焦树德方剂心得十讲9

蒿芩清胆汤 青蒿5～6克、淡竹叶9克、制半夏4.5克、赤茯苓9克、黄芩4.5～9克、枳壳4.5克、陈皮4.5克、碧玉散9克（布包煎），附注：碧玉散为滑石、甘草、青黛三药制成的散剂，药店中有成品。 本方主治少阳胆经湿热郁阻，三焦气机不畅而见寒热如疟，热重寒轻，胸闷呕恶，口苦吐酸，胸胁胀疼，舌红苔白腻，由于木郁犯土，胃中痰浊不化，土壅木郁，胆气疏泄不利，故脉见右手滑数，左手弦数，或见濡数之象。 方中用青蒿苦寒芳香入少阳经以清透邪热，黄芩苦寒清泄少阳郁火，二药清泄之中寓有芳化，共为主药。竹茹轻清化痰，除烦止呕，陈皮、半夏理气化湿，和胃降浊，赤茯苓利水化湿，共为辅药。枳壳理气宽胸，消闷除胀，为佐药。碧玉散清热利湿，引胆热下行，为使药。诸药相合俱有清胆、利湿、和胃、畅三焦的作用，故对感受暑湿时邪，寒热交作，寒轻热重者，也常用此方治疗。方中各药的用量，可根据地区和人的体质等适当加重。要深入领悟组方精神随证运用，不可拘泥死板。 呕酸多者，可加左金丸；湿重者，可加草果、蔻仁；全身肌肉酸困痛楚者，可加生苡仁、桑枝、络石藤、蚕砂等；兼发阳黄者，可加茵陈、栀子、黄柏、车前子，去陈皮、半夏；胃热胀满者，可加厚朴、黄连。 我曾用此方随证加减，治疗女青年原因不明的低烧。症见胸脘闷胀，胁肋不适，先冷后热，冷少热多，心烦，食欲不振，低热多发生在14～23时，后半夜渐渐消退，但次日仍作，久久难愈。舌苔白，脉象细数等。我常用的药方如下：青蒿15～30克，黄芩10克，银柴胡9～12克，竹茹6～9克，枳壳10克，陈皮9克，半夏6～9克（口渴者不用），地骨皮9～12克，生白芍9克，丹皮10克，秦艽12～18克，茯苓12克，香附9克，青黛6克（布包），水煎服，每日1剂，连服15剂左右，如有效，再服15剂。有的服两月左右而愈。 近些年来，对西医诊断的急慢性胆囊炎、急慢性肝炎、慢性胰腺炎、胃炎等病患者，如出现胆经湿热郁而不化证候者，也用本方加减治疗。 本方与小柴胡汤比较：本方主治湿热郁胆，三焦气机不畅，寒热如疟，热多寒少之证，主要作用是清胆、化湿、和胃；小柴胡汤则主治伤寒邪入少阳半表半里，寒热往来，胸胁苦满，呕恶不食，耳聋目眩，主要作用是和解表里，爕理枢机。本方多用于暑湿温热病，小柴胡汤多用于伤寒少阳病。本方清芬透达、辟秽化湿之力胜于小柴胡汤，小柴胡汤和解少阳、疏达腠理、达邪外出之力优于本方。本方长于化湿、清热而以祛邪为主。小柴胡汤和解达邪之中兼有扶助正气之功。    本方与达原饮比较：达原饮主治瘟疫或疟邪初入膜原，秽浊湿痰，遏阻于中，症见憎寒壮热，或一日二、三次或一日一次，发作无定时，头痛烦躁，胸闷呕恶，渐成只发热不憎寒，或傍晚热甚，舌质红，舌苔白厚如积粉者。本方则主治少阳湿热，三焦失畅，胃有痰浊，症见寒热如疟，热重寒轻，舌苔虽白，但不是白厚如积粉。达原饮功在芳香辟秽，除湿化浊，开达膜原，破结清热。本方功在清芳透络，化湿祛痰，清胆和胃。二方虽均有芳香避秽、化湿浊之效，但重点各有区别，用时要详审。 若寒热往来，寒重于热，兼有正气虚不能抗邪外达者，不可用本方。
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樱花 论坛元老	50# 发表于 2008-7-16 20:51 | 只看该作者 五积散 白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、肉桂、白芍、半夏各90克、橘皮、枳壳、麻黄各180克、苍术720克、干姜120克、桔梗360克、厚朴120克上药并为粗末，每服9克，加生姜3片，水煎服。 本方主治寒湿为病。功能解表散寒，温中消积。用于治疗外感风寒，内伤生冷或素有寒、食、气、血、痰五积。症见恶寒身热，头痛身痛，无汗，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，妇人经水不调，舌苔白腻，脉象浮迟或浮弦，重按乏力等。 方中以麻黄、桂枝解表散寒，干姜、肉桂温里散寒，共除内外之寒，同为主药。