李德新中医基础理论讲稿10.2

李德新中医基础理论讲稿10.2

发表者：赵东奇(访问人次：362)

  上面我们再一次强调学习五脏病机的重要性，同时又进一步强调，分清楚脏腑病机的基本概念，划清它们之间的内涵和外延的界限，既掌握病机一般的变化规律，同时又掌握每种病变的自身机制，它特殊的变化规律。在这个基础上掌握它的演变规律，自身的演变规律，我们举上一节，举肝（的）演变规律，讲的那是最集中代表的，除了自身的演变规律之外，还要掌握这一脏和其他脏腑之间的病理上的演变规律。那么从点到面，从局部到整体，用阴阳气血失调的观点来分析每一脏的病理演变趋势，达到这个程度才叫做真正把脏腑病机掌握了。这是一。还需要说明的，按照阴阳对立互根这个理论，气血表现为阴阳互根的理论，如果分析脏腑气血阴阳失调，应该是按这四字都出现在病机上。按照现行的脏腑病机的概念，肺，我们没讲肺阳虚，也没讲肺血虚，提出个问题给同学们去思考。肝，我强调是肝失疏泄的表现是肝气郁结，肝火上炎，而讲肝阴血不足，没讲肝阳虚，阴阳气血失调，没讲肝阳虚，那么这就是在中医理论当中，尤其是病机学当中没结的问题。尽管现在，在学术界在不断地讨论，来认识肺阳虚，来认识肝阳虚，但是至今尚难以对它的概念的内涵外延做出界限进行界定。上述这个肺血虚、肺阳虚及肝阳虚的发病机制，以及它在临床上指导意义，尚没有达到这个程度，我也没学习到这个程度，我承认有这个，而且也做过了研究，但是现在还达不到将我们上述讲的每个病机学概念能够说得非常清楚。我们讲现在所谓说得清楚，这个讲的每一句话、每个原理都和临床实践，1.解释实践那个病理现象，2.能够指导这种病理现象进行治疗，是统一起来。但是就肺血虚和肺阳虚、肝阳虚，现在还达不到那个程度，这也是我们的现行教材里面，无论是诊断学、病机学，这个概念很少提到，偶尔能在学术讨论上，在杂志上、文章上可以发表。那么，解释它们，解释上述肺血虚、肺阳虚和肝阳虚，解释它们的规律的时候，也有从它们的生理特点解释，也有从其他学说解释，但是我认为论据都不是太充分，也就是说，这个概念到现在界定得非常清楚，尚没有成熟到这个程度。给本科生教学还有个最基本要求，必须是把学术上，目前已经基本成熟的东西，而且得到学术共识者，方能在本科学生来讲，来讲述。刚才我提出这些概念，如果作为研究生教学，老师就可以充分展开探讨，把历代医家，中医文献上对这几个概念的不同的学派，不同的观点，他们的论点、论据给学生讲述清楚，但是不是本科生教学的内容。那么为什么在这提出这几个概念呢？同学们在本科生同学们听完课的时候也会提出这个问题。按照阴阳和谐、阴阳对称，它俩应该对称的，一阴一阳，按这样去分析病机的概念的时候就少了一些内容，那么这就是为什么出现这些差异。我相信随着中医理论研究的逐渐地往前发展，最后这些概念终要建立起来的。

　　下面讲第二个部分，叫六腑病机。六腑病机的重点是胃，其他的内容作一般的了解就可以了。六腑的生理特点，六腑以通为用，传化物而不藏，因此六腑的病机特点就集中表现为传化物而不藏，气机通与不通畅。

　　一、胆的病机。胆的病机特点八个字，胆失疏泄，痰热扰心。它的具体病理变化，（一）胆失疏泄。胆失疏泄决定于肝失疏泄，所以肝失疏泄影响了胆的疏泄功能，造成胆失疏泄。在这里面胆的病理变化，胆失疏泄主要是指胆汁排泄障碍，就是胆汁淤积。临床上这种病理现象表现为主要是黄疸。胆失疏泄在这里面讲胆汁排泄障碍，胆汁淤积，它表现为一个实证特征，肝胆湿热，或者肝胆寒湿，以湿热为多。将来同学们学习黄疸，湿热就是阳黄，寒湿就是阴黄，就是胆失疏泄以后形成的病理因子是湿，那么可以从热化，也可以从寒化，从热化就表现为阳黄，从寒化就表现为阴黄。（二）胆气不足。是个虚证，是胆主决断的功能低下，习惯上叫胆气不足，又称胆虚气怯，它的机制是胆主决断的功能低下，决断无力。它表现的病理表现特点，惊和悸，烦，不寐，就是心悸易惊，虚烦不寐，噩梦纷纭。这个临床表现我们解释它，虚烦不寐，噩梦纷纭，它可以是其他脏腑发生病理改变以后影响到心神了，那么用心悸易惊，用易惊来界定这个虚烦不寐，噩梦纷纭，责之于胆气不足，胆气虚怯，所以肝胆相乘，勇敢乃成，讲胆的勇怯，胆的功能决断上表现为勇怯，惊，悸，害怕，胆怯易惊。（三）这也是最有实用意义的，叫胆郁痰扰。胆气郁结，实际是肝气郁结。前面我们讲肝气郁结，痰气胶着，痰气胶结，就是气郁生痰。它俩一个机制，这个是胆气郁结失于疏泄而形成郁而生痰，这个痰和这个郁，最终痰和气交织在一起，郁而化热，轻者为痰热，甚者为痰火，由胆气的郁结形成的痰、热、火，作用到哪去了呢？实际还是胆主决断和人的神明有关，称作用于心。惊悸不宁，突出的特点，将来学习方剂学，温胆汤可以治睡不着觉，害怕，噩梦纷纭。将来学习内科学，不寐，或者少寐、失寐，用温胆汤来治疗，温胆汤那个立论的依据就是痰热扰心，或者痰火扰心，热象不明显就叫胆郁痰扰，有热，甚至热生火，转化为火，那就是痰热扰心或痰火扰心。正因为这样，温胆汤，还有一个，在此基础上，热象和火象明显的时候，还有一个黄连温胆汤。至于说火热用温，怎么叫温胆汤呢？将来同学们学习方剂学的时候老师给讲这个温字，老师讲是痰火扰心、痰热扰心，应该清，不能叫温胆汤，应该（叫）清胆汤，你为什么起个温胆汤，这个字很有学问，将来同学们在学习方剂学的时候老师再给讲。

　　这节课到这里，休息。

第66 讲 病机：脏腑病机——胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的病机 奇恒之腑的病机

　上一节我们讲了六腑病机当中胆的病机，它的病机特点，胆失疏泄，痰热扰心。

　　我们现在学习胃的病机。我们在学藏象学说的时候讲胃的生理功能，胃主受纳腐熟，而胃的气机升降特点，胃宜降则和，它的生理特性，喜润恶燥。因此胃的病机特点，主要表现为受纳腐熟功能异常和胃的气机失常，表现为胃失和降，甚者胃气上逆。

　　二、我们讲胃的具体的病理变化。

　　（一）胃气不足，又叫胃气虚。胃气不足是指胃气虚损，功能减退的一种病理变化。它表现为，1.胃受纳腐熟功能减退，不能纳，因此，这种病理现象表现的特征是胃纳不佳，常常我们用中医的术语，习称就两个字，叫纳呆，甚者不思饮食，就（是）没有食欲。2.表现为胃宜降则和的特性异常，胃失和降。胃失和降这种病理变化的特征表现为脘腹胀满，胃失和降不仅仅表现为气机有上的趋势，不降的趋势，还表现为气机失和，因此还会出现胃脘隐隐作痛。胃失和降进一步发展就会导致胃气上逆，应降反升，会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐。这是胃气虚的基本病理变化。由于脾和胃的关系，所以胃气虚常常与脾气虚同见，最终形成脾胃气虚的病理改变。这就是为什么我们在习惯上常常讲脾气虚、脾胃气虚、胃气虚、脾胃气虚，在中医使用这么多术语，都在回答一个什么问题呢？脾胃的气虚，功能低下，常常是把它们用不同的符号来表达同一内容，出了这么多术语。习称脾虚又叫脾胃虚，胃气虚也称脾胃气虚，它的道理就在于此，我们现在应该严格区分开来。胃气虚可以累及脾，使脾气虚，最终形成脾胃气虚，脾胃气虚的病机和它们病理变化所表现的特征，与单纯的脾气虚和胃气虚是有差异的，所以应该把它们严格地区别开来，而不能当作一个术语来使用。

　　（二）胃阳虚。胃阳虚又称胃虚寒，又称胃阳不足，是指胃阳虚气弱所引起的病理改变。它和胃气虚的差异就在于它有阳虚外寒的表现。它们相同的，1.受纳腐熟功能减退，都可以出现纳呆，不思食；2.可以表现为胃失和降，甚者胃气上逆。受纳腐熟功能减退和胃失和降乃至于胃气上逆，与胃气不足，胃气虚相同，它的病理变化机制。不同的是有明显的，不仅有气虚，而且还有明显的阳虚外寒的改变。那么，它的恶心呕吐，呕吐物要和胃气虚会有区别的，不仅有全身和局部的寒象，局部的也会有差异。这个同学们将来在证候学的时候进一步学习，分别对症状进行鉴别，这里面讲它的机制。胃阳虚多半由胃气虚发展而来，它和胃气虚的根本区别在于有明显的阳虚外寒的征象。胃阳虚就必然影响到脾阳，最终形成脾胃阳虚。脾胃阳虚和前面讲的脾胃气虚，同样的道理，我们习称脾阳虚也叫脾胃阳虚，胃阳虚也叫脾胃阳虚，仍然需要把三者的概念的界限，进一步来分清，界定起来。它不仅仅是个理论问题，而且重要的是个实践问题，应该把它区别开来。

