焦树德方剂心得十讲27

四合汤 高良姜6～10克、制香附6～10克、百合30克、乌药9～12克、丹参30克、檀香6～9克（后下）、砂仁3～5克、五灵脂9～12克、蒲黄6～10克（布包）。 功能：温中和胃，活瘀散滞，理气养血。 主治：同三合汤证，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带弦，证属中焦寒凝气滞兼有瘀血者。    组方医理：本方是在三合汤的基础上加失笑散。其中蒲黄活血散瘀，《本草纲目》中说：蒲黄“凉血、活血、止心腹诸痛”，加五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说它“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”，二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。三合汤加失笑散4方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛能发挥特有的效果。 加减运用：兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白芨10克、生藕节20克，或藕节炭30克、三七粉2克（分冲）、伏龙肝60～100克（煎汤代水），香附也要炒黑，可去砂仁，如无呕血、便血，但大便黑色，潜血阳性者，也可用蒲黄炭，灵脂炭，或再加白芨、乌贼骨等。其余加减同三合汤。 验案举隅：张某某，女，49岁，歌舞团演员。1985年10月18日初诊。 胃痛已五六年，近半年来病情加重，渐渐消瘦，面包萎暗，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于10月4日在某某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因目前无空床，在等空床的时间内，来找我诊治。根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：高良姜10克，香附10克，百合30克，乌药10克，丹参30克，檀香6克（后下），砂仁5克，吴萸6克，生蒲黄9克，五灵脂9克，茯苓15克，木香6克，水煎服，7～14剂。 二诊（11月5日）：进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀，再守上方，稍事变动。上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克、苏梗10克，7～14剂，效可继服。 三诊（11月20日）：近日因生气，又有胃痛，但教以前轻。改檀香为9克、桂枝为6克，加白芍12克，7剂。 11月28日住入某医院，自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查。    12月5日，胃镜检查报告10月4日所见之溃疡已经愈合，不必再治疗。于12月7日出院。 按：良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这3个或4个药方合为一方，共治其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。今把近采用三合汤及四合汤治疗的胃脘痛病例有复诊结果的15例，进行初步小结：其中肝郁乘胃证10例，气滞血瘀证3例，胃虚肝乘证1例，中焦虚寒证1例。15例中包括溃疡病5例，慢性萎缩性胃炎4例，慢性浅表性胃炎5例，急性胃炎l例。病程最短的4天，最长的50年，以1年以上至15年者最多，共占11例。经用三合汤（l2例）和四合汤（3例）治疗，其治疗结果是：显效（2～4诊疼痛消失者）7例；有效（2～3诊后疼痛减轻，5诊时，疼痛尚未完全消失者）8例，没有1例无效。由此临床疗效小计中，也可以看出三合汤、四合汤，确是治疗胃脘痛非常有效的经验方，我应用几十年，愈人无算，谨供同道们参考选用。

	足胻消肿汤 “胻”字读“衡”音，“足胻”指小腿及足踝部位。 焦槟榔12～18克、茯苓20～30克、木瓜10克、苍术6克、紫苏硬、叶各9克、生薏米30克、防已10克、桔梗4.5克、吴茱萸6克、黄柏10克、牛膝12～15克。 功能：降气行水，祛湿消肿，散寒温经，舒筋活络。 主治：风寒湿邪流注于小腿、足踝而致两足及胻踝浮肿胀痛、沉重、麻木，筋脉挛急，行走障碍等。包括西医诊断的下肢淋巴或静脉回流障碍等引起的足、踝、小腿下部（胻）肿胀疼痛。 组方医理：本方据《证治准绳》鸡鸣散加减而成。方中以槟榔辛温降气，质事达下，破滞行水为主药；辅以茯苓、紫苏散寒行气，辟秽祛湿；佐以生薏米、木瓜理脾行湿，舒筋活络，苍术、黄柏、防已益肾祛水，吴茱萸温肝肾，燥湿浊，桔梗宣肺气而利水；牛膝引药下行直达病所为使药。全方共奏降气行水、祛湿消肿、舒筋活络，散寒温经之功效。 加减运用：（1）湿郁化热，症见足胻肿胀灼热，口干口渴，舌质红，苔黄，脉滑数者，可去吴茱萸、苍术，加重黄柏为12克，另加木通、泽泻、连翘、滑石等。（2）兼有肾虚而腰酸腿软，足跟疼痛，尺脉弱者，可去桔梗、黄柏，加桑寄生、川断、杜仲等，或兼服济生肾气丸。（3）若足胻浮肿，并见青筋怒张或皮下青色脉络缕缕，舌质暗或有瘀斑者，可加红花、赤芍、泽兰、瞿麦、白茅根等。 验案举隅：党某某，男，55岁，工人，1980年5月23日初诊。 病史及现症：1966年始，左下肢浮肿10余年，以后渐至双足及下肢均浮肿胀痛，麻木筋挛，步履艰难，双足浮肿而至夏天不能穿单鞋而穿棉鞋。近4年来加重，每到夏季即复发，逢雨天更加重。西医诊断为“下肢静脉回流受阻”。曾服多种中西药物均不效，西医建议手术治疗。今又发作如上述，且有头晕。观其舌苔薄白，切其六脉皆弦。约其每年夏季来治，连治3年。 辨证：湿邪下注，络脉郁阻，气机不畅而致足胻肿痛。属中医脚气病范畴。 治法：降浊利湿行气，佐以益肾。 方药：焦槟榔12克，木瓜10克，茯苓20克，生薏米30克，防己10克，吴茱萸6克，苍术6克，炒黄柏10克，桑寄生20克。 1980年6月3日二诊：足胻浮肿沉重感均减轻，舌苔薄白，脉沉细弦。上方茯苓改为30克，苍术改为9克，继服6付。 1980年6月17日三诊：头晕及下肢浮肿均明显减轻，足胻仍感发胀。上方改焦槟榔15克，加红花6克，服12付。 1980年夏共服上述中药68剂，症状消失，1981年、1982年夏天均服上述中药预防。追访3年，未见复发。 1984年5月8日，患者来信说：“我因每年夏天左脚浮肿，达10多年（后来右脚也肿），后经五六家医院一直没有治好。1980～1982年这3年连续经您治疗，一年比一年好。1983年夏天我试者停服药，也没有肿。自1966年以来，苦恼17年的病根，在您的诊治下，终于解除了。”