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医论医话
一、从带下治眩晕孟某某，女，４５岁，工作。１９９２年６月１０日初诊。患“眩晕”症已九月有余，多方求医，其症不减，反日渐加重。面色暗晦，皮肤粗糙，两颊有较大面积黑褐色蝴蝶斑。头重如裹，头顶似有物压状，甚时天旋地转而不能行动，每逢阴雨天加重，头痛目眩，目涩羞明，心悸失眠，或入睡不实，多梦易醒，胸闷短气，善太息，神疲懒言，倦怠乏力，下肢沉重，口干不欲饮。纳谷一般，大便时干时溏，小便量少而黄。月经周期尚准，经行前烦躁易怒，两乳胀痛；经色开始紫暗，１～２日后转为正常，量适中。带下已十数载，量多，初色清质稀，后色黄质稠有秽味。腰酸楚疼痛，少腹坠胀且隐隐作痛。
查：血压２７３／１４３ｋＰａ、胆固醇２５７ｍｇ／ｄｌ、脂蛋白４３ｍｇ／ｄｌ、甘油三脂１５１ｍｇ／ｄｌ、Ｎａ１３９８、Ｋ４．２２、Ｃｌ１０３．８、ＣＯ２２６．６、ＧＡＰ＝９．４。心电图示：ＳＴ段水平延长。
舌质淡、苔白滑，脉来弦细数。四诊合参，为脾虚湿盛，带脉失约，冲任失调所致，并有湿从热化之势，治以健脾渗湿，清热止带，调理冲任。
党参１０克、炒苍白术各１２克、山药１５克、黄柏１２克、车前子（包）１２克、桑寄生１５克、椿根皮１０克、醋香附９克、茯苓１５克、生龙牡（先煎）各２０克。五付。
二诊（１９９２年６月１７日）。服药五付，头晕目眩顿消，血压１５６／１０４ｋＰａ，带下减少。唯腰痛酸楚，少腹坠胀，四肢无力如故。舌质淡、苔白、脉弦细数。为下焦湿热未尽之征。既见效机，原方进退。上方中加牛膝１０克，六付。
三诊（１９９２年６月２４日）。服药后，胸闷、短气、太息、带下、脊背沉重疼痛均杳，失眠、少腹坠胀、腰痛、下肢乏力等症亦渐轻；睡眠仍差，舌质淡，苔白，脉来沉滑。湿热已去，脾肾两虚，以上方去清热燥湿之黄柏、椿根皮，加入补肾壮督之锁阳１０克，理气散寒之乌药１０克，盐茴香１０克，养心安神之柏子仁１２克。七付。
四诊（１９９２年７月１日）。服上药后，少腹沉重下坠、腰痛、四肢无力、失眠明显好转，精神渐充，纳谷增多，面色晦暗，两颊蝴蝶斑褐色见退，皮肤粗糙亦转为细润明朗，舌质淡、苔白滑、脉沉滑尺弱。再以益气健脾，温阳补肾为治。
生黄芪１２克、炒苍白术各１２克、茯苓１５克、川断１２克、桑寄生１５克、当归１０克、柴胡６克、锁阳１０克、炒杜仲１０克、制乌药６克、炒枳实１２克、黄柏９克。
上方又进七剂，九个月的眩晕得以向愈。复查血象及心电图，均在正常范围。
按语：《内经·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”故眩晕证多以肝论治，后经历代医家大量临床经验总结，认识到无论外感六淫或内伤七情等，皆可致眩晕。但从“带下”论治眩晕，第一卷６１３文献中记载尚不多见。本证源于脾虚湿盛，运化失职，脾精失布，水湿久蕴，郁而化热，久伤冲任，致带脉失司而带下秽浊，腰痛，少腹坠胀隐痛；湿热蒸腾，上犯清窍则头晕目眩；相火不藏，君火易炽而眩烦失眠，多梦易醒；脾虚湿阻，清阳不升，水谷精微不能输布，故面色晦暗而生蝴蝶斑，土壅木郁则经行不畅，乳房胀痛，急躁易怒；湿热蕴蒸则带下色黄而质稠；肝郁脾虚，湿从热化，故脉见弦细小数。
脾者，中央土，以灌四旁，主运化水谷，输布精微，喜燥恶湿。脾运健则湿自除，湿去龙火得潜，肾气得充，肝有所藏，诸证得蠲。正如傅青主所说：“带者，乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，淡土之气下陷，是以脾精守，而不能化荣血以为经水，而反变成白滑之物”。“今湿与热合”，“煎熬成汁”，带下“因变成黄色矣”！“此乃不从水、火之化，而从湿化也”。法宜健脾益气以祛湿，补任脉之虚而清肾火。故初标本同治，用党参健脾益气，苍白术培土燥湿；茯苓、车前子淡渗利湿；椿根皮、黄柏清下焦湿热，龙牡、寄生、山药调理冲任，固带壮督；香附入肝为气中血药，气血两调，行气除湿。脾健湿不生，木畅火不燃。但久病伤肾，湿热得蠲之后，再予调理冲任。
