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三、综合分析时一定要善于抓住疾病发展的总趋势：有的患者尽管叙述的症状极其繁多，初看起来，真好象诸脏之症均见，诸经之证共存，或气血同有，或寒热并存，很难确定正确的诊断，但仔细分析起来它的总趋势却是—个。例如：某些久治不愈的虹膜睫状体炎，证见头晕头痛，眼痛目赤，瞳仁缩小，胸满烦躁，心悸失眠，疲乏无力，腰背困痛，小便黄赤，若从心悸失眠来看像病在心，若从腰痛、瞳仁为病来看又很像病在肾，但若把所有的症状一综合，按照一元化的解释一分析，就会得出结论其病的主要病位不是在心，也不是在肾，而是在肝。又如：某些动脉硬化引起的舞蹈病，除四肢不断的作规则和无意义的不自主运动及呶嘴、眨眼、吐舌、挤眉等外，并见胃脘疼痛，时而呕吐，烧心泛酸，食欲不振，疲乏无力，饮食难化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷，此证若粗略一看必定得出病在肝的结沦，但若从病程很久和胃脘疼痛，烧心泛酸，饮食治化，以及夏季手足心烦热，冬季四肢厥冷等—看，就不难得出结论是病在脾，即脾虚而肝木来乘的总结论，而确定出健脾抑肝总治则。 四、症状繁杂，很多症状在性质上相互矛盾时，应以脉作为决定疾病性质的关键：有的疾病在症状表现上既有寒、又有热；既有虚，又有实，既有此经此络，又有彼经彼络，既有这个脏腑，又有那个脏腑的表现，临床辨证时很治确定其何者为主，何者为次。根据经验来看，若明查脉象就可确定主次，即脉为寒者以寒为主，脉为热者以热为主，脉为虚者以虚为主，脉为实者以实为主，脉为肝者以肝为主，脉为脾者以脾为主等。例如：有些症见胸胁、胃脘满胀，气短心烦，或时见胃脘疼痛，头晕纳呆，疲乏无力的疾病，从总的趋势看是肝胃不和的疾病，但这里面有一个是肝病及脾胃和脾胃及肝的不同，此时若不诊脉则很难确定诊断，若结合脉象就可以迎刃而解，即脉沉者，为肝气郁结，治宜柴胡疏肝散；脉弦紧者，为肝胃不和，寒湿不化，治宜柴平汤；若脉兼涩者，为寒多，治宜再加肉桂、干姜；脉濡缓者，为脾虚木乘，治宜用香砂六君子汤加柴胡、白芍、当归；脉沉弦细涩尤甚于右脉者，为脾胃虚寒，木邪来乘，治宜用小建中汤；两脉弦者，为肝脾不和，治宜用逍遥散；沉而缓者，为睥胃寒湿气滞，治宜用沉香降气汤或木香、砂仁、蔻仁，苏叶、菖蒲；脉虚大者，为气阴俱虚，肝气郁结，治宜用加味一贯煎等。又如尿急、尿频、尿痛为主的泌尿系感染，—般来讲以膀胱湿热者为多，故多以八正散进行治疗，但是慢性或反复发作的慢性泌尿系感染，则往往效果不明显，这是辨证不清，认证不明所致，此时若能结合脉象去辨证，常常可以获得满意的结论，取得比较满意的治疗效果。譬如脉沉者，为膀胱气滞，可用理气通淋方；脉沉弦者，为肝郁气滞，气郁化火，可用丹桅逍遥散；脉沉细尺大者，为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细涩者，为肾阳亏损，可用金匮肾气加土茯苓、肉苁蓉；脉弦数者为肝胆湿热下注，治宜用龙胆泻肝丸；脉细数者，为肾虚湿热，治宜用知柏地黄丸；脉弦涩不调者，治宜用通关丸等。 