种学说是微循环障碍学说，它指是胰腺的微循环出现障碍，胰腺出现细胞的水肿充血的一种学说；有的学者则认为 是一种病毒感染，这种病毒的感染造成胰腺的感染，也是胰线的水肿充血；还有一种学说叫做中毒学说 … …，对这些学说我们不做详细的介绍，因为和我们中医的关系不大。 3、糖尿病“典型症状”不再 在 我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初，那时的糖尿病见得还比较少，它出现的典型症状确实就像那个“渴”，喝水喝的多；饿的快，就是吃得多；再有就是 尿得多，俗称三多。然后是一个少，就是体重减少。这是糖尿病临床表现的四大指症：吃的多，喝的多，尿的多，体重减低，简称三多一少。在最近这些年糖尿病本 身出现“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”的非常少。也就是说，糖尿病临床症状的表现出现非常大的变化。现 在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候，比如说每年一次体检的时候发现血糖高的；另有一部分人是比如说出现皮肤感染了，正常人皮肤感染如长个疥子应该 很快就好了，但是糖尿病的人他的潜移时间长；还有的人比如说出现泌尿道的感染，这是我们中医说的淋病，像尿频，尿急，尿痛，本来一个泌尿道感染也非常容易 治的，我们用中药也好、用西医也好，往往两三天这种感染就控制住了，但是糖尿病的人不行，他的时间也长，往往是在这个时候去医院做个检查，因为现在检查条 件普遍都比较好了，查血象的同时就把血糖、血脂全给查了，检查的时候才发现血糖已经高了。但 是，化验查血糖高，他个人根本就没有什么临床的表现，如“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”，在糖尿病的早期基本上见不到。我刚毕业的那个年代，就是上 世纪八十年代初那时候，糖尿病的典型症状和我们中医所描述的“消渴”是一致的，在那个时候因为中医的“消渴”是以症状命名的病。现在发生的糖尿病它没有 “消渴”的那些临床症状，我们是不是还有往“消渴”上套？还按“消渴”来治糖尿病？这个问题一会我们会详细的说，我们说它的症状是三多一少，就是在吃的 多，喝的多，尿的多同时伴有疲乏，这是糖尿病的表现。 4、糖尿病的并发症 糖尿病本身应该说不会造成死亡，除去出现高渗性昏迷和酮症酸中毒的时候才会造成死亡，除去这两种情况，糖尿病本身不直接导致死亡。但是它的并发症可是太麻烦了。 (1).血管的损伤 我 们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症，因为当糖、脂肪、蛋白质代谢失常以后，它主要损伤的是血管，造成血管的损伤。凡是血液循环旺盛，对于血液需求比较 大的几个脏器，血管的损伤是首当其冲的。我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病，最常见的是糖尿病合病或者是导致冠心病，这是一个比较多的。第二个 比较多的糖尿病导致的脑血管病，像这种缺血性的脑血管病，我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞；第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退、甚至逐 渐的导致失明；第四个不是见得特别多的、就是糖尿病导致肾病，也就是肾的血管、肾的微循环就是肾小球毛细血管的病变，这些都是比较常见的。还有造成血管损 伤的就是我们一般也可以见到、但不是特别多的下肢坏死，就是脚的干性坏死，首先是肿胀、疼、脚趾发紫，然后发黑。糖尿病对血管的损伤大概就这么五个方面。 (2).脚的干性坏死 脚 的干性坏死，一般是先从脚趾开始，脚趾的肿、痛，然后颜色紫暗，然后发黑，然后变黑，这种情况一旦变黑了就很麻烦，往往搞不好要截肢。这种截肢和外伤的截 肢还不一样，外伤伤在哪从哪截下去就没问题了，糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏，还要往上截，下边截了还要往上截，血管的损伤就这么几个方面。 (3).神经末梢病变 再有就是出现神经的病变，糖尿病造成神经的病变也是比较多的，但是我们最常见的就是一个末梢神经的病变，末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒；它还可以造成白内障，晶状体的混浊，糖尿病还导致晶状体的混浊出现白内障，白内障在中老年人当中是比较多的。 (4).酮症酸中毒 再 有一个临床当中经常见得的、比较危险的情况就是酮症酸中毒，西医就叫做酮症酸中毒，因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡，同时又导致电解质的失衡，所以糖尿病 出现酮症的时候一个引起高度的重视。酮症的临床症状不是特别典型，比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候，当他出现烦躁或者兴奋的时候，这时候我 们要考虑是不是已经出现酮症了，因为现在检查条件都非常方便的，要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话，应该马上给他做一下应急的处置，酮症酸中 毒是它的并发症。 5、糖尿病诊治的失误 (1).诊断方面的失误 然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方。第 一个失误是在诊断上面。像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病，那么我们单从西医的角度说，往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查，但是一 般没人提，或者说患者也不愿意接受去做。那么下一步应该做的详细的检查是什么呢？一个是5点血糖，5点血糖包括的内容：一个是葡萄糖耐量，一个是胰岛素释 放，还有一个是C反应蛋白，就这么三个内容。为 什么叫做5点血糖？因为它是5个时间点。做5点血糖的要求，昨天晚上7点以后禁食，就是7点以后不再吃，不再喝，然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在 单子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐量，INS是胰岛素释放。为什么这样要求，因为西医所强调的“空腹血糖”，它要求是在12小时左右内，禁食时间太长以 后，比如你头天晚上7点后就不吃了，等到第二天中午12点再去查血糖，这时候的血糖它不叫“空腹血糖”，因为我们人体血糖消耗得差不多的时候，在肝脏当中 以糖原储备的糖，它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中。所以你中午12点再查，就不是“空腹血糖”了，这时候肝糖原已经动员储备的糖原，还原成葡萄糖进入 血液循环了。早晨8点钟它分5个时间段，第一个时间段它标为0，这时抽的是“空腹血糖”，然后有一个1/2小时，有个1小时，2个小时，3个小时，分这么 5个时间段。开始抽血的时候这是一个“空腹血糖”，然后抽完血以后，一般医院实行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝进去，从开始喝第一口开始 计时间，之间半个小时，就是1/2小时抽一次血，然后到1小时抽一次，2个小时抽一次，3个小时再抽一次，一共是抽5次血，5个时间段所以叫做5点血糖。 这个结果出来以后各做一个曲线，葡萄糖耐量做一个曲线，胰岛素释放做一个曲线，C反应蛋白也做一个曲线，这个曲线应该是非常好看的，都有一个标准数值，往 往现在在医院做检查都给标上标准数值，比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状，正常的曲线峰值是在1小时，糖耐量、胰岛素释放、C反应蛋白 正常的峰值都在1小时的这个时间点上。糖的数值在任何时间段都不可超过11.1，胰岛素的峰值是它基础数值的5到10倍。我 们及早的查5点血糖有如下的好处：有些人比如说是因为饮食不当，昨天吃糖吃的太多了，第二天查糖高一点，查5点血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病 了，还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的，对于诊断和鉴别诊断价值非常大。为什么要强调做这个呢？就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常 困难，我治疗过很多很多的糖尿病，但真正的已经确诊糖尿病的完全治疗好的，就是所有的药物都不用了，然后查过血糖都正常了，包括糖耐量正常，包括胰岛素释 放也正常，到目前为止不超过十个，所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治、那么治的，我从来不敢说话，因为在我手上真正达到治愈标准的，这个治愈 标准可不是说自我感觉如何如何的，就是用西医的检测手段，用西医的指标来看是不是治愈了，到目前为止不超过十个。在这些年对糖尿病的治疗当中积累了非常多 的教训，当然也有些经验，在这强调的一个就是经验，假如他没构成一个糖尿病，就是一个糖耐量低点，也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候， 糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓，在这个时候如果我们积极的干预，包括药物，包括生活各个方面的指导，那么糖耐量低点起码有50％～70％的人 是可以恢复到正常水平，这是第一个关于诊断方面的。这个东西呢该做的就做，我们中医不是强调一个“上工治未病”吗。在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机 会还是非常多的。 (2).饮食上的失误 第 二个方面是饮食上的失误。现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格，包括完全的忌烟、忌酒，主食一天不能超过350克，甚至干脆说：你爱怎么着怎么着，你别 找我治。