二、急危重症———脑水肿并肾衰治验老妪杜氏，年过六旬。１９９２年３月从廊坊来京探亲，儿媳见婆母患有黄带之疾，恐妇科有其它病变，送往某某医院作全面检查，未见异常，于５月７日出院。５月９日患者突然感觉脘腹胀满，恶心呕吐，倦怠乏力，头痛头重。急到某某门诊部就医。除发烧与白细胞增多外，右下腹有放射性疼痛，诊为“急性阑尾炎”而转住某某总院。查：体温３８．５℃，白细胞１７０００，尿常规：蛋白（），颗粒管型１～２／高倍，红细胞满视野，白细胞３５～４０／高倍，大便二日未下。诊断为①急性肾炎、②肠梗阻。予以先退热后再行手术的治疗方案。静脉点滴青霉素、庆大霉素等，日输入液体量３５００ｍｌ。体温不减反呈上升之势，又加用先锋霉素。于入院四日出现脑水肿、肾衰，因病情危重已下病危通知。于１９９２年５月１３日请中医会诊。
患者面色萎黄、浮肿，双目紧闭，神志昏愦，懒言无力，咳喘气急，头重如裹，头晕头痛，心下悸动不安，呕吐大量黄绿色苦水；全身水肿，以眼睑及上下肢为甚，按之没指，皮肤明亮；水米不进，尿闭便结，成为“关格”重症。
体温４０．５℃，血白细胞１７８００，分类：分叶５８％、淋巴４０％、嗜酸２％；尿化验同前。腹诊：叩之声沉实，阑尾部位无明显压痛，直肠部位无硬结性包块。
舌质淡、苔水滑，脉浮大而数。为痰湿素盛，饮食不慎，外感风寒而致急性胃肠性感冒。细询其子，确于５月７日中午食用冷水浸泡过饺子，加之肉馅已有馊味，饭后即感胃脘不适。至此，病因已经明确。
患者为痰湿素盛之体，加之饮食不慎，脾阳受戕；进而外感风寒，形成表里同病，风寒夹表，肺气闭郁，冷食伤脾，中阳式微。复输大量液体，阴霾更张。病始正气尚充，能奋起抵抗病邪，然邪无宣泄之机，故热度反而增高，此并为实热。奈阳气虚馁，无能温化，致水势横溢，弥漫三焦，溢于肌肤，发为全身性水肿。治宜芳香化浊，温阳利水。
藿香（后下）１０克、佩兰（后下）１０克、桂枝１０克、干姜９克、炒苍术１０克、猪苓１０克、泽泻１０克、茯苓１５克、炒枳实１２克、海风藤１５克。三剂，水煎服。
本证属表里同病，因输液量大且日久，排泄失调，水液内积，非温难化；病虽以脑、肾为甚，第一卷６１４而脾胃为三焦升降之枢纽，故治从中焦入手，脾阳得复，则清升浊降。“病在上下治其中”，则肺得肃降，肾气得化，水道自调。正如《内经·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。三焦通利，水肿方消，故用桂枝、干姜、炒苍术、乌药温中散寒、通阳化水；藿香、佩兰、海风藤芳香化浊、散风胜湿、开肺气、利大肠，恢复肺金宣发肃降之职；猪苓、泽泻、茯苓淡渗利湿，使水湿从小便而出；炒枳实理气消胀、化痰除积。诸药合用，共奏化浊解表，温中利水之功。
１９９２年５月１６日复诊。
患者服药一剂，体温即降至３７．７℃，小便通利，呕吐即止。进二剂，体温３６．２℃，大便通下，三剂药后，头沉重、眩晕、头痛、嗜睡已解，浮肿大减，精神见振，能进少量流食。
查：白细胞８０００。分类：分叶６４％、淋巴３５％、嗜酸性１％；尿：蛋白微量、红细胞５～７／高倍、白细胞１～２／高倍。
周身仍感倦怠无力，舌质淡苔白润，脉细弱。为大病瘥后，正气未复之象。原方去藿香、佩兰、海凤藤，加草蔻仁５克、菖蒲１０克、川朴１０克，干姜改用５克，以醒脾和胃，降逆宽中。五剂。
１９９２年５月２１日三诊。
上药连服五剂，胃纳得开，诸症均杳，已能下地活动。舌质淡、苔白、脉弦滑。既见大效，守方又进六剂，化验血、尿无异常，痊愈出院。
三、“理气散瘀”治濡泻詹某某，男，６５岁，干部。１９９２年６月１９日初诊。
患者形体消瘦修长，面色微黄中透有青紫之气，木型之质。自述身体素壮，除偶有感冒外，未患过其他疾病。１９９０年体检时偶发现有胆囊炎、胆结石，本人却无任何不适。唯十余年来一贯便溏，便下不爽，有不尽之感。睡眠较少，每日约４～５小时。余无异常。多年来经中西医治疗，收效甚微。近日有加重之势。舌质暗、苔白滑、脉弦细数。四诊辨析，为肝木疏泄太过，脾土长期受制，阳气不伸所致，即《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》所云：“湿盛则濡泻”是也。 |