　　（三）胃阴虚。这是我们讲胃的病机里面的一个重点。所谓胃阴虚，是指胃的阴液亏损，功能失调的病理变化。它的病机特点是胃的阴液亏虚，虚而有热，纳熟功能减退，胃失和降。胃中阴液亏虚，导致阴液失养，所以会出现干，阴津亏少的特征，干，表现为口干，便结。胃阴虚多大便秘结，口燥，口干，这样一个特点，舌光红无苔，昨天讲脾的时候也讲到，它们共同的特点，表现为阴虚之极，将来学诊断的时候那个镜面舌，舌光红无苔。那么胃阴虚影响了胃的受纳腐熟功能，表现为受纳腐熟功能减退，它的特征除了纳呆，脘腹胀满，胀闷之外，胃阴虚的表现，虽然以大便秘结为主，这个秘结严重的程度就表现为状如羊屎。阴液亏损这个胃阴不足这个纳熟功能减退，不仅纳呆，脘腹胀闷，常常会有这个胀，饱而胀的特征，胃阴虚既感到饱，就像食积停留在胃内一样，有食积的感觉，而且胀，有饱胀的特征，它和胃气虚又有所区别。胃失和降，它的特点表现为泛恶干呕，就是泛泛欲恶，干呕，总觉得恶心，吐不出东西。纳熟功能减退，胃失和降，与胃阳虚和胃气虚它们有共同的机制，表现有所差异。那么胃阴虚最重要的特征，有典型的阴虚的改变，胃阴虚常常和脾阴虚同时发生，互为因果，最终形成了脾胃阴虚。这就是为什么在中医历代文献当中常常把脾胃阴虚、脾阴虚、胃阴虚混称的道理。由于脾胃的性质，生理特性不同，所以这三个概念必需严格界定开来。前面我们讲脾阴虚，从治疗上强调是用甘淡；那么胃阴虚，轻者，要用甘寒药物治疗，一个是淡，一个是寒，那么如果说脾胃阴虚都相同，那么既要用甘淡，又要用甘寒，所以把它们的概念要严格区分开来。胃阴虚，从它发生的原因来说，常常是由治疗失误所造成的，由医生治疗的结果造成胃阴虚的。这个人（是）胃阳虚，那就是温补胃阳是正确治疗，但是温热药物它既能够祛散寒邪，同时过度，过剂就可以损伤人体的阴液，所以治疗慢性胃炎，常常胃寒的慢性胃炎，温补，吃了很长时间，最后看患者的舌头发干，患者告诉你口干，舌头红了，那么有经验的医生立刻就会判断，胃阴已经损伤，这个时候就不能再用温胃阳的药物，而开始用滋补胃阴的药物来治疗。真正是在有热盛伤阴，和其他脏腑引起的阴液（亏损）造成的胃阴虚，与在治疗过程中处方遣药把握不当所造成的胃阴虚，以后者为多见，所以这也是需要我们注意的。前面讲保护胃气，根据胃的特性喜润恶燥的特点，即使有湿邪，寒湿也好，湿热也好，无论是用苦寒药物，或者是用温热药物，都要注意不损伤胃气，尤其注意不损伤胃阴。这就是当前现实，慢性胃炎和溃疡当中，表现为胃阴虚者是非常多见的。

　　前面讲都是虚，胃的虚的病理变化。下面讲胃实的病理变化。

　　（四）胃寒，也叫胃寒（实）。所谓胃寒，是指寒邪犯胃，阻遏了胃的气机所导致的病理变化。它的病机特点是胃中寒实，就是寒实犯胃，导致胃失和降，腐熟功能低下。寒为阴邪，阻遏气机，所以胃寒（实）它最重要的病理改变就是胃的气机阻滞，表现为胃脘疼痛。这个疼痛胃阳虚也可以出现，胃阳虚痛势较缓，甚至幽幽作痛；而胃寒（实），寒邪直中引起的胃的气机阻滞，一定是疼痛剧烈，不仅如此，寒邪犯胃还能够引起胃气机上逆而出现恶心呕吐，其中以气机阻滞表现的胃脘本身的气机阻滞不同而疼痛最为典型，是它的特征性的病理改变。胃寒（实）。

　　（五）与胃寒（实）相对，有胃实热，我们又称之胃火，胃热，胃热炽盛。所谓胃热，胃火，是指胃中火热炽盛的实性病理变化。它的病机特点，1.胃中湿热积滞，2.胃失和降，3.受纳腐熟功能亢进。热邪炽盛也要影响胃的气机，使气机发生阻滞，因此，它和胃寒（实）一样，同样可以引起胃脘疼痛。但是它那个疼痛特点和胃寒（实）不同，胃寒（实）是冷痛，它是热痛，特点有烧灼样的感觉。腐熟功能亢进，是胃火盛。腐熟功能亢进，把它这个症状特点中医描绘成，典型的叫消谷善饥，就是消化得快，饿得快，表现为腐熟功能亢进。热邪阻滞于胃，影响胃的气机，表现为胃失和降，同样会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐，与之不同的，与胃寒实、胃气虚、胃阳虚不同的，它突出特点，表现为口嗅，口中有嗅秽之气，这是它胃热本身特有的胃失和降的特征，就是口嗅。这在临床上，现在这个病不少。望闻问切检查，什么也没有特异性的改变，病变寒热虚实没有什么特性，就是口中嗅气，来人就告诉你是口嗅，那么也可以有寒热虚实，但是一般来说以胃火为多。胃火除了影响了胃的气机，影响了胃的腐熟功能，使胃的气机上逆之外，胃火还有一个特征性改变，仅仅表现为齿龈肿痛，红肿疼痛，在这种情况下，用病机学的术语叫什么呢？叫做胃火上炎。因为齿龈是阳明经循行的部位，按经络学说，胃是足阳明胃，大肠是手阳明经，手阳明大肠，足阳明为同名经，所以一上一下，和齿龈相连。胃火上炎，循经上炎到什么呢？是循阳明经到达齿龈，引起齿龈红肿疼痛，仅仅在这种情况下叫做胃火上炎，不是这样的病理表现特征，只能叫胃热炽盛，而不应该叫做胃火上炎。

　　这是胃的病理机制。其中讲了几个概念，其中胃阴虚最为重要，辨别胃的病机，实证的寒和热都好区别，那么虚证的气虚、阳虚、阴虚，因为胃气虚常常脾胃气虚，胃阳虚常常脾胃阳虚，胃阴虚常常脾胃阴虚，它需要区别开来单纯的脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、胃气虚、胃阳虚、胃阴虚和脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃阴虚，严格区别开来。强调这一点，就是我们在前面讲脾胃之间的关系的时候反复强调的，两者阴阳截然相反，性质相反，气机的运行趋势也截然相反，所以要把两者严格区分开来。

　　三、下面讲小肠的病机。小肠的病机特点。小肠受盛化物，泌别清浊，因此它的病机特点就表现为清浊不分，二便异常。

　　第二点，我们讲小肠的病理变化。小肠病理变化，它的病机最多见的，1.小肠虚寒。严格来说，我们前面曾经提到小肠的虚寒它表现为二便异常，清浊不分，本质上就是脾胃阳虚，甚至进一步发展，脾肾阳虚。它突出表现为消化吸收功能异常，影响了受盛的功能，就会出现食入腹痛，进食以后脘腹疼痛，甚者出现呕吐，拒食，拒不受纳，它不能盛，那就吐；失于化物，它就消化功能，运化功能失调，结果表现为腹胀，完谷不化；那么泌别失司，就是不能泌别清浊，习惯上应当用吐泄并作，上吐下泻同时出现，也是它的病机，叫做泌别失司，清浊不分。这是小肠虚寒，严格来说，它是由脾阳虚和胃阳虚，特别是脾阳虚运化水谷功能，运化水湿的功能异常，着重表现为消化吸收上，它的具体的病理变化特征表现在大便的性状的改变。由脾阳虚进一步必然是导致肾阳虚，形成脾肾阳虚，真正典型的小肠虚寒事实上就是脾肾阳虚，从小肠病机的角度说，叫小肠虚寒。我们前面讲小肠的生理功能统统属于脾胃的功能，纳入脾胃功能的范畴。

　　小肠实热，我们在讲心与小肠相表里的时候也曾经讲过，心火下移于小肠，或者是湿热下注。实际上这个湿热下注，体内湿热下注到什么地方？湿热下注于膀胱。膀胱湿热表现为尿的赤、涩、痛、短，甚至出血。如果没有心火上炎的改变，仅仅是小肠实热，小肠实热又叫小肠湿热。为什么叫小肠实热？这是从它的病机来说的。从它的致病因子来说，本质上小肠实热，或者小肠湿热，实际上是膀胱湿热，因为主要是小便的改变，如果有心火上炎的改变，这个时候叫心移热于小肠，仍然是以小便的改变为主，但是这个时候从病机学来说，它的发展规律是心火下移小肠，最终的病理结果仍然可以称之为小肠实热。

　　四、下面讲大肠。大肠者，传导之官，大肠主津，因此大肠的基本病理变化表现为传化失常，二便异常。

大肠的基本病理变化。（一）大肠虚寒。我们在讲大肠的功能的时候讲到，大肠的功能仍然是同小肠一样，同属于脾胃的功能范畴之内的。所以大肠虚寒严格来说，就脏腑来说，实际上是脾肾阳虚，本质上是脾肾阳虚。但是它表现的特点，一有阳虚，二有传化失常，主要表现为大便的改变。大便的改变可以表现为主津的功能异常，表现为泄泻，或者是肠虚滑脱，也可以表现为寒凝便秘，就（是）可以便秘，也可以泄泻，大肠虚寒。将来同学们在学习临床课，有便秘这个病，老年人最多见，大肠虚寒引起的便秘，就是阳虚便秘，本质上是脾肾阳虚，需要温运脾肾之阳，大便才能通。这是一、大肠虚寒，主要表现为大便的改变。

　　（二）大肠液亏。大肠液亏是指大肠的津液不足，使肠失于濡润引起的病理变化，表现为传导失职，就是大便秘结，排便困难，就是便结难解。大肠液亏到严重的时候，那么就会出现腑气不通，腑气不通的结果浊气上逆，最典型的改变就是口嗅，还可以出现腹胀，腹痛。其中最典型的就是腑气不通与口嗅，影响了传导，那么大肠的气机阻滞则胀，甚者可以痛。这是大肠液亏，一般情况下这种病机的出现多半在阳盛则热，阳热伤津，阳胜则阴病，损伤了津液这种情况下出现。高热，发高烧的时候常常大便秘结。怎样解释呢？阳胜则阴病，邪热损伤了大肠的津液，就是大肠津液不足，使肠的气机阻滞，传化失常。

　　（三）大肠湿热。就是湿热蕴结于大肠，导致大肠的传化失常这种病理变化定义为大肠湿热。除了气机阻滞的改变之外，还有腹痛，还有湿热内蕴的改变，它同样可以泄泻，但是它表现为泄泻的性状会表现为湿热的特征。大肠虚寒、大肠液亏都可以出现（泄泻），大肠虚寒可以出现，那么大肠湿热也可以出现泄泻，两者一寒一热，性质不同，一实一虚，性质不同。阻遏气机，在大肠湿热的阻遏气机突出表现为痛，更典型的表现为痢疾的时候出现里急后重这样一个典型的特征。大肠气机阻滞的特征，在痢疾的时候，便脓血就是痢疾，那么频频登厕，每次排便之后，患者一个突出的感觉仍然想排便。频频登侧，便后欲便，用这八个字来解释里急后重，它描写了排大便那个特征，出现这种特征概括起来叫做里急后重。那么什么原因呢？气机阻滞，是湿热蕴结而造成的气机阻滞。除此之外，大肠湿热常常还能够热结湿邪蕴结在一起，损伤肠的络脉，损伤肠的络脉就会下利脓血。这是大肠湿热。将来同学们学习内科学，学习泄泻和痢疾的时候，特别是学习痢疾的时候，阐述那个病机常常用大肠湿热来解释它。