包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候，他提出这样的要求：早晨绝对不能沾油，﹝包括我们北方人喜欢吃的烧饼，花卷，它上面有油，这些东西都不 行﹞然后主食50克，牛奶一杯，或者鸡蛋一个，然后适当加一点蔬菜；中午主食150G~200克，瘦肉﹝包括牛羊肉或鱼﹞1份，蔬菜1~2份，可食油，但 不超过3小勺；晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶，1份蔬菜，主食150克~200克。他的要求就是这么严格。这么严格的要求，显而易见的好处是能 够控制血糖的数值，再做检查血糖数值肯定是比较理想，我们正常的血糖是控制在6.1以下，西医就要求把血糖数值是控制在6.1以下。这种饮食，我们先不说 患者能不能接受，起码说认真执行医嘱的，越是这样认真去饮食的人，我发现他们一个特点是衰竭得越快，并发症出现得越早，但是这点西医肯定是不承认的。这些 年接触的糖尿病病人特别多，在身边的糖尿病病人也特别多，从他们得糖尿病开始就观察他们，有些人特别听话，有些人是不听话的，观察他们的生活状态，包括他 们生活当中的各个方面，凡是认真的服用西药的，认真的控制饮食的，他的并发症出现的越早越严重，这个西医肯定是不承认的，也是无可奈何的现实吧。其 实这种吃法本身就是不对的，它不对在什么地方？因为按西医的解释，所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少。刚才我说的一个绝对的减少，一个相对的减少。 绝对的减少就是数量上的减少，你查胰岛素数值的减低；还有一个数值不但不减低，反而增高，胰岛素是降血糖的东西，胰岛素降血糖功能减低，比方说一个单位的 胰岛素能对付4克糖，但现在的胰岛素他可能能对付3克糖，或者是2克的糖，或者1克的糖，这是一个胰岛素的功能减低，又管它叫胰岛素抵抗。我 们知道胰腺是分泌胰岛素的，胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少、还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少，起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析，一 个人要有病了，第一要休息，第二要提供足够的营养，如果说这样吃的话，肯定是造成全身营养物质供应不足，这是一个方面。再个胰腺本身的修复过程当中它需要 足够的营养，但是你这样吃法，把营养都给卡掉了，它永远不会有康复的机会。对 糖尿病的吃，我的提法就是除去纯糖的不吃，大油不吃，其它食物都必须要吃，但原则是总量要少。就是第一个原则：总量要少，绝对不能太多，第二个原则：品种 要杂。越杂越好，我甚至跟我的病人这样说，绝对不能偏食，不管你喜欢吃不喜欢吃，别人能吃的东西你都要吃，或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着嚼几口，其实 就是强调饮食的品种越杂越好。因为我们现在的营养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确，就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么，不是说 现在营养学家把这些东西都搞清楚了，营养学家搞出来什么糖，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素，粗纤维，那么除去这些东西以外，是不是还有其它什么东西呢？我 们可以看一个最简单的现实，我们人有点吃的就能长期存活下来，可是假如一个人不吃，你按医院那种高营养去配的话，那么存活时间没有几个月，这是一个挺简单 的社会现实，就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分，目前营养学家还找不到。这个糖尿病先从西医、我们现在官方的中医、还有我们民间中医对这个糖尿病的 看法，按照这个顺序来，现在先介绍西医这方面的东西，一会再介绍现在中医和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与。这是一个饮食上面的失误。 (3).药物使用的失误 第三个就是药物上的失误。我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法，现在的要求只要确诊糖尿病就要及早地打胰岛素。其实在前些年的时候主张的是先吃药，吃药控制不住再打胰岛素。西药对糖尿病药品品种特别多，但是总的就这么几个大类吧：第 一种是黄尿类，这种药物是使用最多的，它的作用机制就是刺激胰岛多产生胰岛素，就相当于一个鞭打病牛，就相当于我们所说的竭泽而渔，胰岛素本来它已经病 了，尤其是现在的二型糖尿病，出现胰岛素抵抗的时候，胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素，它本来就是超负荷工作，这时候还用黄尿类的药物去刺激它，还要它 加倍工作，短暂的可以收到降低血糖的作用，但是时间不会太长，大概在一至二年的时候它加速胰岛细胞的衰减。这是第一种。第 二种使用最多的双胍类，双胍类的药物使用也比较广泛，它的作用主要是在小肠抑制糖份的吸收，抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样，抑制这些营养成 分的吸收肯定也不会起到什么好的作用，但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物。严格的说这两种药物的使用对糖尿病没有任何的治疗作用，它 所起到的作用一是加速衰竭，二是掩盖病情。还 有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂，因为发现胰岛素的抵抗，西医的意图是提高胰岛素的敏感度，所以使用胰岛素增敏剂。原则上是这样说，实际使用起来效果 也不太好，尤其是前天我看电视美国出的一种增敏剂在我们国内有使用，发现它有个非常大的副作用，就是糖尿病伴有心脏病的患者使用这个，有增加死亡的风险， 所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了。再 有就是现在西医普遍提倡的：一旦确诊是糖尿病就应该及早上胰岛素，这个提法是说胰岛素没有任何的毒副作用，它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并发症。 这个目前来看，有效地降低血糖确实是胰岛素的长处，但是我们缺乏的是长远的观察，就是用了这些胰岛素以后，比如说以五年为期，或者以十年为期，用完以后， 包括他的各项生理指标、包括他自己的自我感受，就是我们所说的生活质量，缺乏这方面的观察和比较，只是目前说在没有别的办法的时候，做为有效地控制血糖， 这胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢，我们人体是一个非常完备的，它是一个反馈负反馈的机制，长期从外面补充胰岛素，等于是把胰腺弃而不 用，就是不再用它了，这本身就是“用则进，不用则废”，这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺，它不再分泌胰岛素，那么就是说，我 们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭这么一种情况。反正西医上了胰岛素就是终身用的，活着一天胰岛素就要打一天的，这是西医药物上面失误的地方。但 是西医确确实实没有什么好的药物，包括我在《熊猫戏说脉》上面发的帖子，就是胰岛素抵抗，在这个范围当中，这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症，这个综 合症包括糖尿病，包括肥胖、包括高血压、包括高血脂、包括心脑血管病、包括痛风、包括慢性的骨关节疾病。但是这个学说是西医提出来的，从上世纪八十年代提 出到现在二十几年了，为什么没有得到宣传，没有得到推广，因为它没有药物可用。你看西医对肥胖有什么药物可用，没有，对其它的这一套病，它没有所谓根治的 药物，只是有对症的、需要长期服用的、控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物，这是第三个用药方面的失误。 (4).运动方面的失误 第 四个方面就是运动方面的失误。西医对于糖尿病预防也好，治疗也好，提出这样一个口号：“管住您的嘴，迈开你的腿。”还有一句非常普及的口号是“生命在于运 动。”其实它的出发点是非常直接的，你运动就要消耗热量，就要消耗糖，那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了，所以血糖数值就低了。实际运动对于糖尿病是必须 的，不光是对糖尿病是必须的，对于我们正常人的生命活动也应该是必须的。但是在运动上面，我们强调一个“度”，就是活动到多大程度，包括中老年人的养生， 包括糖尿病，这些人都应该怎么活动，活动到什么程度。西医有个非常机械的指标，我在《熊猫戏说脉》上好像把计算公式发出来了，这个指标有一定的参考价值， 但是我们千万不要拘泥于这个指标，尤其是糖尿病的病人，他的活动是必须的，但是活动一定要强调一个度。这个度，一个是时间，并不是说活动时间越长越好，一 般的活动现在西医强调是40分钟以上，其实太长了，有20到40分钟就满够了，这是一个时间。第二个是强度，这个强度，人和人之间的差异太大了，有的人跑 20分钟都无所谓，有的人走20分钟走快一点他都不行。这是因人而异，掌握到什么程度？稍微身上一热，要出汗还没出汗，到这个程度就算合适了。为什么强调 糖尿病活动的这个程度，这就涉及到我们中医所说的“人的精气”，糖尿病本身是一个“精气”的受损，就是元气、精气受损了，我们通过休息、通过饮食，通过药 物的治疗，好不容易合成一点精气，还没等它储存起来，你一活动大，又把它全发散出去了，这对糖尿病绝对是一种失误的提法。关于西医对糖尿病的这些东西就简 单的说到这。其实西医对糖尿病的东西非常多，要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7～8个课时。 二、历代医家对糖尿病的认识 1、过份依頼西医诊断的遗憾 我 们知道在中医这么长的历史时间当中，真正作为官方中医的不多，虽然那时有太医什么的，那只是为皇家服务的。