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郑州市城镇职工基本医疗保险政策摘要
作者：组织人事处 点击数： 1871 时间：2012-03-22 录入：组织人事处 郑州市城镇职工基本医疗保险政策摘要 1、如何参保缴费 职工参保由用人单位到市医保中心按规定办理参保手续，职工自缴费次月起，享受基本医疗保险待遇。用人单位的缴费率为上年度职工应发工资总额的8%；职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%。 2、个人账户标准 职工个人缴纳的费用全额记入个人账户，用人单位缴纳的费用按不同比例计入个人账户，45岁以下的职工按本人缴纳工资的1 %划入；45岁以上（含45岁）职工按本人缴纳工资的2％划入；退休人员按本人上年基本养老或退休费的4.5％划入。 3、“起付标准”和“最高自付限额” 起付标准按不同类别定点医疗机构划分，一类（区级）300元；二类（市级）600元；三类（省级）900元；参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；对于退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。统筹基金最高支付限额年度累计为6万元。 4、门诊规定病种的范围及办理手续 1.恶性肿瘤；2.慢性肾功能不全（失代偿期）；3.异体器官移植；4.急性脑血管病后遗症；5.伴严重并发症的糖尿病；6.肝硬化（肝硬化失代偿期）；7.心肌梗塞型冠心病；8.高血压病Ⅲ期；9.慢性支气管炎肺气肿；10.类风湿性关节炎；11.慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；12.结核病；13.精神分裂症；14.再生障碍性贫血；15.系统性红斑狼疮：16.帕金森氏病；17.肺间质纤维化；18.慢性肺源性心脏病；19.甲状腺功能亢进；20.强直性脊柱炎；21.丙肝；22.血友病。对患有多种慢性病的患者，可同时申报两个门诊规定病种。 参保人员任选一家一类(一类门诊定点医院除外)或二类定点医院作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带社会保障卡在该定点医院医保办填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩色照变3张，提供近期在二类及以上定点医院的诊断证明、病历、相关检查材料。体检并经专家鉴定合格后发放《门诊规定病种就医证》。 5、职工基本医疗保险参保人员缴费年限的规定 职工达到法定退休年龄时，退休人员继续享受医疗保险待遇的最低缴费年限（2001年1月1日前的工作年限视同缴费年限）男职工累计25年、女职工累计20年。且实际最低缴费年限为5年，办理退休时，达不到实际最低缴费年限的，应一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。 6、个体劳动者人员如何办理参保手续 个体劳动者人员初次参加医疗保险应持身份件原件、复印件，一寸近期彩照1张，养老保险缴费单原件、复印件或查询单，到医疗保险经办机构填写参保申请，在规定时间内到指定银行缴纳年度医疗保险费（或与银行签订代缴代扣协议）。按郑州市上年度在岗职工年平均工资的5.6%缴纳基本医疗保险费，3个月后享受个体劳动者医保待遇（不建个人账户，住院待遇与职工相同）。 7、参保人员就医购药须知 ①参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，对未出示卡证的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保中心不予支付；②参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，按有关政策刷卡购药。 8、参保人员发生违规违法行为的，将追究哪些责任 对弄虚作假、骗取基本医疗保险基金等违规行为的将严肃处理，触犯法律的，移交司法机关处理。 9、商业补充医疗保险待遇 超过统筹基金最高自付限额的医疗费用，通过商业补充医疗保险解决。参保人员在定点医疗机构就医，商保赔付医疗费用的90%；参保人员非定点医疗机构就医，商保赔付医疗费的85%。在一个保险年度内商保的最高赔付额为18万元。 10、转诊、急诊、外地就医相关规定 转诊的条件：1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难杂症的；2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的；4、定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗的；5、其他因病情需要，且本人申请转诊的。 转诊报销医疗费用应提交以下材料：1.转院审批表；2.医疗费用明细汇总表；3.医疗费用原始发票；4.病案首页及出院小结复印件；5.出院证明；6.长期医嘱或临时医嘱复印件；7.身份证和社会保障卡复印件。 急诊：参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80%。在非定点医疗机构(或外地医疗机构)急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构；医疗费用的支付标准按规定执行。在非定点医疗机构(或外地医疗机构)发生的门诊费用和非急诊住院费用个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。 外地就医申请条件： 在外地居住一年以上的退休人员；经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。参保人员外地就医实行登记制。参保人员需在外地就医的，须向医保中心提出申请，由所在单位(或个人)于11月1日至12月10 日到医疗保险经办机构进行登记。 政策咨询电话：12333 67431552 投诉举报电话：68698119 (以上政策内容为摘录，遇有政策调整以现行政策为准，还可以通过市人力资源社会保障局网站或百度上查询相关政策) |
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