甘草、白芍和里止痛，苍术、厚朴平胃土而散满，陈皮、半夏行逆气而除痰，共为辅药。芍、归、姜、芷入血分而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而除满闷，共为佐药。茯苓利水化湿为使药。诸药共组成表里双解、气血同治、痰食并消、兼能调经的方剂。 本方与防风通圣散同为表里同治之剂，但本方为解表温里，防风通圣为解表攻里。 参苏饮（方见后）虽然也治外感风寒、内伤饮食之证，但主用于老年人或虚弱之人，既受外邪，又无力抗邪外出。方中有人参匡正祛邪，发散之中又寓有益气扶正之力，本方则解表、温里、消积，无益气之功。 内有蕴热外受风寒者，忌用本方。
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樱花 论坛元老	51# 发表于 2008-7-16 20:51 | 只看该作者 参苏饮 人参3克、紫苏叶3克、葛根3克、前胡3克、半夏3克、茯苓3克、陈皮15克、甘草15克、枳壳15克、桔梗15克、木香15克，共为粗末，每服12克，加生姜7片，大枣1枚，水煎服。外感重者去大枣，加葱白；肺中有火者，去人参，加杏仁、桑白皮；泄泻者，加白术、扁豆、莲子肉。近代多按原方用量比例酌减，作为汤剂煎服。人参也可用党参代替，但体极虚弱者，仍以用人参为宜。 本方运用于虚人外感风寒，内有寒饮湿痰，症见恶寒畏冷，头痛发热，咳嗽痰多，呕逆恶心，痰阻中焦，眩晕嘈杂，舌苔白，脉象弱或浮细无力等。 方中以人参扶正匡邪，紫苏叶辛温解表，芳香和胃为主药。辅以葛根升阳解肌，前胡降气清热，半夏化痰止呕，茯苓利湿调中。佐以陈皮理气化痰而开胃，枳壳行气宽胸以除闷，木香行气和中，甘草甘缓和胃，调和百药。使以桔梗宣通肺气，以利疏风解表。 去人参、葛根、木香，加杏仁名杏苏散，有宣肺化痰作用，主用于秋冷季节外感凉燥，症见头微痛，咳嗽而痰稀白，微恶风寒，鼻塞无汗等。为宣肺疏解的轻剂。 去人参、前胡，加川芎、柴胡，名芎苏饮，有疏散解表、宣肺化痰的作用。主用于感冒风寒，症见发热，恶寒，无汗，头痛明显，咳嗽、吐痰，气逆胸闷。 人参败毒散（人参、柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草）与本方均有益气解表的作用，但人参败毒散散风祛湿的力量大于本方，本方则化痰理气的效果优于前方。 我曾用参苏饮合麻杏石甘汤随证加减，抢救了一名腹部大手术后，高热不退，呕血，便血，咳嗽，胸闷，经X线胸部拍片证实有两侧肺炎，经用多种抗菌素均无效而生命垂危的患者。当时症见发热恶寒，无汗，咳嗽，吐黄痰，心烦口渴，但不引饮，时有呕逆、吐血，便血每日六、七次，不进饮食，小便淡黄，精神衰惫，身体消瘦，气短息微，说话无声，面部虚浮，萎黄无华，舌质淡，苔黄腻，脉象数而濡软。化验白细胞总数41700／mm3，分类：中性90％，淋巴10％。辨证为正虚邪盛，内热郁闭，肺失宣肃。治法：益气清解，标本同治。参苏饮合麻杏石甘汤加减。处方：生晒白人参9克（另煎兑入）、苏叶10克（后下），桔梗6克，生麻黄6克，生石膏20克（先下），葛根9克，杏仁10克，生甘草5克，生藕节20克，白芨9克，茯苓15克，川黄连6克，生白术9克，荆芥9克。两剂。另：犀黄丸12克，分4次随汤药服；西洋参每日6克，煎水频服。次日，因大便次多，便血亦多，又用诃子肉10克、芡实10克、赤石脂15克、禹余粮20克、藿香10克、土炒白术10克、伏龙肝60克（煎汤代水），煎好后兑入前汤药内服。嘱病人服药后温覆取微汗。停用一切西药，输液亦停。两天后复诊，病情减轻，精神好转，能喝些稀米汤，扭转了垂危的局面，再以此方加减进之，病情日渐好转。后来一直运用辨证论治的方法调治3个多月而痊愈（详细情况请参考《中医杂志》1985年7期22页）。 此方为虚人外感者常用，方中用人参很巧妙。中医治外感病，必须先用表药发汗，以驱邪外出，正气旺盛者，抗邪力盛，外邪乘药气而出。若正气素弱之人，虽然药气向外发表，但正气内馁，无抗邪之力，轻者邪气半出不出，留连为困；重者邪气随正气馁弱而内侵，则发热无休，变症百出。