在社会结构当中基本上没有民间正规的组织，尤其 是在1905年废除科举制度以后，随着西医学潮的进入，中国的传统文化遭到非常大的排挤。在解放初期，中医几乎是快自生自灭的了，在建国初期还是毛泽东提 出的，其实毛泽东是非常信服中医，他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的，就是在毛泽东的指示下，才建立了我们国家的中医药机构。但是在建立这些机构以 后，因为要适应办学的要求，要适应教学的要求，就要编写教材，在编写教材的过程中，我们说应该是出现了比较大的失误，这包括我们国家设置的中医院，不光是 学校，还有医院。因为从六十年代起，我们国家的中医院定的标准就是没有中医的诊断了，从六十年代这些中医院就是搞的这套东西：就是西医诊断，然后是中医辩 证分型及中医治，就失去了中医的诊断。从六十年代到现在，这四十多年的发展来看，设置了这么多中医院校，但是我们中医最大的问题就是不会诊病，只能跟着西 医后面。人家说是肺炎你就搞几个分型，人家说是高血压你又搞几个分型，在糖尿病上面它也是这么走下来的，你看我们的教材，就是中医院校的教材，还有我们目 前所有的期刊杂志，这上面都没有中医如何去诊断糖尿病，这上面都是介绍糖尿病它的病因病机是什么，它的分型是什么，它的治则是什么，都是这套东西。我们说 句最难听的话你作为医生，你连是什么病你都不知道，怎么治啊？！或者说你瞎治什么啊？！这是得罪人的话。 2、《黄帝内经》对消渴有表述 在 咱们传统中医上面，把具备典型症状的糖尿病往“消渴”病上套是没问题的。这个“消渴”最早还见于《黄帝内经》上面，《黄帝内经》上面提到比如消渴、消中、 肺消、鬲消、消瘅等这些名词实际上说的就是消渴病。在这以后呢，因为《黄帝内经》成书已经两千多年了，就是在两千多年以前就已经很明确地提出消渴病，并且 在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析得非常透彻了。然后历代的医家对糖尿病都有描述，比如说《古今录验方》说:“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者， 皆是消渴病也”。再有像《儒门事亲》它是这样说的：“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。再有像《诸病源候论》上面是这样说的：“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。 再有像《证治要诀》上面不光是描写了糖尿病，还把它的并发症也描写出来了，它是这样说的：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风 也”。这是我们古代医家对糖尿病的描述。现 代的医家肯定也是根据古代医家对糖尿病的认识了，它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的，就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比 较统一的是：像那个先天禀赋的不足、五脏的虚弱，这是一个原因，是先天的不足。第二原因是饮食不节，积热伤津。第三个原因是情志失调，郁火伤阴。第四个原 因是过服温燥之味，耗液伤津。第五个原因是房劳过度，肾精亏损。历代医家对消渴病比较统一的认识大概就这么五个方面。在 导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来，古人特别强调的是阴液的亏乏，燥热的偏盛，在糖尿病上，认为阴虚为本，燥热为标，这是它的基本定义。然后糖尿病涉 及到五脏六腑，以肺、胃、肾三脏为主。这个解释就是肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后出现治节失职，治节失职以后，水液直趋下行，又出现小便的频数。因 为肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后，治节失职，治节失职以后，水液不再听它的调遣了，直趋而下，出现频数，这是一个多尿；然后肺不布津, 所以出现口渴多饮。胃主受纳，为水谷之海，胃火旺盛的时候出现消谷善饥，有的人还出现大便干结。肾为先天之本，主藏精、也主水，先天禀赋不足，所以五脏脆 弱，容易得消渴病。再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内升，内升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被肾的虚火灼伤以后又出现烦渴，多饮，肾的虚火灼伤脾胃以后，又出 现消谷善饥而多食。在肾阴虚阳盛的时候，出现开合失司，固摄无权，以后则出现精微物质的下陷，所以出现尿糖。再有肾阳虚的时候，因为我们知道，肾阳的气化 作用对我们三焦水液的运行是非常重要的。“肾阳虚，则无以化气上升”，不能化气上升，则出现津液输布失衡，叫做津液不布，所以出现口渴。同时由于固摄无 权，下焦不摄，所以夜尿多。糖尿病发病不是单一的因素，涉及五脏六腑，但是以肺、胃、肾三脏为主，这一段话是解释病因以肺胃肾为主的，这是古人的观点。现 代的学者们又提出了其它方面的学说：包括瘀血的学说，这个瘀血学说主要是是参考唐容川的《血证论》，唐容川是这样说的：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与 气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。他提出的瘀血观点是比较早的。 3、现代医家对糖尿病认识的扩充 (1).瘀血的观点 然 后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标，对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数，瘀血在糖尿病的发病上占有重要因素，在糖尿病的整个病程当中占有相当重要 的位置。实际上我们在看糖尿病的时候，就在没有出现糖尿病的时候，比如说肥胖期的时候、在高血脂症的时候、在脂肪肝的时候，往往就已经有瘀血的现象了。脉 象可以体会瘀血，但不是那么明显，这时候对肥胖的、高血压的、高血脂的、还有糖尿病的那些人，注意观察他们的舌头，这些人的舌质往往是胖大的、或者是青紫 的、或紫暗的。这是现代学者对糖尿病病因的一个扩展，这是第一个瘀血。 (2).脾虚的观点 第 二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在《内经》上面，《内经》上面提到“脾病者，身重善肌肉痿”，还有一句是“脾脆则善病消瘅易伤”，这是《黄帝内 经》上面的话，然后还有张锡纯提出一个：“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃，再有就是胰为“脾之副藏”，因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺，他 把胰腺归属到脾，就是胰为脾之副脏，他认为是脾气亏虚以后，脾不散精，水谷之精微蓄积于血中，致使血糖升高，这是一层意思；第二层意思是过多的血糖蓄积在 血液当中随小便排除，而见糖尿；第三层意思是脾主肌肉，脾气虚弱以后它的运化失职，出现肢体失养，所以这些人出现疲乏。这是脾虚。 (3).肝郁的观点 第 三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中，唯独肝是主疏泄的，肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动，调节控制了整个机体的新陈代谢的 动态变化。肝的经脉上行贯注于肺，肝气郁结后，郁从火化，火性炎上，上灼于肺，耗伤肺的阴液。肺的阴液被耗伤以后，津液干涸，出现口渴多饮。同时肝的疏泄 它又参与着胃气的下降，因为胃气下降为顺，但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄，肝郁以后木不能达，则造成胃失和降，脾失健运，出现一个脾胃功能的失常，就 是出现升降的失常。升降失常以后，因为我们知道脾升胃降，实际就是人体气机的一个活动，升降失常以后，出现气机不利，郁而化火，消灼中焦的津液，这就出现 胃的津液被耗伤，所以出现胃热，消谷善饥。再有肝肾同源，肝郁化火以后它又损伤了肾阴，肾阴耗伤以后又出现下焦的虚衰，就是出现肾的虚衰，肾气虚衰以后固摄无权，所以出现尿多、尿糖，这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。 (4).湿邪内蕴的观点 还 有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变。湿为阴邪，阴邪的特点就是容易阻截阳气，阻截气机，损伤阳气，当湿邪困脾的时候，出现脾阳不振，运化无 权，气机失降，造成水液输布失常。所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的，但是水不能化为津液，造成精血化生之源日渐减少，精血化生之源日渐减少以后，久 病穷肾，又造成肾失少养，肾失少养以后造成固摄无权，出现水液直趋膀胱而多尿，这是湿邪阻截气机，损伤阳气方面。再有湿邪的特点是湿郁以后，出现郁久化 热，湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起，这种湿热又灼伤肺和胃，则出现胃脾肺同病。当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥，提出了这么四个方面。今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说。 [ 本帖最后由 素灵 于 2007/7/31 14:27 编辑 ]