　　（四）大肠热结。大肠热结是指邪热与燥屎搏结，导致腑气不通的病理变化。这个定义来自于《伤寒论》阳明病阳明腑实证，属阳明腑实证的病理机制。就是用这个大肠热结，用我们现代语言叫大肠热结来概括的，所以它的病理变化由于邪热与燥屎搏结的结果使腑气不通，表现为，1.燥实，就是燥结成实。怎样理解燥结成实呢？《伤寒论》里那个阳明病阳明腑实证，它的产生是因为有邪热和肠中有没有传化出去的糟粕，称之为燥实。热与有形的燥屎、糟粕相胶结在一起，阻滞了肠的气机。它表现的特征叫痞、满、燥、实、坚，主要是胃腑症状。痞，最轻的，满，痞满，就是感觉为满而不通，满，肚子胀。燥实，燥就是指肠中有没有排出的糟粕，那叫燥实。坚，是指医生检查这个病人的腹部，按诊的时候患者腹痛拒按，甚至可以摸到有形的条状物。痞、满、燥、实、坚。解释这个病理现象的产生，它的机制，用邪热和燥屎相搏结这个机制来理解它。痛、胀、满，痞满，腹痛，是指腑气不通，气机阻滞。除此之外，邪热与燥屎搏结，腑气不通，这样一个机制也可以表现为热结旁流。出现一个新的词，叫热结旁流，是阳明腑实证一方可以单独地表现为大便秘结，痞、满、燥、实、坚，就是大便干燥，排泄不下来，高热；也可以表现为尽管还有痞、满、燥、实、坚，但患者常常是表现出排泄出来的稀的有嗅味的便，而排不出来状如羊屎的粪块，把这个叫做什么呢？叫热结旁流，《伤寒论》讲叫自利清水。一边痞、满、燥、实、坚，另一方面排出的便是稀便，但这个稀便应该是有恶嗅味的。虽然《伤寒论》少阴篇讲，阳明篇也讲，那么讲叫自利清水，色纯清，这个清应该理解为有嗅味的清，体现它那个热。这在燥热内结，腑气不通，大肠的热结也是经常出现的，一派实热证。本应大便干燥，排便困难，可是它却排出来稀粪。既有痞、满、燥、实、坚，那么又有稀便排出来。那个热结就是指那个邪热与燥屎搏结，又可以摸到有形的条形物。旁流，形容在肠道既有燥屎在那阻塞，排不出来，而又有热邪迫液下趋，用这个术语，叫热邪迫液下趋，仅有的一点水分都逼迫出来了，结果排出来的是稀粪，水排出来了，燥火、糟粕仍然没有排出来。

　　这是大肠热结它的病理机制，这个和前面讲的那要提出新的问题，这个概念就是来源于《伤寒论》阳明腑实证。大承气汤、调胃承气汤、小承气汤，特别是小承气汤、大承气汤，尤其是大承气汤，到了大承气汤典型的表现为燥屎与邪热相搏结，引起腑气不通，或者表现为大便秘结，或者表现为热结旁流，那么全身的症状表现特点集中起来，用痞、满、燥、实、坚来形容它们的特征，把这个病理现象的形成，把它的机制称之为大肠热结。注意这个大肠，我们在这里讲病机，这个大肠热结限定在邪热与燥屎相搏结导致腑气不通，限制在这个范围之内。大肠的病机就是大肠热结稍微难一点，其他的几个病理机制概念就好理解了，将来同学们在学《伤寒论》的时候会进一步地来理解大肠热结腑气不通，学到《伤寒论》的阳明篇阳明腑实证就会进一步地加深理解。

　　五、最后一个，膀胱。膀胱的生理功能就是气化功能，司二便的开合，所以膀胱的病机特点是膀胱气化失司，小便异常。

　　（一）膀胱虚寒。实际就病机的本质来讲，实际上是肾阳虚。那么肾阳虚损的结果导致膀胱虚寒，使膀胱的气化无权，表现为膀胱失约，就是开合功能失常，开得多，合得少，叫失约，膀胱的固摄功能失常。实际上这个膀胱失约实际是肾气不固的改变，肾阳虚，肾失摄纳、封藏，表现肾气不固的改变。因为它表现为典型的虚寒的征象，所以我们说肾阳虚。肾阳虚导致肾气不固，就是肾的固摄功能失常，使膀胱失约，出现小便异常的特点就是尿频，小便的性状改变就是清长，甚至可以夜尿，遗尿，小便失禁，就是膀胱失去了固摄功能，本质上是肾气不固，肾的固摄功能失常。那么为什么不叫肾气不固呢？因为它有虚寒的征象，肾阳虚通过肾气不固那个机制，使膀胱之气不固，不叫膀胱不固，叫膀胱失约。膀胱不能固摄尿液，失约，开多合少，甚至只开不合，因此就出现除了小便的性状发生清长，意味着它是寒之外，更重要表现为尿频，夜尿多，遗尿，甚至小便失禁，或者是尿后余沥。就膀胱病机讲，叫膀胱虚寒，本质上是肾阳虚，具体的作用机制实际上是肾气不固。

　　（二）膀胱湿热。是指膀胱本身湿热内蕴的结果，影响了膀胱的气化功能，这个气化（功能改变）表现为气化不利。它的特点仍然是表现在小便上，包括性状的改变，排尿感觉的改变，以及尿液本身的改变。尿液本身小便浑浊，或者是尿血，或者是尿中砂石。排尿的感觉，尿道疼痛，甚者尿闭，排不出尿。它有典型的湿热的特征，因此叫做膀胱湿热。膀胱湿热和小肠湿热有相同的地方，也有不同的地方。我们讲小肠湿热的时候，仅仅它表现为尿液改变，短、赤、涩、痛，没有强调尿浊，特别是尿中有砂石，那就是小肠湿热；而膀胱湿热除了和小肠湿热有相同的机制之外，更重要的强调是尿液浑浊，突出强调那个湿。我们讲湿邪它的性质，湿性粘滞，其中它表现的症状的粘滞性，秽浊不清，尿液浑浊，其次还能排出尿石，或者出现尿中有砂石。我们讲病理产物的时候讲过砂石，多因湿热积聚的结果。这就是膀胱与小肠湿热的区别。那么心移热于小肠，心火下移，影响到小肠，可以出现小肠湿热。那么膀胱实热，膀胱湿热，和小肠湿热有联系也有区别。有热，湿轻重有差异，具体的机制有差异。小肠湿热重点强调这个湿热，强调湿，湿热蕴结，仅仅是尿液的改变，而突出表现为尿液浑浊，尿中有砂石，严重的会出现尿闭。将来同学们学内科的时候有个病名叫癃闭，闭是一点也排不出尿，癃它多少点滴，排出点滴的尿液称之癃，一点也不排出来叫做闭，把这两者通称，习惯上病名叫癃闭。这是膀胱的病理机制。

　　到此为止，我们把六腑的病理机制讲完了。六腑的病理机制集中而且是重点在胃，六腑其他的都与相关的脏腑有关。那么最后，六腑当中最后一个就是三焦病机，在这里只说一句，所谓三焦病机在六腑病机当中，实际上就指，它的特点是指上中下三焦所属脏腑的病理变化，从三焦这个角度来分析，实际上要想分析它的病理变化，三焦的病理机制，概括它的病机特点，概括了上中下三焦所属脏腑发生的病理变化。那么具体病理变化，1.三焦所属脏腑的病理变化，2.它（的）特点，三焦病机强调是三焦为水液运行的通道，表现为水液代谢障碍，这个水液代谢障碍还不是强调的水湿痰饮，而强调是水肿，表现为水肿。那么三焦的病理机制记住这么两句话就可以了，它是通过脏腑，具体的所属脏腑病机而体现出来，无非站在三焦这个角度，从总体上看脏腑发生的病理改变。

　　上一节课我们讲了脏腑病机的重点，五脏病机、六腑病机，其中以五脏病机为重点，六腑病机重在胃的病机，按照脏腑的分类，五脏六腑和奇恒之腑。下面我们就把第三部分，把奇恒之腑的病机简单介绍一下。奇恒之腑有脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，在奇恒之腑的病机里面，重点介绍女子胞的病机。而这个女子胞的病机，我们在讲女子胞的生理的时候，已经从生理上来阐述它们，那么现在呢在生理功能异常的时候。它们的病理机制与哪些因素相关？女子胞的病机，将来同学们在学习《妇产科学》的时候，会要进一步去学习，在这里只简单介绍它一些基本概念，了解它的规律就可以了。女子胞病机的特点，在经带胎产异常，女子胞的生理功能异常表现为经带胎产异常。它的基本病理变化，就脏腑而言，与心肝脾胃密切相关。我们在讲生理的时候讲心主血脉，肝主疏泄、藏血，脾胃为后天之本，强调在五脏系统当中，心、肝、脾、胃与女子胞的功能的关系。尤其是强调肝，女子以肝为先天，强调血海在女性生理上的作用，因此在病理情况下，也是强调肝的重要性。女子胞发生病理改变，它的基本病理机制是以表现为气血不和，气血不和以气血为主，以血为主，血不和必然导致气血不和，出现经带胎产异常。除此之外，全身性的气血不和之外，特征性的改变就是冲任气血不足。这两个机制存在任何一个都会导致胞宫的功能失调，而出现经带胎产异常可以从全身气血不和，来影响到胞宫的功能。也可以由冲任气血不足，胞宫的功能异常，最终累及到全身人体的气血不和。两者可以有先后之差，最后互为因果，最终的结果，胞宫的功能失调，而表现为经带胎产异常。

　　这是奇恒之腑里面讲女子胞的病理，同学们自己看脑的病机、脉的病机。我们前面讲奇恒之腑曾提到，脑的病机隶属于五脏，尤其责之于心，强调五脏与脑的关系，心脑的关系，按照中医的神志学说来理解脑的病机。至于脉的病机，我们从病机学来说，强调脉正常运行的条件，脉为血府，（血液的正常运行）一要求脉道完好无损，二要求血液充盈。因此脉的基本病理改变就是血液循行的异常。将来在经络学说，学习经络学说经脉的病候，十二经脉的病候（的时候），他会进一步来理解，来讲授脉的病机。我们在这里，在奇恒之腑病机，主要是讲女子胞病机，上述脑和脉作一个了解就可以了。将后在学习经络学说和《针灸学》（的时候）会进一步来讲。

