二、门（急）诊处方用药管理
为了保障职工基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医保管理部门陆续颁布《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、先后出台了《门急诊用药若干规定》、《门诊代配药制度》等政策，并进行了多次重申，各位执业医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
（一）医保用药范围
1. 药品目录
各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为三档：一是参照甲类支付（在《药品目录》支付一栏中显示甲类）；二是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；三是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。
在《药品目录》“限定支付与备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生地费用医保不予支付。具体限定如下：
（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。
（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
（3）标含“★”的药品，是指参保人员在住院或急诊抢救的情况下，使用该药品所发生地费用医保按规定支付。
（4）标注为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险基金支付范围。
（5）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，可以限定在儿童使用时支付。
2. 不纳入医保用药范围的药品
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）市医保办规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
3．医保不支付的中药饮片及药材
单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参。
单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
（上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。）
（二）处方用药规定
1. 处方用药品种
（1）每张西药处方限1至5个品种；
（2）每张中成药处方限1至3个品种。
（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种。
（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。
2. 处方数量
在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。
3. 处方用药量
（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。
（2）门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量；中药汤剂处方量限1至7天用量。
（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。
（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。
（5）就医职工上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。
4. 处方有效期
急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。
各定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。
各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
（三）门诊委托代配药规定
市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定：原则上参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。
定点医疗机构门诊医师应根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在《就医记录册》上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。
定点医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。
医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。
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