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素灵 网站义工	14#  发表于 2007/7/28 22:13 |只看该作者 第十二讲：糖尿病及其脉象﹝二﹞ 一、现代中医对糖尿病的认识 1、糖尿病之现代分型 上 次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识，上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是 没有自己的诊断，从上世纪六十年代开始，起码在中医院内部，是以西诊断，搞中医的辨证分型。在糖尿病的分型特别多，起码有几十个，大概有下面这些： 第一 以症状特点分型：分为上消，中消，下消，痰湿，湿热。 第二 以阴阳为纲分型：阳虚型，阴虚型，阴虚阳亢型，阴阳两虚型。 第三 以气血盛衰分型：气虚型，血淤型，气滞血淤型，气虚血淤型。 第四 以脏腑阴阳气血分型：这种分型比较多，大概有20多种，胃热伤阴，肺肾阴虚，肺胃阴虚，脾气虚，脾阴不足，阳虚脾弱，肾气虚，肾阴虚，肝阴不足，肾阳虚，气阴两虚等等。 第五 以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型，肺胃湿热型，肺胃气阴两伤，燥火伤肺，胃燥津伤，肠躁津伤、脾气郁热等。 了解上述这些，大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的，这些了解一下就可以了。在这些分型中，比较经常用、通用的有三型：阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型，这三型好象是国家卫生部为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的，一直在临床当中应用。 2、针对阴虚的主要用药 在 临床用药上，每个分型基本上都对应一个方子，观点分歧比较多，用药也比较杂。因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，认为病变在胃、 肺、肾，所以应用最多的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴、清热药的使用率是比较高的。其它的补气药：如黄芪，使用也 比较多。由于用药是在辨证的基础上，所以滋阴、清热的药用得比较多，补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面，市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告也 做得非常好，但实际用起来，效果并没有广告打的那么好。可以说，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用药分歧又很大，比较杂，这就不再一一介绍。 3、有效的药对 在 糖尿病的处方用药上，有一些对药的效果还是比较不错，比如北京的四大名医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏 配人参：降血糖；花粉配生地、乌梅配五味子：降尿糖。为什么介绍他们的药对？因为不管中医怎么解释糖尿病，患者看的还是疗效，这包括：一是自我的感觉──用 你的中药之后，是否在好转；二是用药后不可避免地，患者要参考西医的化验指标。在临床当中，现在化验这么方便，病人用了一段时间药后，肯定会到医院去化 验，看看西医的指标如何。在实际工作当中，西医和中医也不是对立的，不是天生就是敌人，是相互配合的，我们医生的职责就是治病救人，不管用什么方法，就是 让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事。按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候，假定患者的自我感觉非常好，也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振 宇，他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车，坐在屋子里想出来的。对于前人的东西，只要是可用的，我们都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属 于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了。 二、我对糖尿病的认识 下面谈谈我对糖尿病的认识：上次也提到一个话题：现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法。 1、糖尿病不等同于消渴症 我 们知道，古代中医对疾病的命名，其中以症状名命名，是常常使用的一个方法，例如咳嗽，消渴，都是以症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴，喝水多，多饮； “消”一方面指的是消谷善饥，多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病？首先，现代人的糖尿病消渴的症状不明显，比如说 “口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期，﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃，体重比较胖，有所谓的脂肪肝，高 血脂，血压有点高，或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时，往往是吃得不多了，没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查，但是大 部分人往往是在正常体检时，或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固，用药效果不太好的时候去查血糖，这时发现血糖比较高。又如有些女性，出现泌尿 道感染，本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好，病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子，中医称之痈，西医叫为 毛囊炎，查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人，在临床上没有任何症状，比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有。体重在逐渐减轻，是需要较长时 间、起码几个月的时间才能看出来，这些人的症状非常不明显。所以，如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适，这是一点。第二点，古代中医在论消渴病较 早的时期，也认为是肺胃的热象，在这时候，他的脉像应该出现的是洪大脉，可以兼数，兼浮。可是我们在临床当中，看现在的糖尿病的时候，他的脉像没有洪大， 而是沉、弦的，有的人兼一点数脉。这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在 上个世纪七十至八十年代，糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到现在，吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人 的症状和古代消渴病的症状一致，就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是，如果症状不一致，而化验结果是糖尿病，我们仍然机械地按照消渴病去治疗，可能就 会出问题了。 2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸 那么，古代中医对消渴病到底是怎么认识的？张仲景在《伤寒论》的《辨 厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的，很多人把糖尿病归入到厥阴病，我们说这种归纳方法存在着问题。“三二六、厥 阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病看作厥阴病，也把糖尿病看 作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢？我们知道《伤寒》指的是外邪，外邪按照六经传变规律，传到厥阴经后出现的消渴，这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴 才出现的消汤，假如把这个热邪解决掉以后，消渴很快也就缓解了。而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的，不是几天的 事。因为一个综合的原因，造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展、进展的过程。同时，古代中医论消渴时，有的人虽然也从厥阴去论述，但是他们所用 的方子，很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以，按厥阴病去解释消渴，是停留在非常表层的字义上面理解。再者，提出这个观点的人，假如他有10-20年治 疗糖尿病的经验，就不会再坚持这个观点了。 3、《内经》“消”病之启示 (1).消瘅  高梁之疾 中 医认识糖尿病，比较早的还是在《黄帝内经》上。在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则 高梁之疾也”。介绍了几个病，这几个病种，指出了“肥贵人，则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”，指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消 瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面，1.一般指得是“热邪、热气盛”。在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热，瘅成为消中”。2.在《举痛论》 上，“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。3.在《素问?