细菌性肺炎 畏寒、寒战、高热、胸痛、气急、咳嗽、咯痰 细菌性肺炎指细菌引起的肺部炎症。 (诊断要点) (一)病史 1.肺炎球菌肺炎常有受寒、劳累、雨淋等诱因,多见于冬季、春季。金黄色葡萄球菌肺炎多继发于金黄色葡萄球菌败血症、呼吸道疾病或皮肤疮疖等。革兰阴性杆菌肺炎,多发生于老年、体弱、慢性呼吸道疾病及长期应用抗生素、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂的病人。 2.主要症状为畏寒或寒战、高热、胸痛气急、咳嗽、咯痰。典型病人痰呈铁锈色。金黄色葡萄球菌肺炎,痰呈脓性或脓血性。肺炎杆菌肺炎,痰呈脓性或棕色胶冻状。假单胞铜绿杆菌肺炎,痰多呈绿色脓痰。病人有发热、畏寒,可伴有消化道症状。严重感染可发生神经系统症状,若并发周围循环衰竭,称为中毒性或休克性肺炎。 (二)体格检查:若胸部病变广而浅表,叩诊呈浊音或实音,语颤增强。若病变局限而深在,可无明显异常。病变性质、部位不同,听诊呼吸音可降低,可闻及支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音、湿罗音及胸膜摩擦音。伴心肌炎、心力衰竭或心包积液时,心浊音界扩大,重者有程度不等的意识障碍、紫绀,休克者血压下降[ ≤10.7/5.33kPa(80/60mmHg)]四肢湿冷等。肺炎球菌性肺炎患者口唇常见单纯疱疹。 (三)辅助检查 1.白细胞 总数多升高,中性粒细胞显著增加,核左移,胞浆内可见中毒颗粒。有菌血症或败血症者血培养可呈阳性。 2.痰涂片 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌为革兰阳性球菌,肺炎杆菌及假单胞铜绿杆菌均为革兰阴性杆菌。痰培养可确定病原体,应争取在使用抗菌药物前做,有时需反复培养方能获得阳性结果,同时做药敏为用药参考。 3.X线检查 肺炎球菌肺炎常见大片均匀致密阴影,按肺叶或肺段分布,以支气管为中心者可见斑点状、小片状阴影。金黄色葡萄球菌肺炎,病变多呈小叶性,融合性肺段或肺叶实变,不久可形成脓肿、肺大疱、气胸、胸膜炎、脓气胸改变。肺炎杆菌肺炎和假单胞铜绿杆菌肺炎均可呈小叶或大叶性病变,易形成空洞。 (治疗原则) (一)一般治疗 应注意高热护理,及时对症处理,如冷敷、吸氧、祛痰、止痛等。 (二)抗生素治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素400万u,2次/天,静脉滴注。体温正常应继续治疗3~4天。对青霉素耐药或过敏者可改用红霉素1.0~1.5g/天,静脉滴注。 金黄色葡萄球菌肺炎可首选青霉素320~400万u,2次/天,静脉滴注。 对青霉素过敏者可选用红霉素、丁胺卡那霉素。疗程一般2周左右,有并发症则延长至4~6 周。重症可选用头孢菌素。肺炎杆菌及其它革兰阴性杆菌肺炎,选用丁胺卡那霉素0.6g静脉滴注,重症可选用头孢菌素,一般用4~6g/天,分2次静脉滴注,疗程2周。院内交叉感染最常见的是假单胞铜绿杆菌,一般选用三代头孢菌素,如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟等多与丁胺卡那霉素联合用药。 (三)休克型肺炎的治疗原则 抢救休克、控制感染。抗休克治疗应注意补充血容量,应用血管活性药物如阿拉明、多巴胺等,地塞米松5mg静推,再用5~10mg静脉滴注。注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。如有脓胸、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎等并发症应进行相应救治。 一、肺炎球菌肺炎 长 期 医 属 内科护理常规 二级护理 半流质饮食 青霉素钾 80万单位 肌注 1次/6小时 或阿奇霉素 0.5克 5%葡萄糖液 500毫升 静滴 1次/日 或头孢拉定 1.0 克 5%葡萄糖液100毫升 静滴20分 1次/6小时 或头孢克洛 0.25克 3次/日 或氟罗沙星 0.4克 5%葡萄糖液 250毫升 静滴 1次/日 盐酸氨溴索 30毫克 3次/日 或标准桃金娘油 300毫克 3次/日 临 时 医 嘱 吸氧(必要时) 胸部X线透视、摄片 痰培养及药物敏感试验 肝功能 血气分析 血电解质 青霉素皮试 ★[输液组方〕 1.0.9%氯化钠注射液 500ml 青霉素G钠针 400万u(皮试) 静脉滴注,q12h 2.0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢噻肟钠针 1×3g 静脉滴注,qd 3.5%葡萄糖注射液 500ml 红霉素针 0.5g 静脉滴注,q12h 注: (1)抗菌药物疗程一般为5—7日,体温正常3日后停药。 (2)抗菌药物治疗体温不退再次升高,应考虑并发症的可能。 二、金黄色葡萄球菌肺炎 长 期 医 嘱 内科护理常规 一级护理 半流质饮食 病重 盐酸氨溴索 30毫克 3次/日 或标准桃金娘油 300毫克 3次/日 苯唑西林 1克 肌注 4次/日 或氯唑西林 0.5-1克 肌注 4次/日 或头孢拉定 1-2克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴20分 1次/6小时 或氟罗沙星 0.4克 5%葡萄糖液 250毫升 静滴 1次/日 或阿奇霉素 0.5克 5%葡萄糖液 500毫升 静滴 1次/日 或去甲万古霉素 0.8克 5%葡萄糖液 250毫升 静滴 2次/日(缓滴,不少于1小时) 临 时 医 嘱 血常规 血培养及药物敏感试验 痰培养及药物敏感试验 胸部X线摄片 肝肾功能 血电解质 血气分析 吸氧(必要时) 床边隔离 ★[输液组方〕 1.0.9%氯化钠注射液 10ml 头孢美唑钠针 1.0g 静脉滴注.q 12h 2.1%葡萄糖注射液 500ml 万古霉素针 1.0g 静脉滴注,q12h 注(1)抗菌药物疗程需4周,用至肺炎吸收、病情恢复为止,如血、痰培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时抗生素应首选去甲万古霉素0.8克,2次/日。 (2)亚胺培南-西司他丁(泰能)为第三代头孢菌素,对革兰阳性菌和阴性杆菌均有效。 (3)如中毒症状明显,且血压下降时,则按中毒性(休克型肺炎)处理。 三、绿脓杆菌肺炎 长 期 医 嘱 内科护理常规 二级护理 半流质饮食 阿米卡星 0.2克 5%葡萄糖液 250毫升 静滴 2次/日 或羧苄西林 4-8克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/6小时 或头孢他啶 1克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/6小时或1次/8小时 或氨曲南 1克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/12小时或1次/8小时 或头孢哌酮 1克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/6小时 或亚胺培南-西司他丁(泰能)0.5克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/8小时 盐酸氨溴索 30毫克 3次/日 或标准桃金娘油 300毫克 3次/日 临 时 医 嘱 血常规 血电解质 青霉素皮试 胸部X线摄片 痰培养及药物敏感试验 ★[输液组方] 1.5%葡萄糖注射液 250ml 头孢他啶针 2.0g 静脉滴注,q12h 2.0.9%氧化钠注射液 250ml 头孢哌酮钠针 1×3g 静脉滴注,qd 3.5%葡萄糖注射液 500ml 复方亚胺硫霉素针 1.0g 静脉滴注,q12h 4.5%葡萄糖注射液 500ml 氨曲南针 2.0g 静脉滴注,q12h 注(1)抗菌药物疗程2-3周。 (2)如病情好转后体温再次升高、症状加重,需注意霉菌双重感染。 四、嗜血流感杆菌肺炎 长 期 医 嘱 内科护理常规 二级护理 半流食 罗红霉素 0.15克 2次/日 或阿奇霉素 0.5克 1次/日 或氧氟沙星 0.2克 3次/日 或头孢克洛 0.5克 3次/日 阿米卡星 0.2克 5%葡萄糖液 250毫升 静滴 2次/日 头孢呋辛钠 0.75克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/8小时 盐酸氨溴索 30毫克 3次/日 临 时 医 嘱 血常规 胸部 X线摄片 痰培养及药物敏感试验 ★[输液组方] 1.0.9%氯化钠注射液 250ml 氨苄西林针 3.0g(皮试) 静脉滴注,q12h 2. 50%葡萄糖注射液 500ml 头孢替安针 1.0g 静脉滴注,q12h 五、肺炎克雷白杆菌肺炎 长 期 医 嘱 内科护理常规 二级护理 半流食 阿莫西林-克拉维酸钾 375毫克 3次/日 或氟罗沙星 400毫克 5%葡萄糖液 250毫升 缓慢静滴 1次/日 或头孢呋辛钠750毫克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/8小时 盐酸氨溴索 30毫克 3次/日 或标准桃金娘油 300毫克 3次/日 临 时 医 嘱 血常规 痰培养及药物敏感试验 肝功能 肾功能 吸氧(必要时) 六、肺炎杆菌肺炎 [输液组方] 1.5%葡萄糖注射液 250ml 头孢孟多针 2.0g 静脉滴注,q12h 2.0.2%乳酸环丙沙星注射液 200ml 静脉滴注,q12 |
|