关于城镇职工医保门统、门慢、门特，你知道多少？
2017-03-02
江苏医保
 参考南京市城镇职工医保相关政策，门诊（门统、门慢、门特）及住院待遇为南京市标准 门诊统筹（门统）  在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。 门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。 门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。  门诊慢性病（门慢） 患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。 门诊慢性病人员在市社保中心办理病种准入时，可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构（分别是社区、非社区和中医院）和一家零售药店作为本人门慢就诊或购药的定点服务单位。   门诊特定项目（门特） 门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。     住 院 参保人员发生的住院费用，起付标准和药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。 关于就诊 参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如：门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。 公众号ID 江苏医保 长按识别左边二维码关注我们 |
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