　　到此为止，我们把病机学说里面的脏腑病机全部讲完了。脏腑病机的重点在五脏病机，为今后学习辨证学，《中医诊断学》里面的证候学也叫辨证学，也是以五脏证候为主的。将来到临床课学习的时候，讲某一个病的辨证规律仍然是以五脏为主。体现了我们前面讲的，人体是以五脏为中心的五脏系统整体调节来实现人体与内外环境统一、始终突出五脏为中心，详于脏而略于腑，这就是中医理论它一个特点。所以无论生理病理，都体现出详于脏而略于腑。而奇恒之腑常常都立足于五脏里面，因此奇恒之腑的病理机制，无论是生理、病理讲得更加简略。中医理论的重点放在脏腑，这就是回到我们前面讲中医学的定义，它是以脏腑经络的生理病理为核心的。我们现在讲脏腑生理、脏腑病理，结合脏腑生理讲脏腑病理，这是一点。讲完脏腑病机还需要进一步强调，通过学习脏腑病机，一严格区分开来病机学的术语和证候学术语。讲述病机是为了阐述证候的发生机制，但是又不是一一对应证候的发生机制，这是一。第二、任何一个脏腑它的具体的病理机制，它可以表现为所主脏腑所有的功能失常，但更多的是某一部分功能失常。因此每个脏腑它的功能失常，通过不同的病机术语，表达它们各自的区别，因此就出现了同中有异，异中有同。所以学习脏腑病机不仅要把每一个病机的内涵、外延搞清楚，它的具体机制的形成以及机制的演变，而更重要的是用比较的方法在同一脏腑内相互比较，找出它们异同点，把概念搞清楚。在此基础上，再进一步看，每一个机制它自身的演变规律，以及和其他脏腑在病理上的影响，形成对病机学一个立体的思维概念，真正体现系统整体的辨证思维方法。而不是就一个病机讲一个病机，孤立看一个病机，这是第二点。第三点讲授病机只在探索病理演变的规律，为理解证候的发生规律，为理解某一个病证候演变规律，打下坚实的理论基础。这里强调是理论与实际结合，每个机制它说明什么问题，它有什么实践意义。而不是就这个语言符号进行语义的阐述，这样才能把中医的病机学真正建立起来，真正能学到手。在这里面讲授病机当中，按照认知的规律，有的地方就讲到后续课程，讲到后续课程的例子，这也是在《中医基础理论》学习过程中，同学们碰到的一个难点之一。比如我们联系到《伤寒论》，刚才讲大肠热结，讲热结旁流。那么大肠热结，《伤寒论》同学们进高年级以后才能学习，那么不讲可不可以呢？按照脏腑的规律不讲每一脏每一腑的阴阳气血变化规律，又不可以。而大肠热结的高度概括，现在使用这个术语，就是来自于用现代语言来描述阳明腑实证的机制，用现代语言高度的把它概括起来。所以在讲述的时候就不能不联系到后续课程。但是碰到这些问题的时候，同学们在学习过程中，1.把现在的概念搞清楚，2.知道它从何而来。将来在学习相关课程的时候，来进一步理解《中医基础理论》病机学的概念。这是学习病机学，脏腑病机要特别注意的一点。按照病机学的范畴，我们除了讲脏腑病机之外，按道理还应该讲外感病证的六经的病机，以及卫气营血病机和三焦病机，这才构成病机学的完整理论体系。那么我们为什么没有讲呢？因为卫气营血病机和三焦病机将在《温病学》里进一步去详细讲述，在《中医基础理论》里面没讲这一个，讲卫也好，气也好，营也好，血也好，都必须涉及到《温病学》的具体的病的具体的规律，增加了学习的难度，又易于和《温病学·总论》相重复。所以只提到简单的概念，那么剩下的由《温病学》来讲授。将来讲《温病学》，大概教材里面三分之一讲总论，就讲卫气营血它的生理病理，它的演变规律，那么放那去学习。这就是为什么在《中医基础理论》课，本科学生使用的，讲《中医基础理论》课不讲六经病机和卫气营血病机、三焦病机的道理。只要把脏腑病机学好，就可以为将来学好六经病机、三焦病机、卫气营血病机奠定良好的基础。将来学习《伤寒论》和《温病》，不论是六经病机、卫气营血病机还是三焦病机，最终的点还得落实到脏腑上。

　　这节课到这里，休息。

第67 讲 疾病的传变（一）：概念、形式（一）

同学们好，现在开始上课。上一节我们讲了病机里面的脏腑病机，以脏腑病机为重点，讲脏腑气血阴阳失调以后，它产生的基本病理变化。那么病理变化是指在病因作用下机体气血阴阳失调以后所发生的变化，因此疾病是一个动态变化过程。由于人体是一个以五脏为中心的统一的有机整体，所以在病因作用下，一旦机体发生了病理改变，它就有一个传移和变化的规律，就是它的动态变化有什么规律呢？把这种规律，中医学经过长期的总结归纳，最后提升为理论，形成一个中医学的疾病的传变理论。所以第五节，我们讲疾病的传变。这种理论肇始于《内经》，经过历代医家的发展，逐渐地系统起来、完善起来，它是中医病机学里面的重要组成部分。

第五节 疾病的传变

一、疾病传变的概念。所谓传变是指疾病在机体脏腑经络组织之间的传移和变化。传是指病理变化的传变，循着一定的趋向传移。注意这里面，按照一定的趋向，循着一定的规律发生部位的变移；变，是指病变在某种条件下的性质变化。变，又可以称变化，既有位置的改变，也有病变性质改变。把疾病在演变过程中发生了脏腑经络之间的位置的变化和病变性质的变化，概括起来称之为疾病的传变。疾病的传变，是疾病本身发展过程中表现，它反映了疾病的发生发展变化的规律和过程。这样一个理论，不仅具有重要的理论意义，为临床辨证论治提供依据，而且对早期诊断、早期治疗、控制疾病的发展，推断疾病的预后，都有重要的指导意义。

二、疾病传变的形式

　　二、疾病传变的形式。（一）病位的传变。传移和变化，传变。有病位的传变；有性质的传变。第一个讲病位的传变。这里所谓的病位是指病变的部位，具体病变的部位；所谓病位的传变是指在病理变化的发展过程中，病变部位发生相对传移的过程。换句话说，某一个部位的病变，它可以向其他部位波及、扩展，引起另外一个部位发生病变。人体的组织、脏腑经络、官窍肢体、气血津液都可以称之为疾病发生的场所。因此，无论某一脏腑、某一经络、某一形体官窍发生疾病，它都可以按照一定的规律发生位置的改变。它体现了疾病的变化过程，也体现了疾病是一个动态的变化过程。

　　（二）疾病传变的规律。无论是外感疾病、内伤疾病，它们既有相同的传变规律，它们也有不同的传变规律。总体来说，传变规律，不外是由浅入深；或者由深浅出。无论是外感、内伤，都可以按照疾病的传变规律，都可以概括为这样一种基本规律。所以我们这里把基本规律用表里出入来概括外感疾病和内伤疾病的它基本的传变规律。传统讲内伤疾病是按照脏腑经络传变、气血津液的传变。脏腑经络也有深浅之分、也有表里之分，所以这里的表里出入，体现了病变的部位由浅入深、由深出浅这样一个规律。表里传变，表示了病变部位的浅深，标志着病理变化的趋势，总的传变规律可以这样来理解。

　　这要讲两个概念：一个是表邪入里（表里出入的形式叫表邪入里），是指邪气从表、从肌肤，按照一定的规律，由浅入深，深入到人体的内部。这个概念，传统多限定于外感疾病而言的。所以发生由表入里的传变，是由邪正之间的关系所决定的。如果正能胜邪，在表，疾病就可以治愈，甚至通过自身调节就可以治愈。正不胜邪，开始由表入里传变，它有什么规律呢？按照皮毛、络脉、经脉，一直深入到脏腑，这样的规律传变。比如，外感风寒侵袭肌表，它可以侵袭络脉和经脉，用经络学说、病理学说来解释，发生表证，发热、恶寒、周身疼痛；再进一步往前发展，可以出现咳嗽、咳痰，进入脏腑，这就是从风寒之邪侵袭皮毛以后，沿着络脉、经脉由浅入深，最后累及脏腑，把这种传变形式叫表邪入里、由表入里。这种传变，肌表受邪以后，按照自身的规律、疾病的规律，是这样一个规律传变。能否传变，决定于机体本身正气如何；也决定于医生的治疗是否正确、恰当、及时。两个因素，除了自身的因素外，客观因素就是医疗行为当与不当？如果正确地、及时地治疗，就可以及时切断病变向里发展。否则，就可以导致疾病向内发展。由表入里是第一种形式，这里面讲是邪气在表向里传变的规律。那么向里传变的条件——自身的条件，邪正之间的关系，客观的条件——就是医生是否能够及时地、正确地治疗。同学们将来学习《伤寒论》的时候，太阳病为什么讲坏证、变证那么多呢？本来就是太阳麻黄汤证、桂枝汤证，它怎么发生坏证和变证那么多呢？全部《伤寒论》三分之二的篇数，坏证占得非常多，最精彩的辨证规律表现在太阳篇的坏证和变证上。那就是说，除了机体自身因素之外，就是治疗，张仲景在《伤寒论》里面反复强调治疗误治、失治，导致疾病向里发展，出现坏病。所以从两个因素，来体现、来理解表邪入里，也就（是）表病入里。

　　第二、里证出表，就是里邪出表，这也是一种传变。习惯上我们叫里病出表，不叫里邪出表。表邪入里，就（是）由表入里。里，指里病而言的。是指脏腑和经络相比较而言、外和内相比较而言，把脏腑归里；其次经脉、络脉、皮毛，把这个叫由里出表。它的病机演变趋势规定个名，叫里病出表。将来大家看名词规范，叫里病出表。它产生的机制（1）机体自身的因素。通过机体自身的正气的作用，病在脏腑，通过机体自身的调节，使邪气由在内的脏腑排出体外，它也是循着经过经脉、络脉、皮毛，就会出去；（2）正确的治疗。调整脏腑阴阳的关系，使邪气沿着经脉、络脉、皮毛而出去。比如，咳嗽，刚才讲外感风寒入里，引起脏腑发生病变。那么脏腑发生病变，风寒咳嗽，或者风热咳嗽，要通过调整脏腑功能，使邪气从皮毛由汗而解。本质上这就是里证通过表而出去，它一定要经过经脉、络脉这个层次。传统上讲里证出表，举麻疹，举疹子。小孩邪毒内陷，引起麻疹，表现为全身脏腑气血的功能失调，小孩通过自身的调节能力，或者是经过药物治疗，两种条件，二者居一就可以。最后表现出什么呢？小孩通过皮毛发汗也可以使疹子出去；再一个疹子出得不齐，通过发汗以后，那么皮肤上疹子出齐了，非常典型，疹子出了以后，直接烧退，这就好了，把这叫内面的毒火透体表而发。将来学温病的时候，最初强调是温病。温热病邪侵入人体内脏，经过机体自我的调节，或者是经过治疗，原来肌肤没有疹子，也可以没有白，就像小水疱似的，非常晶莹剔透，那么出了疹子，或者白，很快就自然烧退了。如何来看待肌肤出现这种白和疹子呢？因为这是在内的温热邪气出表的结果，这是一种向愈的象征。把这个叫做里面的毒邪通过体表而发散出来，叫做里病出表。里病出表。反映了机体自身的调节能力和医生的正确治疗，它表现出邪气从内到外有一个出路，是病变向愈的一种征象，由里而外；而由外入内，是病变向深、重发展一种表现，这是基本的传变规律。传统上讲表里出入传变，仅仅是指外感疾病的传变。所以刚才我讲课例子好多，讲的是外感的疾病。脏腑，五脏为里，六腑为阳，就脏腑之间的传变而言，由腑进脏，是由表入里；由脏出腑，是由里出表，也存在着这种表里传变。表里传变，无非表示病变的浅深。病位，就是深浅的部位一种倾向。所以不管外感和内伤，都同样存在这样的规律，这是最基本的规律。

　　下面具体按照疾病的分类，讲外感和内伤的具体传变规律。第一、讲外感疾病的传变。外感疾病的传变，最主要的是指六经传变，就是张仲景在《伤寒论》里面所创立的六经传变理论。《伤寒论》里头六经，指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。大家注意《伤寒论》里面六经，不仅仅是我们前面讲经络学说那个六经，这个六经是病理变化的层次，要这样来理解。这个层次，又和经络学说有关；又和脏腑学说有关。脏腑六经传变，（1）把六经作为一个部位来理解；（2）从病理演变趋势而言，是一个不同的层次，病变的层次；（3）也可以理解为是外感疾病发展的不同阶段。不能仅仅理解为，把它和我们学习经络学说那个三阴、三阳经，简单等同起来。