所以虚人外感，在发散药中加用人参以扶正气，增强抗邪外出之力，使邪气随药气发散而出，一表即尽。可根据情况而定用量，扶正是为了祛邪，并非为补养而设。我在遇年老体弱之人，患外感风寒证者，常斟酌情况，在表散药中稍加扶正之品，如人参、党参、附子、沙参、白术、当归、地黄等各随证加入。故古人立有扶正解表法，其中又分益气解表、助阳解表、滋阴解表等不同的治法。对虚劳病人患外感者，古人还有“补托”法，以托邪外出，也就是“补托”解表法。例如：益营内托散：柴胡、葛根、熟地、当归、人参、秦艽、川断、甘草、生姜、大枣（《不居集》）。可资参考。 注意，外感风寒，正气不虚者，忌用本方。
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樱花 论坛元老	52# 发表于 2008-7-16 20:52 | 只看该作者 四逆散 炙甘草、枳实、柴胡、白芍各50克，共为细末，每次服3克，温开水送下，日服3次。 近代常作汤剂服，用量可参考原方酌情减量而定。 本方主治邪热内陷，传入阴经，阳气郁阻，不能达于四肢，而出现四肢逆冷之症。故方名“四逆”。《伤寒论》原文是“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”伤寒病，邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴，则热邪渐深，故四肢逆而不温，至厥阴，则手足厥冷，又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散传入阴经热邪。 本方组方之意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦发之的精神，用枳实之苦泄里热，以甘草之甘缓逆气，以白芍之酸收阴气，以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合阴阳，使阳气敷布于四末而愈四逆。 近代医家以主、辅、佐、使的组方原则来分析，认为方中以柴胡既可升发清阳，疏畅气机，又能使郁热外达为主药。配以白芍养血敛阴（郁热可伤阴），与柴胡相伍，有升有敛，使郁热透而阴亦复，作为辅药。枳实行气散结，苦以降泄，与柴胡一升一降，疏导气血，且队白芍过敛，为佐药。甘草缓急和中，配白芍柔肝和脾，为使药。四药合和，共奏解郁透热、疏肝和脾之效。 近代已在原方的启发下，发展了它的立法和使用范畴，并在这四味药的基础上，衍化出不少新方，如逍遥散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的两胁胀痛、胃脘堵胀或疼痛，嗳气吞酸等症，均可用本方加减治疗。西医诊断的慢性肝炎、肋间神经痛、胃神经痛、慢性胃炎等，均可使用此方随证加减进行治疗。 我也曾用此方加减治疗慢性肝炎，出现肝区隐痛，食欲不振，脘腹胀闷，饭后迟消，大便偏干，舌苔白，脉象弦或弦滑等症，证属肝郁犯胃，肝胃失和者，常收佳效。加减方如下：柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，炒川楝子10克，赤、白芍各10克，炒莱菔子10克，厚朴10克，制香附10克，泽泻12克，焦四仙各9克，半夏10克，炙甘草3克。 本方与逍遥散皆能疏肝解郁，但本方苦降理气之力大于逍遥散，逍遥散养血健脾之力优于本方。 四逆汤主治阳气虚衰，阴寒内盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治热邪内传，阳气郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一热，性同冰炭，临床时一定要分辨清楚，不可误用。一“汤”一“散”，一字之差，性命攸关，不可不慎。 阳虚阴盛所致四肢逆冷者禁忌使用。