五、症状复杂，虚实俱见者，应以脉、色为决定虚实多少的关键：有的疾病患者主诉的症状异常复杂，甚至有的半天也叙述不完他的全部痛苦，这种疾病如果单凭症状去辨证论治常常会形成头痛医头，脚痛治脚的现象，由于脉、色是五脏六腑气血的外在反映，是不依个人的叙述而改变的，所以必须以色，脉为衡量疾病性质的关键。例如长期不愈的再生障碍性贫血，疲乏无力，自汗盗汗，吐血衄血，肌衄，血色素仅5克左右，心悸气短者，从症状看很象一个血虚为主的疾病，但是有的应用养血之剂不但症状不见改善，反而日渐加剧，这是为什么呢?只有通过脉、色的所主去解决。例如：若脉虚大而数，而色晄白者，为气阴俱虚症，治宜用芪脉地黄汤；面色萎黄、脉沉细涩者，为脾胃虚寒，气血俱虚症，治宜归芪建中汤、十四味建中汤；面色萎黄，脉沉细缓者，为心脾气血惧虚，治宜归脾汤；面色萎黄透青，脉弦细者，为血虚肝郁，治宜逍遥散；脉虚弱，面色微黑者，为肾气亏损，治宜大菟丝子丸等。长期不愈的血栓闭塞性脉管炎，趾(指)或足(手)已坏死，疼痛难忍，应用四妙勇安汤。不效者，其病机为何呢?只有通过脉、色结合才可确诊，如面色晄白，脉虚大滑数者为气阴俱虚，治宜芪脉地黄汤；若脉沉弦者，为肝郁血虚。郁而化火，治宜丹栀逍遥散等。 六、虚实寒热症俱在，脉舌亦难明确诊断者，必求腹诊：有些疾病的自觉症状既有虚，又有实；既有寒，又有热，通过脉象，舌苔舌质的诊断亦难明确者，必须通过腹诊才能确定其性质，例如某些休克，神志已经昏迷，四肢厥冷，脉伏而不明显者，怎样确定诊断呢?只有通过诊腹的软硬压喃与否才能确诊，假若便溏腹软者，为亡阳，治宜四逆汤，人参四逆汤，腹满压痛，按之硬者,为实，治宜通腑泻下，如承气汤，九痛丸；痛而满，按之不硬者，为气滞血瘀，治宜四逆散等。又如久泻不止，一日四五次或十余次，腹冷，舌淡；脉沉细者，若按其腹濡软不痛，为脾胃虚寒，可用附子理中汤；按其胃脘有压痛者，为寒实停滞，治疗时必予温下导滞，方可取效。 七、虚实难分，寒热难明，脏腑难辨者，应求昼夜、四时：有些疑难疾病，虚实，寒热。脏腑，经络、气血均难确定，通过诊脉，舌、面色等的诊断亦难确定其性质时，我们可以通过症状变化与昼夜、四时的关系去确定，例如；虚劳症头晕乏力，心悸气短，胃脘疼痛，口干舌燥，面色萎黄，五心烦热。舌苔黄，舌质淡，脉沉弦细者，从症状看既有血虚，又有气虚，既有阴虚，又有阳虚，既有心病，又有脾病、肝病，那么其病究竟在那里?那个脏为主，又那个脏为次，很难明确，此时若结合四时去分析，常可迎刃而解，即夏季手足心热，而冬季反冷者，为脾阳虚为主，治宜用十四味建中汤；若冬夏季手足均热者,以血虚为主，治宜用当归建中汤加生地、麦冬、玉竹。又如哮喘久治不愈，口渴口干，痰多，舌苔薄黄，脉弦者，其病机究竟为何?若结合昼夜四时常可迎刃而解。即每至夜间脘腹满胀者，为挟有寒湿；每至夏季咳喘者，为肺阴虚，前者可用木防己汤，后者可用加减黄芪鳖甲散。 八、认真分析用药效果，结合脉证审慎分辨：医者用药后治疗效果的好坏往往是衡量辨证论治正确与否的试金石，一般来讲，凡是用药后取得明显效果的，其辨证用药—般是正确的，无有效果或无明显效果的，其辨证用药一般是不正确或错误的。