玉 机真藏论》上：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去 之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发欬上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛，出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾 风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。这个发瘅是一个热，烦心，出黄，这个黄是指尿黄。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳病”。这 个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。 (2).肺消  饮一溲二 第 二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治”。“心移热于肺，传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”，都出现这 种消，怎么解释呢？我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降，对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水，堵住管上面的 口，下面的水是不会出去的；但是，一松开上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肃降时，是用这个作比喻。假定有一头堵住，肃降功能丧失以后，水液就 不通了。我们在治水病的时候，“腰以上肿当发其汗”，就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”。饮食入胃，游溢精气而上，肺通调水 道而下，寒热入肺之后，高原之水被寒热所胁迫，合外饮之水长驱直下，出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与，肺寒或者肺热。 (3).阳明消  津血燥竭 再 有在《阴阳别论第七》上说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，故女子不月，其传为风消，其传为息贲者， 死不治”，“二阳竭，为之消”。二阳指的是阳明，手阳明大肠主津液；足阳明胃经，又是气血生化之源，胃热消谷善饥，是血中的浮火，指的是血的不足。当出现 二阳竭，一个是血的不足，一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出，消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我 们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么？也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不 行，下脘不通，胃气热，气熏胸中，故内热”。这段非常明确解释了为什么会出现胃气热？心热怎么来的？胃热上升胸中，由于心肺同为上焦，所以同时出现心热和 肺热，由于心热又移热于肺，所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主，时间长了也牵涉到肾，而肺胃的热又是由胃气热导致的。那 么，又为什么会出现胃气热？我们要耽误点时间，详细地解释一下。因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种，它们和糖尿病的基本病机是 一致的。造成胃气热的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下，但没有发展，现在阐述一下。上段非常明确地提出了，因为“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸 中，故内热”，脾胃升降功能出现障碍，出现胃气热。 4、“消”于胸中大气衰少 导 致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么？是因为“有所劳倦，行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气，是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说 过，后世医家发展得比较少的，惟独就是这个胸中大气的精气学说。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中的清气、元气，也就是宗气相合之后才能灌注全 身。因为“有所劳倦”，胸中大气衰少，造成水谷之气滞留于胃中，导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了：“有所劳倦，行气衰少”是造成消渴病的 原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病，现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。我们还可以找它的证据，如在《灵枢?邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”？答“微小为消瘅。滑甚为善渴”，在心肝肺脾肾五脏的脉上，微小都定为消瘅，微脉小脉都是一种不足、虚损的脉。在 《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有两条。第六条：“劳之为病，其脉浮大”。在第十二条，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒 虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面，应该说，我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。 5、糖尿病潜在患者的脉象 因 为在临床当中，中医本身没有诊断，往往是依靠西医的检验和诊断。而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时，应及早发现问题，产生怀疑时，要让病人 及早作五点血糖的检查。因为在出现糖耐量低点时，脉象上已有非常明显的反映。这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期，因为胃热所以就会出 现阳明的脉，就是洪脉，脉象比较大，可以伴有洪数、浮洪。第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个；第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的 脉象。洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端直以长，比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力，这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点，虽然患者 没有任何症状。具 备这三个条件，对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上，一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查？因为中医发展到现在这一步，如果没有西医的指标患者也不会 相信你，得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事，需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者，在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注 意，很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治。 6、糖耐量低的早期治疗 怎 么调整？官方的观点就是阴虚内热，往往就用一些滋阴清热的药物。这些年，凡是能收集到的辨法，我都用过。这时虽然脉象出现洪脉、弦脉，我的看法是应该看这 种洪脉是真热，还是假热？热在血分，还是气分？《金匮》上“弦则为减”，减也是虚损病。综合这些年的体会，在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热象是标 象，它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重。这 时用什么？还是建议用经方，就是白虎加人参汤。用白虎汤清阳明的热，用人参补气。如果白虎人参汤用得好，几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了，左关位 不足的脉象更加明显，变得虚而无力和细，提示肝阴不足。肝体阴而阳用，脉象改变后，这时候就加用补肝阴的药，象五味子，酸枣仁，白芍，川芎。还要适当的用 一点用阳的药，如附子，几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后，干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点，经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的 曲线就可以转为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤，用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化就停药，再调药。 [ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/10 16:21 编辑 ]