　　（一）六经传变的一般规律。在六经传变的规律当中，三阳经为表，三阴经为里；太阳、少阳、阳明为表，太阴、少阴、厥阴为里。三阳经也有表和里，太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里。厥阴经，也预示相同的规律，就是三阳经有表里，三阴经也有表里，三阳（经）对三阴经而言，仍然是有表里。这是六经传变一般的规律——由表入里，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，循着这个规律来进行传变的。这里面要特殊注意的，少阳叫半表半里。对于半表半里，六经辨证当中三阳经为表、三阴经为里，按照由表入里和由里出表，其中有一个叫半表半里。对于半表半里的理解，从《伤寒论》开始，就（是）注解《伤寒论》开始，张仲景本身没这么讲，就是历代注家来说明、解释六经规律的时候，关于半表半里两种解释：（1）少阳的半表半里，介于三阳经和三阴经之间。按照这种学说，六经辨证的规律，传变规律是什么呢？就（是）太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这是一种学说，是指介于三阳经和三阴经之间这个半表半里。（2）第二种学说，仅就三阳经而言的，认为是太阳、少阳、阳明，太阳为表、阳明为里、少阳居于太阳、阳明之间。半表半里，这么两种学说。我们今天理解的半表半里，两种学说，作为指导临床来说，到没到，出没出现半表半里，那就看具不具备半表半里这种特异性症状（寒热往来），有这个症状体征，就规定它到半表半里了。前面的两种学说是解释。这是从部位解释。

　　还有用开合枢来解释，将来同学们学习五运六气的时候，还会进一步讲标本中气，讲开合枢学说。以三阳为例，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，开合枢学说。在讲少阳半表半里的含义，中医理论怎么解释它？有几种学说，这是一般的规律。在治疗及时，机体反应邪正间斗争的结果，不发生特殊的变化，一般来说，它是循着这个规律来进行传变的，就（是）一般的规律。大家看这个示意图，太阳、阳明、少阳，咱们取少阳为三阴三阳之间，这是一般首选的学说；又太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阳为表，三阴为里。在三阳经，太阳、阳明，一表一里；太阴经和厥阴经，一表一里，这是最一般的学说，刚才提到两个学说。现在我们定这个少阳半表半里，根据什么定？在理论讲，理论的说明，说明半表半里。那实际如何来判定呢？《伤寒论》说得很清楚，“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦”，具备这些临床表现，叫做半表半里；不具备这些表现，就不叫半表半里。这是最典型、最规范的临床表现。后世医家，在小柴胡汤证适应证上抽象出来，张仲景还有一句话，说“但见一证便是，不必悉具”。但是虽然“但见一证便是，不必悉具”，往来寒热是必须具备的。“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，这几组症状，往来寒热是特异性热型，得必须具备。讲伤寒热型吧！太阳病，发热恶寒；阳明病，但热不寒；而少阳病，往来寒热。由这些临床表现来决定它是不是半表半里。这是一般的规律。

　　在某些条件下，还有特殊规律。一般规律和特殊规律综合起来，又体现出中医辩证思维方法。特殊规律，除了患者自身条件之外，那么还有治疗是否失误？治疗的恰当与否？那叫特殊规律。

　　（1）越经传。所谓越经传，是指不按照次第相传。刚才讲由表入里，渐次深入，叫次弟相传。不按照这个规律，次第相传。中间跳过一个，就是越经传。讲太阳篇，叫直中，我们前面讲内涵、外延的时候讲到直中。感受外表的寒邪，经过太阳以后，太阳病没好，越过阳明、少阳，直接出现太阴病，同时既有太阳表证的特征，又有“腹满而痛，自利”，脾阳虚的特征。“腹满而痛，自利”，叫太阳病的典型特征；脾阳虚，外边还有发热恶寒。在这种情况下传变为什么没出现阳明、少阳的症状呢？把这个传变规律叫越经传。不是以次相传，跳一个，也可以跳两个。这里就又讲既有表证，还有里证张仲景提出来治疗，根据里急呢？还是表急呢？出现了先表后里、先里后表，这是治疗规律，113方，397法，体现出许多理论，提出许多学说。表里同病，实际上表里同病。先治里，还是先治表？还是先治表？还是先治里？谁及谁？张仲景又给立下个规矩，将来同学们学习《伤寒论》的时候，认真去读条文，不仅仅记那个方，看他在这个条文里面体现出一个什么治疗思想？

（2）表里相传。就是互为表里的两经，是指互为表里的两经相传。比如太阴和阳明，太阴经和阳明经是互为表里的两经，那么阳明经可以传到太阴，太阴病可以转为阳明，这就叫互为表里两经传变。这种传变，位置的传变，按照表里两经这个位置传移，就是应用经络学说所说的互为表里。把经络学说去掉，不要经，那实际上是一体一位，一阴一阳，也就（是）互为表里。六经传变最后，某一经最后还是得落实到脏腑上，体现了表里之间的传变。

　　（3）直中。前面我们都讲过了。在这里面，《伤寒论》六经传变里面，直中是指病邪不经过三阳经，不仅仅是不经过太阳经，也不反映阳明经，也不反映少阳经，直接出现三阴经。也可以直中太阴、也可以直中少阴、也可以直中厥阴，把这个叫直中。和我们前面讲那个伤寒和中寒，这个概念不一样。中寒，仅仅是指太阳表的寒邪，最多见的讲的是直中太阴；而《伤寒论》讲这个直中，完整的概念是病邪侵入机体以后，不经过三阳经的发展阶段，直接出现，或者是太阴、或者是少阴、或者是厥阴，把这个传变叫做直中。

　　（4）合病、并病。前面我们讲过，讲病机的时候曾经提到这个概念。合病、并病哪来的这两个呢？后世注解《伤寒论》者，总结六经传变的规律，把一般规律总结出来以后，剩下这几个，就是后世医家提出的概念。合病，我们曾经讲过，两经以上同时发病，特点是没有先后次序之分，同时出现。比如，太阳和少阳病变同时出现，这个少阳和阳明同时出现，大柴胡汤。少阳阳明两经同时有病，这叫合病。两经同时出现，没有先后次序之分。并病，也是两经，这个当时的状态，医生考察患者出现的状态，按照六经的规律，判定它们确实是两经的病变都存在，同时存在。但是，两经病变有谁先谁后的问题？就是谁先存在？谁后出现？太阳病不解，向里传变。刚才举的那个例子，假如说直接出现太阳表寒证，又有太阴里寒证，脾虚寒证，它俩同时存在，先有太阳，后有太阴，那么就可以理解为并病。太阳经未罢，又出现太阴病“腹满而痛，时自利”，而这个“腹满而痛，时自利”的太阴病，是出现于发热恶寒、头身疼痛之后，它们两者虽然既有太阳，又有太阴，但是确有一个先后之分。也有的人，平时阳虚的体质，腹痛、泄泻，突然感冒以后，感受太阳病，又有发热恶寒，那么先有太阴病，后有太阳病，两者同时在一个患者身上看病的时候，在特定的第一个时间点，他既有腹痛、腹泻、畏寒，又同时有发热恶寒、头身疼痛，通过了解病史，就（是）要问诊辨证，了解病史，他素有脾阳虚，在这种情况下，那就先有太阴，后有太阳，到你这来就诊，同一个时间点，两经都存在，但是它能分出先后来。合病，分不出先后来，机体在病因的作用下，同时反映出两经的症状，不存在孰先孰后的问题，这就是合病和并病的区别。在《伤寒论》里头，有十几个条文，讲什么合病，什么并病？

　　这就是六经特殊的传变规律。《伤寒论》条文里面，这些特殊的规律，有些也给我们提供了如何来处理这种情况？多经在一起有病，应该怎么处理？怎样分先后次第？同时涉及到表和里，到底是先表后里，还是先里后表？都规定了许多重要的条件。同学们将来在学习《伤寒论》的时候，就要进一步去体会和理解。这些规律在内伤疾病当中，体现的不多，集中体现在外感热病，主要是指《伤寒论》里面。通过这些规律，我们按照传统的概念来讲，按理论上来讲，讲的是外感疾病，如果把外感疾病，把太阳病去掉，我们今天看，全都是内伤疾病，没有表证，全都是内伤疾病。按照六经辨证的这个规律，演变的规律，我们来看内伤疾病，假如说我们不用脏腑辨证，就六经辨证这个思维规律，六经传变的规律，来看现在内伤疾病，它要符合这些规律。也正因为这样，用《伤寒论》的113方，实际112方，称之为经方，经方不仅仅是治外感疾病，内伤疾病都可以治的。《伤寒论》取113方，397法，汗法很少，治表证的方法，其他全都是治里证的方法。正因为这样，《伤寒论》的经方，经久不衰，为历代医家所称道。桂枝汤，讲群方之首。直到今天，谁敢说医生每天不用桂枝汤。桂枝、白芍这两味药物，调和营卫，又是调和阴阳，也叫调和气血，每时每刻都在调整阴阳平衡。张仲景的思想，桂枝汤的思想，不仅仅是这两个药，来这样来理解，不要把它仅仅理解为六经只有在外感风寒的时候，在感冒以后，它演变的规律是这样的。①掌握它是怎么来的？按照外感六经辨证来的，按六经传变规律来（的）；②它的意义：1.就六经学说而言，《伤寒论》六经学说而言，解释外感疾病怎么演变的？2. 更重要的意义，它的理论意义，他解释了，除了外感疾病之外，疾病是怎么演变的？特别是表里阴阳的演变、病位的转变，它的演变规律，怎么进行治疗？我举个小柴胡汤的例子，开合枢学说，实际讲中医气化学说，气机学说。枢是指，现在换的门没有门轴了。门有轴，下边一个轴，上边一个轴，底下一个凹陷的东西，一转，它就转了，枢纽；枢，开合枢，就像那个门轴一样；枢纽，它就转起来。少阳经，半表半里，就像一个轴、枢一样。这个少阳半表半里那个地方，这个枢，它必须始终处于不断地运动状态——转，在这种条件下，三阴三阳才能正常的运动，才能气化运动。这个少阳一不转，三阴三阳就不转。三阳为开，三阴为合，少阳半表半里为枢。这个枢一不动，既不能开又不能合，把开合理解为升降出入，那就枢不动，静止，这个升降出入就不动。张仲景那个小柴胡汤给我们提示这样一个思想。由此我们可以理解，小柴胡汤是调整枢机，它具有这样的作用，不仅仅是能够治疗“寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、脉弦”，没有这些症状、这些特征，就取小柴胡汤的思想，它能调整枢机，使全身的气机运行起来，枢机的作用，疏通气机的作用。这种情况下，就是小柴胡汤的精髓，它的思想。这既要有符合辨证论治，见上述的特有的八大症，加一个脉，是小柴胡汤少阳证。那没有这个，体会小柴胡汤用开合枢学说，理解它那个枢，疏通气机，使气机正常运行起来。我们前面讲脏腑气机升降的规律的时候，讲的是脾胃为气机升降的枢纽，如果用六经来理解，少阳为气机升降枢纽，是指着开合出入的枢纽。古书记载也好，有许多病案，有许多疾病，不一定都得出现小柴胡汤证才用上，那么只要医生判断在病变演变过程中，能够判定气机不通，用开合枢这理论来解释，这个枢机不利，在这种情况下，就可以用小柴胡汤，先让它运动起来。比如现在临床上治病也是如此。我有时这样用，都治内科病。辨证论治的结果，正也对，反也对，给病人吃了以后，第一条判定标准必须是没有异常反应，就是只要他没有加重，就意味着有效。吃了几付药以后，他仍然效果不显著，在这种情况下，就可以判定它枢机出问题，一剂小柴胡汤先吃进去，随着，还按原来的辨证治疗，那个方来治疗，肯定效果要比以前好。怎么来理解呢？小柴胡汤中促进枢机运转起来，给了药物以后，调动了机体的气化。机体的气化作用旺盛起来，药物才能产生效率。这个思想就是根据开合枢这个理论来决定的，所以小柴胡汤为什么为历代医家所推崇，所习用。一个小柴胡汤，一百一十多个方中，小柴胡汤应用最广泛。它不仅仅是治少阳病，能治好多疾病。那么既要有这个证，“但见一证便是”；也可以没有证，用开合枢理论，用气机学说来解释它，就看你如何正确地判断？这个例子，就同我们前面讲怪病多痰，久病必留瘀。他没有痰出现、没有瘀出现，我照样可以使用化痰的方法来治疗，照样可以使用活血化瘀的方法来治疗。中医理论最难就在这，中医那个辩证思想也最难就在这，这一点希望同学们多读历代的医案。读医案，通过读历代著名医案，你才能捂出这个道理来。仅仅读《伤寒论》、注解《伤寒论》的理论的著作，读《内经》的注释的著作，读不出来这些东西。看后世医家，从张仲景以后，历代医家在他积累的医案当中，看他是怎么用传统的理论。总之，我们讲的是六经传变的规律。1.掌握外感疾病，就按照六经传变而言，它是个什么规律，特殊规律，掌握基本概念。2.要体会到《伤寒论》张仲景给我们提供的一个疾病的传变规律，不仅仅适用于六经外感疾病的传变，内伤疾病也是如此，特别是给我们提供了内伤疾病变化的规律。将来读《伤寒论》，特别重点读太阳并病，变病、坏病，看利用张仲景给我们提供的内伤，实际上说外感病转化的结果。我们今天看去掉外感表证，全是内伤病，看它怎么来判断疾病的演变、病位的转变、病性的转变？如何来处理，《伤寒论》的艺术在太阳篇它的治疗艺术，张仲景的思想，体现得最精彩。这是六经辨证，外感疾病里面第一个六经辨证，那也就是说，按照时间顺序来看。