例如某些看起来完全是一个虚寒证的疾病，应用温阳散寒之药治疗后，不但症状不见改善，反见日渐加重，这就说明该病不是一个虚寒证，而是其他，如果通过审脉、察色，见其色不虚，脉见沉弦者，此必是肝郁所致。又如感冒，症见头晕头痛，全身酸痛，疲乏无力，口苦咽干，汗多，舌苔黄，脉虚大者，若前医久用解表之剂无效，个人又应用大剂补益无功时，此必虚实并见，药过病所之所为，治宜宗李东垣提出的制方原则，小量多用，恰到好处即可。 以上方法不但是治疗疑难病时的原则，而且是检查疑难疾病的肝病证候和肝病为主的方法，这些方法不但可以确定出是肝病为主，还是他脏疾病为主；还可确定是虚为主，还是实为主；是寒为主，还是热为主；是表为主，还是里为主；是经络为主，还是脏腑为主；是气为主，还是血为主；是在上为主，还是在下为主，是上冲为主，还是降下为主。另外还可以确定出脏腑、经络、气血等之间的关系，确定出肝病是疑难病中的关键，还是其他。 第二章 疑难疾病常用的治疗方药 从肝脏疾病的病机和方、药的性味、功用、主治来看，治肝的方药中大致有以下几类： 第一节 疏肝方药 疏肝方药主要适用于肝气郁结所致的胸胁胀满，在疏肝方药中又因其作用的大小不同，分为琉肝理气和疏肝破气、疏肝降气三种，其中疏肝理气药主要用于气滞为主的胸胁或少腹胀满；疏肝破气药主要用于气滞血瘀或气滞痰积形成的症瘕、积块，疏肝降气药主要用于肝郁气滞，逆气上冲的头晕头痛、胸满胸痛、呃逆等， 一、疏肝药 (一)疏肝理气药 柴胡，苦辛微寒。本品主入气分，兼入血分，主入胆经、三焦，兼入肝经故既用于肝胆三焦气滞所致的胸胁苦满、胸胁窜痛，寒热往来，又用于气血郁滞的月经失调，胸胁疼痛，少腹疼痛。又能使血分之郁结透过气分而解，故血分郁结之症，多佐用柴胡，此外，由于柴胡既辛且苦，能解郁升阳，且微降阴，故升降失常之症多用，然因其升多于降，故阳亢者宜少用。 香附，辛平。本品主入气分，兼入血分，既用于肝气郁结绪的胁肋胀满、疼痛，少腹胀满、疼痛；又用于血分气郁的月经失调，乳房疼痛，少腹疼痛，而因其主入肝经，故对左胁、左少腹疼痛胀满者尤效。 川芎，辛温。本品主入气分，又入血分，能上达巅顶，下至少腹，且能外散风寒，内行气血，故既可用于肝气郁滞的胸胁胀满、疼痛，又可用于气滞血淤的胸胁疼痛，少腹疼痛，以及外寒闭郁，肝木失达的身痛、头痛、胸满胸痛等。 乌药，辛温。本品琉肝理气，且能散寒止痛，既可上行胸脘，又可下行小腹，而尤以治疗小腹满痛为最效。 郁金，辛苦寒。本品既理气，又活血，故既可用于气滞的胸胁满痛，又可用于淤血所致的胸胁满痛，又能理肺气，故尤善于治疗右胁满痛，此外，能化湿退黄、开心窍，故常用于湿热郁滞的黄疸，痰湿或气滞血淤所致的昏迷、失语等。 苏叶，辛温。本品既舒肝，又理脾，既疏散风寒，又化湿浊，故常用于风寒闭郁，肝气不舒的胸脘痞满，又可用痰湿秽浊所致的肝脾郁滞，胸脘满胀，咽喉不利，恶心呕吐等。 紫苏，辛温。本品功用同苏叶，然其理气化浊，疏散风寒之功均较苏叶为差。 苏梗，辛温。