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素灵 网站义工	15#  发表于 2007/7/28 22:21 |只看该作者 第十三讲：糖尿病及其脉象﹝三﹞ 一、古代医家之治法 1、“数”中虚损 前 面讲糖尿病，在早期时，要及早作5点血糖的检测，其积极意义就在于体现中医的“上工治未病”，防重于治的思想。在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比 较容易的，等到真正形成2型糖尿病以后，不管用什么办法都比较困难。我们上次说，一个是糖耐量低点时，再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺、胃的 热，所以上次我们介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中，这种典型的真的见的不多。我们在给人作脉诊时，整体脉象出现虚损性的脉。还有一个就是脉数用其它原 因作不出解释时，往往这些可能出现的是虚损性的脉。按 我们后世医家的注释，凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉。在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉，比如象弦脉，我们上次 说到弦脉，在临床中出现是非常多的也可能是虚损脉。弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”。不只弦脉 当虚损脉，把浮大脉，洪脉也作为虚损性脉去对待。 在临床中，在糖尿病早期能见到浮，洪，但是见得最多的是虚损性的脉。它的特点：一个是数，这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次，并不是那种高热后的数，也不是西医说的心动过速的那种数。从 整体上分析，造成数脉的原因，一个是热造成数脉的原因，按照现在西医的解释，体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次。还有一个原因就是西医讲的是心动过 速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示，比如象阵发性的心动过速，说跳，就突然跳得很快，脉搏就达到100多次，甚至达到170、180次，说停， 一下就停下来，恢复到正常的速度，象这种现象在脉象上没有特殊的表示，糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细。造成数脉的第三个原因，就是虚，里虚造成了 数脉。我们在临床中，假定碰到一个中年或中年以上的、体态又偏胖的、同时在脉象上又摸到数脉，这种数象是一个前提，往往血糖的数值越高，数脉越明显，也是 血糖数越高，心跳越快。有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的关系，不是所有人都是这样。在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病，比如 他就说感冒了发烧，胃疼，有些人非常不注意或者刻意隐瞒，我们在诊脉时要注意这些脉象。这是糖尿病中期的一种脉现。等 到了后期，出现一些并发症时，如出现西医所说的心脏的冠心病、脑血管病、肾病、眼底血管的病变，出现下肢血管的一些病变，出现这些并发症时，脉象按照寸关 尺三部之脏腑分主，可以在相应的位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上，还是脑血管上，还是在肾上，还是下肢上。 2、大黄活血缓下 用 药方面，在中期时、即出现虚损性病况时，非常不好用。在肺胃热时，用白虎加人参汤，白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的。这时候为什么加人参，因为这种热是 标象，它的本还是虚，是脾胃的气虚，所以要加人参。在见到这种热象时，尤其是肺热不明显、胃热比较明显时，曾经见到有人用承气之类泻下，泄腑热。我们为什 么没提到？其实在这种肺胃热时，可以比较肯定地说，下法绝对是不可用的。假定因为阳明热出现便结、不得已要用下法时，第一，大黄量一定不要大；第二，大黄 一定要先煎，煎的时间越长越好。因为在这个肺胃热时，假定用泻下，表层的意思下法可以泻热，实际是本已虚，越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚，犯虚虚实实之 戒。大黄久煎，把泻下的作用减缓，变成通下的作用，同时大黄久煎还有一个大家不太熟悉的作用，就是活血的作用，比如碰到有瘀血、同时伴有阳明热的患者，假 定判定瘀血重，阳明热不重，那么考虑其它活血化瘀药会伤血，我习惯用大黄，可用到20，30，50，70，80克。但是用70，80时肯定告诉他先煎3小 时，可自己试验一下，用上40、50克大黄，先煎3个小时，通便的作用非常柔和，没有急下、泻下的作用。这一段就是说，在遇到肺胃热证型时，假定大便干 结，不得不用大黄，一是量不要大10克8克；二是要先煎，将急下的作用改成缓下的作用，这是要注意的。 3、把握未病玄机  善用仲景方子 糖 尿病到中期时，前面我们讲到，糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴，按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴。在中期出现虚损脉 时，怎么调？找一个省事的办法，按消渴病去治，按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸。因为在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治 “脚气上入，少腹不仁者”。《伤寒》中的脚气可不是现在的脚气，现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传，在大腿的 腘窝，出现淋巴结的肿大。张仲景讲的“脚气”实际指得是阴气。这种阴邪，按照同气相求，风邪伤人上先受之，阴邪伤人脚先受之。这种“脚气上入”指的是阴气 逐渐上行，首先侵犯的是少腹，“少腹不仁”，阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心，大概意思相当于是“水气凌心”。金匮肾气它的作用机制是这样的，“脚气 上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件，我们知道“正气存内，邪不可干”，阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳，在这个前提下，才能从下受之。这些人有肾 的虚劳，出现的感觉应该是腰部的疲乏，酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急，小便不利”。小便不能自己通利，也是因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气 化，气化失常，就出现小便不利，这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的。“短气留饮，饮从小便出”，一会再解释这一条。在这个阶段，如果我们把握不住， 以后就很麻烦。找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有很多厂家出金匮肾气丸，北京同仁堂也出的。 4、虚损治则 如 果想细致一点的话，找到虚损损在哪：是肝肾的下焦、脾胃的中焦，还是心肺的上焦，一方面问他的症状，另一方面主要还从脉诊上找。我们讲过四季脉，就是平 脉，在《熊猫戏说脉》中讲到“察独”，“独处藏奸”，“独者病”，把位置找好后，就可调理。调理虚损的原则，《难经》规定了基本的原则：“损其肺者益其 气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此治损之法也。”这是秦越人治虚损的大法。《难 经》指出了治损的原则，没有指出方子和药物，在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考许多医家的观点，比如说善于调理脾胃的李东垣，这样说吧，就是金元四 大家，除去刘河间以火论之的参考意义不大，其它几家的观点都值得参考。因为后世医家毕竟有这样一个观点，张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面、在张仲 景的基础上有所发挥，比如调理脾胃、调理命门、关于痰、瘀等，都值得参考。 但 是，参考是参考，我们现在要做的就是要把脉诊的基本功做好，如何调理，首先要知道哪脏、哪腑是虚的，虚在什么部位，是气虚、血虚，还是伤精，伤精也是一种 虚损，虚是否达到损的程度，再选择用药。在调理虚损病的过程当中，我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导，找不到虚损的部位，单纯凭借病人的 描述，比如调中期糖尿病，他自己本人就没有感觉，但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病，一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人 处于亚健康状态，这也属于一种虚损病。它在虚损的基础上，往往同时伴有气滞、血瘀、痰瘀。面对这么庞大的亚健康群体，我们中医所说的“上工治未病”，怎么 变成实际的行动，最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断，指导用药，观察效果，变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点， 报刊杂志的观点。我们中医对糖尿病的看法，我是从古代中医这个角度说了一下。 二、个人对糖尿病的看法 下面谈谈我个人对糖尿病的看法近 年接触糖尿病比较多，教训也特别多。比如碰到中期的患者，出现手足不温，在98，99，2000年那段时间，用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用，发现的 问题是用下去后手足不温有所好转，但血糖跟着上升。