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樱花 论坛元老	53# 发表于 2008-7-16 20:52 | 只看该作者 柴胡疏肝散（《景岳全书?古方八阵》） 柴胡12克、陈皮12克、白芍9克、枳壳9克、炙甘草3克、川芎9克、香附9克，用水三杯，煎至一杯半，食前分两次服。（原方用量比现用量少一半，但原方是一次服完的量，现改为一日服两次，故用量加了一倍。特注明，请参考。） 原方主治“胁肋疼痛，寒热往来”。在《景岳全书?杂证谟》“胁痛”论治中说：“若外邪未解而兼气逆胁痛者宜柴胡疏肝散主之。”且《中国医学大辞典》说本方出自《医学统旨》，文曰：“治怒火伤肝，左胁作痛，血菀于上。”又曰：“吐血加童便半钟”。并指出“柴胡舒肝散”、“柴胡疏肝汤”都是本方。 本方以柴胡升散疏达，调肝解郁为主药。陈皮理气开胃，枳壳宽中消胀，香附行气舒肝，三药理气为辅药。白芍养血柔肝，川芎行血散郁，二药理血为佐药，甘草缓急，调和百药为使药。由四逆散变化而成。 我常用此方加减治疗急慢性肝炎、慢性胃炎，出现肝郁气滞，木郁犯土，影响食欲，脘胁胀满，两胁疼痛，或肝区隐痛、或呕恶泛酸等症者。一般常用方如下：柴胡10～12克，黄芩10克，炒川楝子10克，半夏10克，枳壳9克，陈皮10克，香附10克，白蒺藜10克，川芎3克，赤白芍各9克，泽泻12克，焦四仙各9克。 急躁易怒者去川芎加生石决明30克（先下）、生赭石30克（先下）；食欲不振者去焦四仙，加生麦芽、香稻芽；头晕者改泽泻为30克，加白术9克、钩藤25克；舌苔厚腻者加厚朴10克，藿香10克；吐酸者去川芎、焦四仙，加吴茱萸3克、黄连5克、煅瓦楞10克等等。 我曾用本方治疗因感冒初起发烧时，未及时用解表发汗法，而自购一些退热药片、丸药等治疗，当时基本上不发烧了，壹周以后因生气而又发低热，每发热前，先感到怕冷，发热时体温 37.2℃～37.6℃，以发热待查治疗半年未愈。诊其脉弦而较细略数，观其舌质略红，苔薄白，月经量少，稍向后错，除低热以外，尚有两胁隐痛，食欲不振，大便偏干，疲乏无力等症。据此知为外邪未全解，而入于半表半里，留连不去，又因生气肝气怫郁，新旧之邪相合而发为此证，治应采用和解疏肝之法。即用本方去川芎、陈皮，加细生地15克、玄参12克、秦艽12克，青蒿20克，地骨皮10克，进十多剂而痊愈。 本方对肝阳旺，肝胆有湿热结聚，火热上蒸之证，不适用。
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樱花 论坛元老

54# 发表于 2008-7-16 20:54 | 只看该作者 第4讲  祛风、祛寒、祛湿的方剂 “风”为百病之长，风邪最容易伤人，所以祛风的方剂也为临床所常用。但风邪为病，又有外风、内风、虚风等不同；在与脏腑结合起来发生病变时，又有肝风、肾风、心风、肠风等区别；与六淫相合，又有风痰、风湿、风寒、风寒湿、风火、风燥、暑风等差异。风邪又有“善行而数变”的特点，凡是变化多，发病快，时发时止的一些疾病，也常与风邪有关。从近些年来的经验体会来看，西医诊断的某些过敏性疾病，也往往属于中医的“风”邪为病。另外，风邪为病还有：瘙痒、抽搐、振掉、眩晕等特点，凡有这些症状的病证，也常与风有关。总之，应用祛风的方剂时，要注意区分其各种不同，以便与其他方剂或治则结合应用。 “寒”邪致病，在临床上也很常见，并且变化也很复杂。先师张仲景有《伤寒论》专著，来论述伤寒病的变化，给后世垂方立法，千古不磨。在杂病中寒病也不少，它具有疼痛、凝涩、畏冷、清稀、积癥、收引、挛缩、发凉、深侵入肾、四肢厥逆等特点。故前人又有祛寒法的方剂。但寒邪也有表里、气血、经络、皮肤、筋骨等的不同，应用祛寒剂时要注意辨证，还要注意变化和兼挟等的不同情况，灵活使用。 “湿”性粘腻、重浊，湿聚还能为痰、为水，又可以与风、热、寒、暑等邪兼合为病。外湿常与风、寒、暑相合，内湿则常与脏腑正气的不足有关，或为外湿误治而入里。湿邪还有迁延留连难愈的特点。    总而言之，祛风、祛寒、祛湿之剂的应用，虽然要注意各自的特点，但又要分析它们常与何邪相兼为害，更要注意正气的强弱和疾病的转化，例如寒郁可以化热，风邪可能化燥，湿邪可以化热，表邪可以入里，里邪可出表外达等等。时时不要忘记“辨证论治”。