功用同苏叶，但疏散风寒、理气化浊的功效均较苏叶为差。惟以理气之功见长，故多用于肝脾气郁的胸脘痞满，咽喉不利。 陈皮，辛苦温。本品主入肺脾，兼能疏肝、化痰、燥湿，故尤善于治疗痰湿郁滞于肝肺、肝脾所致的胸胁、胃院满胀和痰核流注。 香橼，辛苦酸温。本品功用与陈皮近似，惟其醒脾、化痰、燥湿之功不如陈皮，而舒肝理气之功却较陈皮为优，尤善用于治疗肝郁气滞所致的胸胁苦满，全身窜痛，手足憋胀，手足麻木，咽喉不利。 佛手，辛苦温。本品功用与香橼同，但治疗肝郁气滞或痰湿郁滞所致全身窜痛、手足麻木的功用优于香橼。 枳壳，苦辛微寒。本品主入肺睥胃经，兼能疏理肝气，用于肝肺或肝脾气郁的胸满，脘腹满胀和手足憋胀，手足麻木。 木香，辛苦温。本品主入睥胃大肠，兼入肝胆，既温又散，且能化湿浊，故善用于寒湿郁滞脾胃肝胆的脘腹满胀和胸腹满胀兼有胁痛者。 川楝子，苦寒。本品疏肝而泻火，且有较好的止痛作用，尤善于治疗肝经郁火的胁痛、腹痛、疝痛。 荔枝核，甘涩温。本品行散肝经少腹之滞气，兼能散寒，尤善于治疗少腹寒痛、痛经、疝痛。 玫瑰花，甘苦温。本品既舒肝理气，又能活血通络，但其活血，理气的功效均较小，而又善于行散，故尤善于治疗气虚或气血俱虚症兼有的胸胁满胀或胀痈，全身窜痛，手足憋张，麻木，疼痛等。 代代花，甘微苦。本品疏肝理气，而又有和胃之功，尤善于治疗肝气郁滞的胸中痞满，咽喉不利和肝胃气郁的胸脘胀满和手足憋胀。 葛根，甘辛凉。本品主入脾胃，而兼入肝经，既能助肝脾阳气津液之上升，又能解郁火之上逆，故尤善于治疗肝郁气结的烦热上逆，寒热气逆，气短心烦。 青蒿，苦辛寒。本品主入肝经阴分，善于将阴分郁火透过气分而解，故适用于肝经阴分郁结的胸满烦热或寒热阵作或烦热阵阵而发。 厚朴，苦辛温。本品主入脾胃肺大肠，而兼能舒肝、除湿、化痰，故尤善于治疗湿浊阻滞，肝脾阻郁或肝肾阻郁的脘腹胀满。 白蔻仁，辛温。本品主入肺脾胃经，善于醒脾化湿，兼能舒肝，故尤多用于治疗湿浊不化或脾胃气滞兼有肝气不舒的胸胁，胃脘俱见胀满者。 橘叶，辛苦平。本品疏肝理气兼能散结，尤善于治疗胸胁乳房、颈部两侧的疼痛、结块等， 橘络，甘苦平。本品疏肝理气兼能化痰通络，其疏肝理气之功虽较一般理气药为差，然其化痰通络之功却较好，故尤多用于肝气郁结的胸痛、手足麻木，尤其是指趾的麻木。 橘核，苦平。本品善理下焦肝气，而兼有散结之效，尤多用于少腹胀痛、痛经、睾丸肿痛。 丝瓜络，甘平。本品入肺肝，善于通络化痰，尤善于治疗肝肺气郁的胸胁疼痛及四肢麻木、疼痛等。 麦芽，甘平。本品和中消食，兼能舒肝理气，尤善于治疗肝脾郁滞的胸胁满痛而兼嗳气酸腐之味者。 檀香，辛温。本品主入脾胃，兼能理肝，故尤善于治疗脾胃寒湿郁滞而兼肝郁气滞的胸脘胀满疼痛。 薤白，辛苦温。本品主入肺胃，尤以宽胸见长，兼能理肝，故多用于寒痰闭塞于胸部而兼肝气郁结的胸满闷或胸部满痛者。 桔梗，苦辛平。本品主入肺经，善于宽胸理气化痰，与杏仁、枳壳相配兼能理肝肺之气，治疗肝肺气郁的胸满胸痛和咽喉不利，咽喉疼痛。 瓜蒌，甘寒。本品主入肺胃，兼能舒肝理气化痰散结，故用于肝肺气郁的胸满胸痛，乳房肿痛等。 |
