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近期，小编发现 市民朋友对 门诊统筹（门统）和门诊慢性病（门慢） 政策理解的疑问较多 对此 我们将职工医保两项政策 进行了梳理对比 这就给您安排！ （报销比例、适用情形已附表） 门诊统筹（门统）是指把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。2023年起，我市参保职工在门诊统筹定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。 门诊慢性病（门慢）是指将一些无法彻底治愈需长期治疗的疾病纳入医保支付管理范围。目前我市职工医保门诊慢性病共41种，患这些病种的参保职工，经二级及以上定点医疗机构副主任以上医师认定、按照规定备案后享受门诊慢性病报销待遇。 特别提醒：门诊慢性病待遇需经专家认定、按照规定备案后才能享受；门诊统筹待遇无需专家认定，也不需要备案，只要是正常参保缴费的参保职工，均可享受。  1.起付标准和限额。在一个医保年度内，我市职工医保门诊统筹起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；符合基本医疗保险政策范围内的费用，最高支付限额为9000元/年。 2.报销比例。职工医保在职参保人员在我市定点医疗机构发生的符合规定的费用，起付标准以上部分，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。 参保人员在我市门诊统筹定点零售药店发生的符合规定的费用，起付标准以上、3000元（含）以下的，统筹基金支付比例为70%，退休人员基于上述标准提高5个百分点，且计入职工医保门诊统筹年度医疗费用最高支付限额9000元以内。 参保职工在市外定点医药机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。 1.起付标准和限额。在一个医保年度内，我市职工医保门诊慢性病起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；年度统筹基金限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保职工患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。 2.报销比例。职工医保在职参保人员在我市定点医疗机构发生的符合规定的费用，起付标准以上部分，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。 在我市国谈药双通道定点零售药店发生的符合规定的费用，报销比例按75%执行（仅办理了高血压、糖尿病门诊慢性病备案的才能享受此待遇，其他门诊慢性病不能在定点零售药店享受报销待遇）。 参保职工在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。 特别提醒：我市职工医保门诊统筹和门诊慢性病起付标准是合并计算的，在一个医保年度内，这两种待遇参保职工自己只需负担一个起付标准的医疗费用！ 门诊统筹与门诊慢性病 政策比较 （点击可看大图）
（一）对于没有办理过门诊慢性病认定备案的参保职工，不享受门诊慢性病待遇。此类参保职工在定点医疗机构普通门诊以及在门诊统筹定点零售药店购药，可以按规定享受门诊统筹报销待遇。 （二）对于办理过门诊慢性病认定备案的参保职工，应据实进行医保待遇报销结算。也就是：如果参保职工到定点医疗机构进行经备案认定的门诊慢性病病种的门诊治疗，应按规定使用门诊慢性病结算医疗费用，享受门诊慢性病医保待遇。除此之外，进行其他病种的门诊治疗，则不能使用门诊慢性结算医疗费用，可以按规定使用门诊统筹结算医疗费用，享受门诊统筹医保待遇。 小贴士：对于办理过门诊慢性病认定备案的参保职工，一个医保年度内，门诊慢性病限额用完后，如果门诊统筹限额尚未用完，这时如果到定点医疗机构进行经备案认定的门诊慢性病病种的门诊治疗，也可以使用门诊统筹结算医疗费用，享受门诊统筹医保待遇哦！   来源：待遇保障处 医保中心 |
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