　　（二）到了明清以后，出现了温病学说，以温热邪（气）为主的，叫卫气营血传变。第一个说卫气营血传变，它有个顺传和逆传。顺传是指从卫分、气分、营分、血分，注意这里简称卫气营血。使用这样一个表达方法，注意是指在卫气营血传变当中，或者叫卫气营血辨证中，或者叫温病卫气营血学说当中。注意前提条件，在这种前提条件下，我们讲这个卫气营血，可不是我们前面讲过气血津液里讲那个卫气营血。这里面的卫气营血，是指温热的病邪侵袭机体以后，由浅入里发展的：（1）作为病理变化的阶段性来说，反映着不同的病理阶段；（2）就深浅层次来说，反映着不同的层次；（3）它和脏象学说结合起来，代表着累及到不同的脏腑。在这里面，在卫气营血，在温病学当中，卫气营血这几个概念，表达的和气血津液学说那个卫气营血是不同的。注意，为了区别这个，规范的称法应该叫卫分。这个分，是层次的意思，气分、营分、血分，但是习惯中讲卫气营血，这里的概念一定要搞清楚，那么它含有几层意思呢？表达了在温热病发展过程中，一个深浅的病变演变趋势。1.卫分最浅，进入血分最深，层次最深，表现出一个病位的深浅层次；2.表达一个病变的轻重趋势，下一个层次就比前一个层次重，越往里，那么病情越重；表达了一个诊断学的概念，体现了不同的病理表现，像《伤寒论》六经提纲，具备这些症状，就叫做卫分，有定位的意义，它有一个诊断学意义；每一个不同的阶段，代表着受累的脏腑，比如卫分，主要是肺。我们讲六经辨证那个太阳病，区别在这是热邪，那是寒邪。太阳病，无论麻黄汤、桂枝汤，发热恶寒，无汗，或者有汗，头身疼痛，脉浮，它强调有恶寒，恶寒重发热轻。而卫分证，外感风热之邪，一定是发热恶寒都存在，都是肺卫失调，但是发热胜于恶寒。《伤寒论》典型的脉浮，可以浮紧、浮缓；这个一定是脉浮数。同样是表证，用我们现在脏腑辨证，它就是表热证。气分，我们刚才讲六经病，实际上累及胃肠，属于阳明经病，阳明腑实证都属于气分范畴之内。到了营分以后血分，累及到肝、肾、心，也就是说它第四个含义，是指在不同的病理阶段，指哪个脏腑受累，这是一。按照这个由浅入深的传，叫做顺。

　　逆传，它有特殊的含义。仅仅是指，应该是由肺到心，然后进入气分，它没有直接出现神经症状，这叫做“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。它到了肺里以后，应该往下传，往气分传，没有，它回过头来，心包症状是哪啊？进入营血是心包症状，在这里头不称它为越经传，没有这个概念，它应该往下一阶段走，它没往下走，回来往上走，叫逆传心包，这个特定含义。我们前面讲心包络，代心受邪，提出来那个“温邪上受，逆传心包”的概念，就是感冒以后，突然出现神志症状。把这个逆传心包，按照卫气营血传变这个理论来说，它属于逆传。仅仅限定这个程度，这里面，什么叫逆传心包，就可以了。就是温邪侵入机体以后，出现了外感风热的表证，表热证的特征，迅速出现神志症状，逆传心包。大叶性肺炎，开始发冷、发烧，高热，咳嗽，很快出现休克。中医认识它，就可以用逆传心包这个机制来解释它。它不应该这样的，它应该逐渐有个过程，从卫分到气分，到营分，到血分，最终才出现神志症状。可是他迅速就出现神志症状，把这个叫做逆传心包。

在温病卫气营血辨证当中，顺传，渐次来相传，属于渐进的传变；逆传，多属于骤变，突然迅速地发生改变。它们在传变的过程，也有快和慢、渐和暴之分，也体现出机体的抗病能力和病理强度的轻和重的差异。一般来说，逆传，病情凶险，顺传和逆传相比，病情稍缓。这是温病学里面，按照卫气营血学说来认识温病的传变规律，这是第一种。

　　第二种叫三焦传变。三焦传变仍然是适用于温病学，从传统意义上讲，它适用于温病学吴鞠通这一本《温病条辨》里面，采取《伤寒论》的表述形式，论述了温热病的传变规律，主要是湿热病传变规律。它和卫气营血不同的，重点强调不仅有热，还有湿。按照上中下三焦建立这样一个学说：1.它回答湿热病演变的规律是按照上中下三焦这样传变规律；2.这里面的三焦，体现了病理的不同阶段、病理的深浅层次不同、病变的部位不同、累及的脏腑不同，它同卫气营血一样。这里的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指这而言的。我们在前面讲三焦的时候，着重讲部位，强调上中下三焦的特点，上中下三焦大体在机体划分的部位以及它们所包含的脏腑。讲那个前提就是为了理解三焦，温病学的三焦。取它那个三焦的概念的含义，就不去讨论它是有形、无形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去讨论这个。就看它的位置，它所隶属的脏腑以及它表现的功能特点来理解三焦辨证的规律。同样包括有顺传和逆传的概念。顺传就是由上往下，由上焦、中焦、下焦依次相传。它说上焦心肺，大家看如果把它们两个比较起来，那么和卫分差不多啊；中焦总在脾胃，和气分也有区别，也有不一样的地方。注意它这里主要是湿邪，既有热又有湿，这个是强调的热，温热邪气。病变的表现，同样是脾胃中焦有病，气分和中焦，这里面中焦病变传变的，中焦病变和这个气分病变，虽然所累及的脏腑大致差不多，这是胃肠，这是脾胃，但是它表现的临床表现既有相同又有不同的地方。所以吴鞠通才创三焦辨证，就是用卫气营血去辨证并不能完全解释，既有湿又有热这样的温热病的传变规律，解释不清楚，不能完全解释，才创造了一个三焦学说，这就是创新。它的逆传，就和卫气营血辨证那个逆传，是同一个概念。由肺应该往下走，往脾胃，上焦、中焦之间，结果很快就出现三焦病变，把这个叫逆传心包。它俩是意义相同。这个将来同学们学习证候学的时候，要讲三焦辨证。在《诊断学》里讲卫气营血辨证，还讲六经辨证，它是从诊断学那个角度，证候学的概念讲说太阳病，它具备什么症状、体征。刚才我讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是最一般的规律。在这个条件下，看是麻黄汤证、桂枝汤证呢？那么还有无汗、脉浮紧；有汗、脉浮缓来区别，在这个一般规律前提下，在具备这个证和脉，构成了太阳经证里面的表实证和表虚证，来确定这个诊断的标准。同样道理，卫气营血和三焦，将来在《诊断学》里讲，上焦病里面分出好多个证，不同的证有不同的诊断模型，但是它特点和六经里的太阳病不同的，就是在它的临床表现一定透过这些现象，能发现有热的致病因子和湿的致病因子，它含不一样的。所以根据这些临床表现确定的是温病还是伤寒？外感，是热邪还是寒邪？前面介绍了外感疾病一般规律，就是六经，《伤寒论》里面六经，就六经的传变规律，叶天士和吴鞠通所创立的，卫气营血的传变规律和三焦的传变规律。这些病、这些传变规律：1.掌握它一般的规律；2.掌握特殊规律，记住几个概念，掌握到这个程度，进一步理解是后续课程来完成，这只要求同学们掌握一些基本概念。休息一会。

第68 讲 疾病的传变（二）：形式（二）、影响因素

好，同学们现在上课。上一节我们讲了病位的传变，讲到外感疾病的一般传变规律，讲授了六经传变和卫气营血传变以及三焦传变，那么内伤疾病按照什么传变规律传变呢？

下面我们讲内伤杂病的传变。中医学把内伤疾病与外感病相对，称为杂病，简称内伤和外感，内伤疾病又称为杂病。那么内伤疾病的传变规律，由于脏腑和经络，讲十二经脉的时候讲属腑络脏，属脏络腑，那就是说脏腑系统和经络系统构成一个完整的系统，它们之间既有区别又有联系。所以内伤疾病传变主要是指脏腑经络的传变。