在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热，包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药，效果非常不 好。我们包括本网站一些先生们，我们在02年网上交流时，对中后期的糖尿病，我们还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来，附子量用的比较大，用到 30，50克。大概03年非典前后，总结教训，我开始转变观点，下面介绍一下。 1、号脉察独定病位 首 先说西医的糖尿病，中医叫消渴，它的病位在哪里？从西医解剖学上，非常明确的定位就是在胰腺，胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官，按西医的观点，食物进 入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化，再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口，胰腺分泌的外分泌液、就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆 汁和胰液都是强碱性的，胃酸是酸性的，先用酸性的胃液把食物消化一遍，再用强碱性的胰液和胆汁再把食物消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液，它的另外的内分泌 就是胰岛细胞分泌胰岛素，分泌的胰岛素直接进入血液。中医怎么定位，我们中医是重象而轻质。在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医是没有的。胰腺应归属到 哪？有这么一种说法：胰为脾之副脏，我们看到的胰腺的功能，脾主运化，饮食入胃，其精归脾，脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄，脾主升。肝性升发，又主疏 泄，这说明肝主升也有降。我能意识到里面的含义，但却很难用语言表达这意识。 ﹝网上搜来：中 医本无“胰腺”这一实名器官，但中医对此早有认识。《难经》的四十二难指出：“脾重二斤三两，扁长三寸，长五寸，有散膏半斤”，所谓“散膏”，《难脾胃 论》则说：“脾长一尺，腌太仓”；而《医林改错》则发现：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提谷名胰子，其体长，于贲门之后，幽门之左，正盖津 门”；近人张锡纯称胰为“月卒”，并在《医学衷中参西录》中直言：“月卒为脾之副脏”。﹞ 回 到脉诊，在肺胃热的时期会出现洪脉，但在关位，洪脉是弱的，或者说他的根基不足。到糖浆尿病中期后期，脉象变化最明显在肝就是在左关位，还有一部份人在关 前出现紧脉，还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深，我们说“独处藏奸”，碰到这种病人，其共同的特点就是在左关、肝脉的位置脉象出现 特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上？！有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”，肝胆相表里，胆主升， 肝也主升。一年四季当中，春生夏长秋收冬藏，在一天当中早晨是阳生，在我们人的一生当中，少年是阳生，肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为 生长之源。如果说这种生长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气，先天之气充足，后天之气充足，肯定不会出现虚损的。这是 从中医的脉诊上找到的依据。 2、甘味太过 再 有，我们看糖尿病的病人，我们分析他的饮食习惯，“肥贵人，膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好。谷物肉食吃的多，基本都算是甘味的，这些人胃口好，喜吃辛 味，像辣椒等。按照《内经》上面强调的：“夫五味入胃，各归所喜，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”﹝他们吃的﹞这些都是甘味，因而 入脾胃，《内经》又云：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”，因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲，脾土太强，肝木不能克脾土，脾土反被肝 木侮。辛归肺，肺气强，金克肝木。这些人的饮食习惯，造成肝的损伤。这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西。所以， 在非碘后，就把糖尿病定为虚损性的病，而它的位置就定在肝上。然后调整用药，在那个时候，没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气丸，刚介绍了一部份作用， 还有一部分没有介绍，在用金匮肾气时，有的干脆用原方，有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细，有沉细的，按照《金匮》的提示，“肝虚者补用酸，助用焦苦，宜 用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药，归肝经的，收敛的，如酸枣仁，五味子，山臾，有意识多用一些。我们知道肝体阴而用阳，肝主藏血。也用 一些焦苦的，甘的，在以后的治疗过程当中，效果还行，但总还是达不到理想的地步。 3、肝主风再悟 又 过了一年多二年，反复地看中医的经典古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西。而教材上、期刊杂志上又比较侧重于理性分析，但这些都拿不出事实上的根据的。 自己把病位定在肝的虚损，该怎么调？这过程当中感到比较苦恼：觉得对糖尿病的治疗看到一点希望，但就是不能突破。这样维持了一段时间后，还是反复地看基 础，终于发现肝一个非常重要的性质没有注意到：肝主风。是不是在肝主风上能有点突破？带着这点疑问，还是从中医古籍上寻找，尽管能作出解释，但这这种解释 在临床当中是否又有效果？ 4、黑散新用 大概在04至05年左右，用药又完变了，用的是张仲景《金匮》上的侯氏黑散。张仲景在《金匮》的《中 风历节病脉证并治第五》说，侯氏黑散：主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。“主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。侯氏黑散的适应症很简单，就这么几句 话，什么叫大风，什么叫中风，那些虚损病人，都有四肢烦重，只不过有的比较重，有的比较轻。还有一个“心中恶寒不足者”，在脉象怎么理解，特别是糖尿病中 后期的病人，有的有症状，有的没症状。用 侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染，经五点血糖检查是2型糖尿病，胰岛功能不错，用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、山萸、五味 子。一个月后，效果出奇的好，她本身就没什么感觉，从症状上观察不到，脉象缓解的非常好，再查血糖，空腹血糖正常了。但未敢掉以轻心，继续让她服用两个月 散剂，完全按照侯氏黑散的服用，并完全按方后的注意事项做：上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六 十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。再查，完全恢复正常。由于效果很好，给别的人也用，从05年到现在，只要能坚持的，效果都非常 满意。 在 古代的文献当中，没有人用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的。张仲景把他作为治风的第一个方，这个东西应该怎么解释呢？在我们后世医家当中，对阴阳 五行阐述的比较多，对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上，为什么用侯氏黑散能取得效果，这就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题。张仲景在《金匮》说： “夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者,此为痹。… ….脉微而数,中风使然”，“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足。邪气入中。则胸满而短气”。在风邪上，在《内经》上描述比较多，比较重视，比如三虚再 加上脏腑的虚。“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，“风善行而数变”，风善袭空窍。腹泻的病人，肠胃为空窍，风侵袭肠胃。当出现体虚以 后，风邪侵袭空窍，并就赖在那里不走了，渐入脏腑。这也就是糖尿病的病人在中后期会出现冠心病，这是风邪侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气。用 侯氏黑散，要好好看它的使用注意事项，“日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能 助药力”。因为侯氏黑散以菊花为君，用到矾石，固涩药，使药物能够留住，不让他很快的排出，留住药的意思，用这些药物填充被风邪侵占的空窍。这些空窍逐渐 被药物填充后，风邪自行熄灭。初服20日，用温酒调服，酒热性，活血通络，风邪日久出现痹着，用温酒开痹着，20天以后痹着开后就不宜再用热食，提出一个 宜冷食，后40天，药积腹中不下，空窍被填实，风邪自行熄灭不存在。按这个思路用侯氏里散，还要随着脉的变化调整方子。这样再用，发现这些人﹝患者﹞的脉 现变化，一是肝脉恢复的比较快，二是心脉变化非常大，特别对对糖尿病伴有冠心病的，原来脉象是沉细涩，属阴脉、虚损脉，但是用侯氏黑散二个月之后﹝不行可 以用到四个月﹞，病人心脉恢复得很好，发现对心脏的保护非常的好。