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支气管扩张

2012-12-29  悬壶佳
支气管扩张
咳嗽、咯脓性痰、咯血

    支气管扩张多继发于支气管及其周围组织的急、慢性炎症或支气管周围有牵引管壁扩张的因素,使支气管壁受损引起扩张及变形而致病。


(诊断要点)
(一)病史
 1.多有基础疾病,病程较长,自幼年或青少年发病者,可有麻疹、百日咳、支气管肺炎等病史,成年人或老年人发病者多有慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿等病史。
 2.反复咳嗽并咯出大量脓性痰,继发感染时加剧。痰液静置后可分为四层:上层为泡沫,其下为混浊粘液,再下层为脓性成分,最下为坏死组织沉淀物。
 3.咯血  多数病人有程度不同的反复咯血。常因感染或咳嗽诱发。有的病人无明显感染,仅有咯血,称为“干性支气管扩张”。
(二)体格检查  病变范围局限且程度轻者,胸部体征不明显,病变重或继发感染时,常在病变部位持续存在湿罗音。双下肺多见,以左下肺为著。如合并肺不张或肺炎可出现相应体征。此外,可见杵状指(趾)。
(三)辅助检查
 1.痰培养  可查到致病菌,药敏试验对临床选用药可提供帮助。
 2.X线检查  可见肺纹理增多、紊乱或多个不规则环状透明阴影,沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影,继发肺不张或肺炎等表现。体层摄影可发现支气管扩张及变形。支气管碘油造影检查可确定病变范围、部位、性质。病变部位的支气管呈柱状、囊状、梭状或混合型扩张。目前因胸部CT检查的应用,支气管碘油造影已少做。于支气管扩张的好发部位行薄层扫描,可发现柱状或囊状扩张的支气管影。


治疗原则:引流痰液、控制感染为本病治疗原则。
(一)引流痰液
 1.祛痰剂  如必嗽平、氯化铵等。
 2.雾化吸入  可用生理盐水加适量抗生素或粘液溶解酶制剂,如α-糜蛋白酶等。
 3.支气扩张剂  如氨茶碱等。
 4.体位引流  根据病人的体征、胸片等客观检查,为病人设计引流体位,每日二次,每次约30分钟。对于继发感染,或预防感染有重要意义。
(二)控制感染
 1.近10余年发现,支气管扩张继发感染是厌氧菌或以厌氧菌为主的混合感染,因此,可首选甲硝唑0.2~0.4g,4次/天,感染较重可用甲硝唑500mg,静滴每日二次。混合感染者可选用大剂量青霉素静滴,常与丁胺卡那霉素联用。因大剂量青霉素治疗需氧菌感染的同时对厌氧菌感染也有效。
 2.急性感染控制后可改为口服抗生素或中药治疗,切忌滥用抗生素,以防交叉感染或二重感染。
(三)咯血的处理  支气管扩张病人咯血多与感染有关。少量咯血者只要控制感染,咯血相继停止,常无需选用止血药粉,仅用少量镇静剂、止咳剂即可。咯血较多者选用脑垂体后叶素5~10u。加入25%~50%葡萄糖40ml,缓慢静脉注射(超过10分钟)。持续咯血时,可将10u加入10%葡萄糖500ml中,静脉滴注。出血多者可少量输血。其它止血药物可酌情选用安络血,6-氨基己酸、止血芳酸等。
(四)手术治疗  支气管扩张伴反复呼吸道化脓性感染或大咯血,药物不易控制,病变范围局限、全身情况良好者可考虑手术治疗。病变范围广泛或心肺功能严重障碍者不宜手术。

支气管扩张(咯血)
长  期  医  嘱
内科护理常规
一级护理
或二级护理    
半流质饮食
或普通饮食
卡巴克络  10毫克  肌注  2次/日
或巴曲酶  1单位   肌注  2次/日
酚磺乙胺  2克    
氨甲苯酸  0.6克 
5%葡萄糖液500毫升
   静滴  2次/日
云南白药  0.15克  3次/日
体位引流排痰
标准桃金娘油  300毫克  3次/日
或盐酸氨溴索  30毫克   3次/日
头孢拉定     1克    
5%葡萄糖液  100毫升
   静注  1次/6小时
或头孢呋辛钠  0.75克  
5%葡萄糖液  100毫升
   静注  1次/8小时
或氟罗沙星  0.4克    
5%葡萄糖液  250毫升
   静滴  1次/日

临  时  医  嘱
血常规
血型及血交叉配合试验
防止窒息
吸氧(缺氧时)
胸部薄层CT
垂体后叶注射液3-6单位
25%葡萄糖液40毫升   
静注  缓推(不少于10分,咯血时用)
纤维支气管镜冰生理盐水灌洗
或DSA明胶海绵栓塞
痰培养及药物敏感试验

注:支气管扩张如咯血不止,内科保守治疗失败者可以考虑手术切除治疗。


★[输液组方]
   以控制感染为主。
1.林格液    500ml
   氧哌嗪青霉素针  6.0g(皮试)
     静脉滴注,qd
2.0.2%乳酸环丙沙星注射液    200ml
     静脉滴注,qd
3.0.2%甲硝唑注射液      250ml
     静脉滴注,qd
●注意:如果合并感染严重,需做痰培养和药敏试验。

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