一、用经络学说来说，叫做经络传变。是指按照经络学说看，某一经发生的病变，又传给另一经。一般来说，按照表里的关系，属脏络腑的关系，属腑络脏的关系进行传变。比如，手太阴肺经有病，或者足厥阴肝经有病，在经络循行过程中发生的病变，那么它又会出现另一经的病变。把这种经络之间的传变，比如，肝经有病，再见到肝的经脉循行部位出现了各种各样的症状，可是足厥阴肝经最后它要注入肺，手太阴肺经，复注于手太阴肺经以后，除了从手太阴肺经出来，进入第二个循环的循行，因此又会出现肺经的病变，由肝经入肺经。这就叫什么呢？经络相传。将来同学们在学习十二经的病候的时候，学习《针灸学》讲十二经病候，讲经络的病机，再进一步来理解经络和经络之间，因为它们之间是相通的，所以这经有病可以传到另一经去。按照经络气血流注的次序和经络之间的表里关系来传变叫经络相传。前面我们讲心移热于小肠时候是从脏腑之间的关系来讲的，心和小肠怎样构成表里关系？其中有一个学说就是经络互属，经络相连，靠经络把它联系到一起的。所以心经有病，舌质红，舌碎痛，可以表现为小肠病变，心移热于小肠，表现为小便尿赤、尿痛、尿急，把心经的病变传到小肠经去了。就是心经和小肠经两经都有病。讲脏火，心火下移小肠，用经络学说来讲，心经的病变传移到小肠，手太阳小肠经发生病理改变。

二、是经络与脏腑之间的传变。它有两种形式，（一）先经脉有病，然后传至内属的脏腑；或者先脏腑有病传给经络。由经脉有病传至脏腑，我们前面讲过表邪入里，由表入里，体现出由表层进入深层。比如，我们刚才讲那个六经传变，就是外感风寒，它叫足太阳膀胱经。将来学习《伤寒论》经络的时候讲，足太阳膀胱经有病，表现是发热恶寒、关节疼痛、头项强痛、咳嗽、脉浮紧，这个表证进一步发展内舍于肺，会出现咳嗽、胸痛、咳痰，那就由经络传至脏腑。它体现了前面我们讲由表入里。还有一种形式，先脏腑有病，然后传给经脉。我们在前面讲经络学说临床应用的时候，经络是反映病邪的病变部位的一个途径。脏腑的肺有病，阴阳寒热失调，除了它有特殊症状之外，常常会反映在手太阴肺经循行过程中局部的病理改变。现在学习经络学说，经络诊断，沿着经络的循行部位，用两个手指按，找结节，找患者不舒服的地方。这是什么呢？内脏的病变，由里出表，通过经络反映到经脉循行部位上发生病变，所以根据这个进行病位诊断。这个属于什么呢？内脏有病，通过经脉反映出来。将来同学们在学习经络病候的时候来进一步理解。比如，手少阴心经、手太阴肺经，心和肺内脏有病，它可以通过它的经脉反映出来。同学们将来学习临床课的时候，讲手少阴心经病变，沿着上肢内侧后缘走，疼痛、胸痹疼痛，讲胸痹，心阳不振，疼痛它会通过这个手臂反映出来，沿着上肢部内侧后缘反映。这是什么意思呢？内脏有病，传到经脉，由经脉反映出症状。这个手足青至节，朝发夕死，中医在《内经》就把急性心肌梗塞濒死的那个形象描写得非常清楚的，朝发夕死，手足青至节。立刻就完了，阴阳离决，手足青至节。那么就是心有病，阴阳气血失和，那是心脉痹阻，很快通过经脉循行部位反映出来，手足青至节，沿这个（上肢部内侧后缘）疼痛，像胸痛彻背，背痛彻心，反映出体表的症状。这个症状有固定的规律，是内属的脏腑和相连属的经脉，通过经脉的循行部位反映出来，这叫脏腑有病传给经脉。两种形式，符合前面我们说里病出表。当然它反映的传变不是疾病向愈的意思，就是内里的脏腑有病，它会通过它所络属的经脉循行部位反映出它的症状来，病理改变来。

三、也是我们学习的重点，将来内伤疾病用得最多的，就是脏腑之间的传变。因为五脏和六腑，脏和腑，一表一里的关系，一阴一阳。一般来说脏病难治，腑病易医，就是脏病比较重，腑病比较轻。一般来说，这是一个规律。由腑传及脏，原来腑有病，最后传至脏的病，最后脏腑都有病，标志着病情较重，趋势（较重）。反之，先有脏病，后及腑，与由腑至脏相比较而言，其病变的病理强度较为轻，这是一般的规律。就是传变的结果，一般的规律、趋势。脏腑病变主要是按照五行生克制化的规律来传变的。按照脏腑五行生克制化的规律来传变，在我们前面讲五行学说在病理学上的应用已经讲过了。我们前面讲，（一）在发病学上主时发病，按五脏的配伍和五行的规律。（二）传变规律。传变规律包括按照母子关系传变，子病及母，母病及子；按照生克制化的规律传变，有相乘和相侮。又讲了一旦某个脏腑出现太过不及的时候，乘和侮同时存在。这个我们在前面已经都讲过了，这里不再进一步去重复。只要求同学们掌握脏腑之间的传变规律。首先掌握按照五行生克制化的规律的传变。回忆我们前面讲五行学说，讲生克制化的时候，乘侮的规律的时候讲，以木为例，画了个菱形图，那是讲乘和侮，再把母子关系结合起来，任何一个脏有病，它一旦在病理上（传变），既可以出现母子相传，又可以出现乘侮相传，这两者结合起来构成了某一脏的生克制化传变规律。一脏有病，一旦发生病理传变，可以出现五种不同的病理结果。按照母子相传出现两个；按照乘侮相传出现三个，加上它本脏，出现三个。那么五脏按照《内经》的话就是五五二十五，它形成一个传变规律。这是按照我们前面讲的脏腑生克制化来传变，任何一脏除了母子相传之外，和乘侮相传都体现了五个。按照这四种关系处理，加上它本脏有病，一共是五种形式的传变。自身传变和其他脏腑按照母子、乘侮传变，体现了五种传变规律。内伤疾病，这是最一般的规律。在这个基础之上，再掌握传统上，它有内伤生克制化传变，仍然有一个顺传和逆传。大家注意，一般来说，按照母子相传和相乘传变，谓之由母及子和相乘传变，一般来说把它叫做顺传。反之，子盗母气，就是先有子病后有母病或者是反侮相传，把它称之为逆传，一般这样来规定。这里面生克制化传变，这里的顺传、逆传，将来同学们在读《难经》的时候，和那里讲的逆传和顺传是不同的概念，注意我们这里定义母病及子和相乘传变，定义它为顺传。相反，子盗母气和反侮相传变，定义它为逆传，这是一般的内脏疾病里讲生克制化传变常常用这几个术语，要和《难经》讲顺传和逆传要区别开来。同学们回去，拿出任何一脏为例，自己来推出，按照母子传变两种形式，按照乘侮相传变的两种形式，加上它自己，一共五种形式来把它推出来。一脏有病，按照五行生克制化，大致它的传变规律是什么？结合我们前面讲的五行学说生克制化的传变规律，异常的传变规律表现为（什么），用它说明病变的演变趋势，把它都画出来。在这个基础上，到了高年级以后，进一步去学习五脏互藏这个概念。那么最后形成，用现在的话叫做多维立体来理解脏腑的传变规律，真正来通过它，体现了中医学在病理演变规律上因果之间的非线性关系。这是内伤病的传变规律，最难学的是脏腑之间的生克制化的传变规律。尤其是把相生传变和相克传变综合到一起以后，既要有生，又要有克，实际上就等于正常的制化规律的异常。这种传变规律是按照异常的制化规律来传变，正常叫制化，相生和相克的结合；那么异常情况下，这个生克的结合都处于一个太过和不及的状态。实际上我们讲的生克制化传变，病理情况下的生克乘侮传变规律，就是异常情况下的制化规律。把前面讲的知识和这结合起来，来说明脏腑之间的规律。为什么要学习这个规律？1.在病变的条件下，用整体系统的思想方法来看待疾病的运动规律，这是一。2.正确地判断脏腑之间病变的因果关系。3.正确地判断，按照这个规律判断疾病的演变趋势。掌握疾病的演变趋势不仅有诊断学意义，更重要的（是）来指导中医学如何来治未病，如何防范于未然，这是掌握内伤疾病中脏腑生克制化传变规律一个重要意义。中医学（历史上），有这样的医生，用这些规律去判断病人的轻重，生死，结合自己的经验，按照这个规律判断、推断出这个病什么时候加重。现在，病人大致在什么情况下，应该阴阳离决了，他是按照这个表现规律来推断的。所以掌握这个规律对于辨证论治，对于正确的判断预后、及时切断病邪演变的途径有非常重要的意义。总之，我们上面讲的是病位的传和移，变化，讲了外感疾病的传变规律，内伤疾病的传变规律，这是一般规律。从《内经》开始，历代医家都强调除了一般规律之外，有的情况下不遵循这个规律来传变。外感疾病的特殊传变规律，就是不按照一般规律来传变，它提出了几个概念。而内伤疾病，虽然没有明确提出来直中、越经传、合病、并病、逆传、逆传心包，没有提出这些概念，可是从《内经》开始，历代医家、历代文献都强调，《内经》开始强调的。我们刚才讲五脏系统按照生克制化的规律来传变，这种传变叫做五脏相通、依次相传，气化相通、依次相传。《内经》又跟上一句，还有不以次相传者。什么意思呢？不按照这个规律传变。把两句话放在一起，五脏气化相通，一般规律依次相传；也有不依次相传。把这两者结合起来，气化相通可以按照一般规律传，也可以不按一般规律传，这样才完整地理解了五脏之间的生克制化的传变规律。这句话告诉我们什么呢？将来在临床判断病人辨证论治的时候，不能把上面讲的那些，外感疾病传变规律，内伤疾病的经络脏腑，特别是五脏之间生克制化的传变规律，当作一种固定不变的公式，按图索骥，不能是这样的。因为从《内经》开始，就告诉我们，依次相传，也有不依次相传。啥意思呢？就得辨证论治，有是证就有是传。这个传不传就看它的临床表现出来或没表现出来。有，就意味它已经传了；没有，那就没传。它按什么规律传？决定（于）这个证的辨证结果。最终还落实到辨证，正确的辨证，由证推出它怎么传来的，不是按照理论推出它怎么传。你说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是“见肝之病，知肝传脾”按照相乘的规律肯定能传，一知道这种趋势，它下一段肯定传到脾去。传没传到脾，看出没出现脾的症状。把这两者结合起来才能正确判定，应用内伤疾病的传变规律的判定。治疗也是如此。我现在既有肝郁又有脾虚，肝脾都同时病了，那我治疗的时候，就不是仅仅来治肝，既要疏肝，还得健脾，传的结果两经都有病，两个脏器都有病。如果没有出现脾的症状，仅仅是肝气郁结，想到下一阶段是脾，张景岳说明白了“当先实脾”，不疏肝，吃四君子汤，补中益气汤就可以了。用这个理论来治疗，肝郁就是慢性肝炎，肝郁滞不畅，但是都有脾胃、消化道症状，严重发展到肾的病变。所以慢性肝炎的演变规律，肝、脾、肾这三脏。按照这个道理，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即使没有出现脾胃症状，肝炎，那你就以脾为中心来调整它，同样可以治好了肝郁，同样可以治肝炎，四君子汤可以治慢性肝炎的。学这个理论，它的演变规律，要从证表现出来；没有证，掌握它的规律，决定一种治疗思想，掌握这个的规律意义在这，不是简单地记住这个，然后背下来。重要的是掌握一个理论上它说明啥问题，在实践上对我们有什么启示，对指导我们的辨证论治、防病治病有什么重要意义。这是位置的发生变化，深浅的变化，有这么多规律体现出来疾病发展过程中的层次性。其二、疾病的传变表现为病变性质的改变。病变性质的改变最突出的是寒热的改变。除此之外，还有虚实的改变。虚实的改变，我们在前面讲基本病理的时候，邪正盛衰的时候已经提到了，重点是，我们要掌握的是寒热性质的改变。一、讲一讲病性的概念。病性指什么呢？病性就是病变的性质，这个具体病变的性质决定什么呢？决定中医学这个证候的性质。病理变化的性质，通过中医证候的性质反映出来。病理变化的性质，中医学不外寒热虚实。如果虚实舍掉，集中反映的性质，“阴阳者，疾病之性也”，也就“寒热者，阴阳之化也”，最后抽出来，就是寒热两个字。不就说“治病求本，本于阴阳，谨察阴阳之所在，以平为期”，从性质来说，察属寒属热，在这个基础上再去察是虚还是实。那么寒热的性质，这种疾病的性质，演变过程中它的性质发生改变，有两种形式，两种情况。1.在病变的发展过程中，改变了原来的性质，由原来寒性，最后可能变成热性；原来是热性，也可以变成寒性。2.在疾病过程中始终保持这种性质不变，但是程度发生了改变。热、寒其本属性没变，但是发生了程度的改变，就是寒和热的程度发生改变。这个程度发生改变常常是以虚和实的形式表现出来，这是病性的改变它变化的形式和方式。二、变化的形式。这个我们在前面讲阴阳失调的时候讲过了。（一）寒热的转化形式。我们前面在（讲）阴阳失调的时候讲由寒化热，由热化寒是最常见的形式。外感疾病也好，外伤疾病也好，病性的改变都遵循这样一种改变，这样一种规律。刚才我们讲六经辨证为例，太阳病表现为外感风寒，寒证，它属性属寒，恶寒重，发热轻，发热恶寒、头身疼痛、脉浮；到了阳明病，但热不寒，发热、不恶寒、口渴、脉数。这个临床表现，我们辨证就定它是热证。病变的性质发生改变，为什么发生改变？从它的原因来看，我们按照阴阳转化来理解它，从病变性质的转化，一个是患者自身的条件，它的正气的条件。我们前面讲过体质，和体质有关。阳热体质还是阴寒体质呢？这样的条件决定了病变性质的转化。再一个治疗，这些因素构成了病性变化、演变的一个重要条件。在这种条件下，任何一个条件存在，病性就发生改变。由热转寒，发热、口渴、胸痛、脉数，肺热咳嗽，实热证初起。有的用刚才说的六经病，按卫气营血辨证来理解就是逆传心包，很快出现了四肢厥逆、脉微欲绝、神识昏迷，出现了一派阳气欲脱的表现。原来有热，最后转化为寒，变为寒证，这是病变性质寒热属性的变化，发生的改变。在这里提到转化这个概念，大家注意，我们前面讲过寒极生热，热极生寒，重阳必阴，重阴必阳。如何理解这个必呀？寒证并非是一定得转化为热证，热证也并非一定要转化为寒证。一般意义讲，按照阴阴转化的规律讲，不是必然的，它是有条件的。所谓必然的规律，在任何条件下都必然按照这个规律传。也有的人得病自始至终就是寒，也有的人自始至终就是热，也有的人寒热可以（并见），这个阶段他是寒，那个阶段他可以热，也可以寒热并存。如果它演变的结果，仅仅是病变性质的强度的发生改变，基本性质没有改变的话，用这个特例，这种事实，怎么解释寒必转化为热，热必转化为寒呢？所以中医讲，《内经》里讲，强调那个“重”，强调那个“极”，我看精彩就在这地方，离开这个条件不存在病情的转化。（1）既要知道，按照阴阳转化的规律表现为寒热的属性，可以由寒变热，由热变寒。（2）掌握是有条件的。刚才说的这个具体病人的条件，是讲它要转化必须具备这些条件，不是不加任何条件它自然就这么转化的。我建议同学们将来进一步去学那个物极必反。大家都知道这个事，物极必反。在逻辑上，还有漏洞的，将来同学们学习逻辑学的时候进一步去体会，这里不深讲了。物极必反，生和死一对吧。只要你生下来必死，说我生到极点就得死，这可以啊，出生完后到老死就死了呗。死了还必生，已经见上帝烧成灰，你还能生吗？形之不存，神将附焉？形神分离了，形谢则神灭。老子说得很简单，没有形了还有神？死了以后还能重新有生命吗？那你不自己讲吗？你不讲了物极必反吗？生和死就是两极。将来有同学们感兴趣，好好学习逻辑学，辩证逻辑，你看怎么来理解？我看《内经》不简单就在这，《内经》反复强调这个“重”、这个“极”，离开这个《内经》就不讲别的，条件限制得非常严格。我们《内经》贵在高明，就高在这，用这两个字就把从逻辑上不太完善的地方堵住了。我这使用这个概念讲阴阳转化是有条件的，离开这个条件不行。否则的话，你就变成了死而复生。哪里有死而复生的？哪有这个道理？你前面讲形与神俱，才有生命，形神乃成。形都没有，哪有神啊？形谢则神灭了。你怎么说死而复生呢？物极必反吗？大家听起来笑话，就是为什么我反复强调大家要认真用现代科学的思维来认识历代的学说，来认识它。这样，我们才能知道它完善在什么地方？还有哪些地方不周延？怎么能真正把它讲清楚。我们这一代人的任务就是把它讲清楚，《内经》提出一个“极”字和“重”字，咱们就得（知道）什么叫做“极”？什么条件下它俩可以相互转化？什么条件下不能转化？这是好多因素使然。咱们将来当医生的时候，认识这个热病，现在实热证，你想别让它转化，我现在治疗好了，终止就行了。那你说要将它转化为寒证，这个病人和治疗的条件决定它能转化，转化寒是怎么样？应该是怎么样？这样的话，才真正把中医这个理论学到手。一般的规律来说，感受阴邪，阴盛则寒，阳虚则寒，病性演变的规律，寒。阳动阴静多表现为沉静的证候的表现，就是按照属性的变化规律，感受寒邪或者阴盛的体质，或者阳虚的体质，那么在这种情况下，病性多表现为寒。相反，感受阳邪或者阳盛的体质或者阴虚阳亢的体质，它所表现的疾病的性质，证候性质多表现为热的规律。这就把致病邪气的性质和体质特征，个体的差异结合起来，来推这个人得的病下一阶段往哪发展？就是它的寒热属性，会发生什么改变？这样来推理。第二、就是虚实转化。前面我们已经讲过了，不再继续讲了。就是由实转虚，因虚致实，同学们复习前面讲的邪正盛衰。