这 就是从经典从中医基础中得到启示，肝体阴而用阳，肝藏血，肝主的是风，从风上引申出这个治糖尿病的思路和方法，最近的1，2年对糖尿病的治疗效果比以前要 好得多了。因为我是把糖尿病归入到的虚损病，把病位定位在肝，选用的方子，如果出现热象用白虎人参汤，中后期虚损脉比较明显时，一个是用金匮肾气，再有一 个就是侯氏黑散。 对于由脉浮阳虚而导出的糖尿病今天就说到这。前面西医介绍的比较多，中医官方、学院派的治疗大体的介绍了一下，然后综述了一下古人对消渴病的看法，今天也把自己对糖尿病的体会也大体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助，起码能开阔一下视野。 三、题外的话 现在国内兴起了一股国学热，国学其中当然也应该包括我们的中医。但是什么叫中医？应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书?艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”，但这个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别，把中医称为“国医”，“旧医”。应该说具体地没法考证什么时候称之为中医的。 1、什么叫中医？  我觉得如果要给中医下个定义的话，它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观作为指导的，以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问。 2、根于“知常”，贵于“达变”。 为 什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”，就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态。像我们中医的“常” 在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问》的《上古天真论》里就规定了“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至”。这是女子。 男子“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”。这就是人生的一种常态。生长壮老已，这就是一种常态。自 然界的常态就是春生夏长秋收冬藏，在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态，从小时候生下来，相当于四季当中的春季，等到青春期过去后，大概20岁 －40岁，相当于夏季。天人相应，人如何适应自然？又规定了好多的常态。包括《内经》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》，是我们诊病的 常态。我们必须了解什么叫做“常”，只有知道了什么叫“常”，才能知道什么叫“变”。其中一个就是要我们把中医基础学好，所以根基在于知常。 “知 常”贵于“达变”，只有知常，才能达变。这个“变”，在养生保健等里的作用是非常大的，如果我们只知道“常”，不知道“变”，就只能象守株待兔一样，能撞 到一个就捡一个，撞不到就捡不到了。用现在的话说，任何人生病，是不可能按照书本去生病，总有不符合的地方，这就要“达变”，掌握这个变化。我们就要分析 这个变化，处理这个变化。在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》看作是“常”，是经典，是法规，是不可逾越的，是基本的框架。但是，我们也应该学习 后世医家的观点，他们这些观点是“变”，是在变。因为后世医家所处的时代、环境和张仲景不同，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个基本的框架、法则，但是 毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的气候条件和他们不一样，人的发展进程和那时候不一样，我们的生活状态和精神状态也不一样，这就是“变”，其中包 括金元四大家，温病等，都有积极可取的意义。任何一种学术观点的产生，都是源于当时特定的环境。我 们谨守《内经》和《伤寒》的“常”，也知道珍惜后世医家的“变”，打个比方说，在60年代自然灾害时，很多人出现浮肿，那时候治浮肿的特效药是什么？根本 不用中医，也不用中药，特效药是黄豆。用黄豆治水肿，﹝现在听起来可能是个笑话﹞但是，在那个三年自然灾害年代，没粮食吃，只吃咸菜，喝水，造成了水肿， 给他吃点黄豆，补充点蛋白质，水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿，如果作为学术观点，无论在过去，还是在后世，引起的争议就很大了。但是确确实 实在那一个特定历史条件下，用黄豆就是能治水肿。如果按现在大家研究的治水的五个方去治，它肯不会起作用。也就是说，在一定的特定历史条件下，才产生了这 样一家一派的学术观点。所以我们在看的时候，要采取一种兼收并蓄的态度，不要抱着一家的观点，去估计别家的观点。实际是古人给我们提供了非常丰富的观点， 关键在于我们如何去掌握、去应用，也就是如何知常达变。 3、“和而不同”之境界 大 家都谈“大医”，“上乘中医”，假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”。我们说天人相应，人生天地间，人要和自然相适应。那么我们 出去看看自然，跑到山上，跑到原始森林，不是人工修饰的地方，高大的是乔木，乔木下面是灌木，灌木下面是杂草，杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣，我们仔细 思考一下，地衣能和乔木相比吗？没法比，但是他们是相互依存的。同样再看高山、大海，有高有低，它才和谐，同样，再看看中医，五脏各有所主，五脏六腑因为 各司其职，所以人才能健康，才能阴平阳秘。按我的体会，中医的最高境界就是“和而不同”，各司其职。我们中医的导引、按摩、针砭、汤药就是在不同基础上使 人达到“和”。这个世界因为“和”而有序，因为“不同”而绚丽多彩。 4、医就是医 中 国的传统文化都是相通的，《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”，儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”。但是总的意思都只 是一个，就是“和而不同”。还有阴阳，各家各派都是在用这个阴阳。有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医，作为学术观点，可以这么说，但是作 为我们学中医的人应该怎么认识？我认为，医就是医，既不是道也不是易。比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之象，它又大体分为四个阶段：未见气，气之 初，形之始，质之初。到混沌时又一分为二，太极生两仪，就是一阴一阳。古人是用一杆子插在地上，观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示阴阳了。两仪又生四象： 太阳，少阳，太阴，少阴。四象又生八卦。又比如解释“中”，我们中国始终是一个农业国家，它要观察季节，要观察日影，找到什么时候适合播种，找到哪里适合 居住，偏南的地方日影短，气候炎热；偏北的地方日影长，气候寒凉；东边得日影早，日影西斜，风多；在西边得日影迟，多阴，多凉。什么叫“中”，在古代找大 地的中央，用一根８尺长的杆子，在夏至这一天，观察它的日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央有什么好处？中央地带四季交替比较明显，天地相和，风雨相 合，阴阳相合，风调雨顺，不冷不热，气候适宜。按我们国家的地理条件，我们就会理解，为何古代称黄河为母亲河，就是这个原因，中国的大部份文化产生于黄河 流域。我们说的中州，就是这个位置。这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说包括道家、儒家、墨家、阴阳家、兵法家等，其实他们都是以 此以这些中国的传统文化为基础的。从《黄帝内经》成书以后，我们中医也把这些传统文化的基础知识拿了来。但是，拿来以后，古代医家又完全赋予了它新的、其 它各家学说都不能涵盖的东西在里边。我们接触多了就明白：中医就是中医，它是其它各家学说所不能涵盖的。完全没有必要去借助易经、道家等来来解释中医，中 医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的多。我 们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时，必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号，是一个代表，万物中的一分子，不要把 人看得高于一切，能控制地球，这样我们就能理解：人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳，秋冬养阴，为什么春生夏长。我们称《黄帝内经》为经典，我们研读 《黄帝内经》，但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾，我们所能见的都是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的 我们也不可能知道，再过50年以后，人们是如何行医的我还看不到，说这话的意思，虽然每个人都想成为大医，我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不 要希望自己成为张仲景，这个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；踏踏实实“达变”：帮助、指导周围的人怎么养生怎么保健，在诊 疗上怎么具体的为他们做一些事情。 [ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/20 14:19 编辑 ]