三、影响疾病传变的因素

　　下面讲影响疾病传变的因素。刚才讲了条件，实际上就是条件，首先是强调体质因素。我们前面讲体质在病机学上的应用，决定疾病的从化，疾病的传变。体质的因素能够决定传变的缓和急。正气，这一条就由于正气的强弱所体现出来的。正气强，可以不发病；一旦发病，它和邪气作用的结果，邪正交争异常激烈，结果一旦有病，发病都比较急。而正气虚，感邪之后，由正气和邪气交争的结果，它有个过程，所以发病多比较缓慢，病程比较缠绵。这是第一、影响疾病的传变的缓急是由体质的正气的强盛来决定。第二、病性的从化。阴盛的体质，阳虚的体质，多从寒化；而阳盛的和阴虚的体质多从热化，表现的性质由体质来决定，热化。病变的性质，一般感受寒邪，就六经病来说，外感寒邪多按照六经病传变的规律来传变；感受热邪，多按照卫气营血和三焦辨证的规律传变的。性质不同，传变规律不同。所处的环境，干燥地区，西北的高原，无论感受什么邪气，最后它的病性改变多易化热化燥而伤阴；东南沿海地区，居住潮湿，因此，它所得的疾病的性质，多易伤人体阳气，多从寒化。人们的生活行为方式，它也影响疾病的传变，病性的改变。它影响传变主要是通过正气的影响，比如喝酒。按照150克每天白酒这个量只有好处没坏处。超过这个量，中医说酗酒，能生湿热吧？即使你是阴盛的体质、阳虚的体质，长期喝，最后也会由寒转化为热，演变为（热），病性发生改变，有湿热。通过什么呢？影响了（正气）。长期酗酒，不良的生活方式，影响了机体的正气而发生改变。好食膏粱厚味，《内经》讲“高梁厚味，足生大丁”，中医说有湿有热有毒，也改变它的性质，不管你原来的体质如何，改变体质就会影响疾病的传变。第五个，医疗、辨证和护理。前面有地理环境，有患者个体因素，这就是医疗的因素。要求做到诊断正确，治疗及时，处方遣药精当，同时护理也必须遵循这个原则。这样的传变多半向好的方向发展；反之，就向不良的方向传变。我们现在同学们当医生要执行法律，现在有医师法，我们的医疗行为必须按照法律办事。按照科学规律，按照中医学，按医学的科学规律办。要在法律的限度内来正确地诊断、正确地治疗。否则一旦出什么问题，那就要定医疗护理不当。你自己要在法律上负责任；对患者的健康有损失。所以，现在医生治疗患者，治病的目的，以保证患者的健康为最高目标，你所有的措施都不得有损于患者的健康。这一条，就是医师法规定的，也是医生必须遵守的医学伦理道德，医生的职业道德。这在《诸病源候论》、《千金方》里头，都给大家说得很清楚了。孙思邈的《大医精诚》里说得很清楚，就又从那去理解什么叫医疗护理得当。最后一个，意外因素，这也是我们事先难以估料到的意外因素。它也可迅速导致疾病的发生传变，而且向哪传变，很难预测，来势急，意外伤害，很快就会造成亡阴亡阳。那么这种意外伤害，就是咱们前面讲的不依次相传，很难有规律可循。上述这些因素，都影响疾病的传变。就是说，我们一要掌握前面我们讲的外感疾病和外伤疾病的一般传变规律和特殊传变规律，辩证看这个规律，这是一。第二、了解影响传变的都有哪些因素，把这些因素分一分类，一个是主观的。主观包括医生和患者，患者的主要是指体质和生活行为方式，特别是生活行为方式。客观的，致病病邪的性质和它所处的环境，周边环境。作为医生的因素，护士的因素，就是正确地遵循中医的理论，按照中医去正确认识这个疾病，正确地诊断，正确治疗，符合咱们中医学的职业伦理。也就是说在法律的范围内，严格地遵守医生所必须遵循的医师法，来指导自己的医疗行为和护理行为。通过这些因素来影响疾病的传变不传变，向哪传变。既要掌握规律，又要掌握在什么条件下怎样影响？它会出现什么的传变规律？这就是影响疾病传变的条件。掌握这些条件，正确地把握这些条件，及时控制疾病的传变，截断疾病的病理演变的途径。现在，中医提出来一个截断疗法。怎么来的？就是掌握这些规律，才能够制定出截断疗法。

　　好，第五节，疾病的传变，我们讲到这里。总之，疾病的传变，无论哪些因素影响传变，最终它都是通过正气这个环节来发挥作用的，影响正气而实现的。而在现代的疾病，现在的社会环境和自然环境的条件下，尤其在现在，当前，内伤疾病，