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肝心痛包括西医的冠心病心绞痛。
２肝心痛发病机理《素问·举痛论》曰：“百病始生于气也。”肝主疏泄，条达气机。如七情过激造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，则胸痹而痛。食气入胃，赖肝木之气以疏泄之；木不疏土，则水谷不化，故餐后心痛发作。气机郁久，易于化热生火。《证治汇补》说：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次胸背。”木气冲和条达，无所遏郁，则血脉畅行；气滞血瘀，心脉不通，则心痛如刺如绞，痛处不移。血不利则水不行，凝结为痰。《杂病源流犀烛》曰：“痰饮积于心脉，故心胸疼痛持久，不易缓解。如肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，心痛向两胁放射走窜，或遇怒突然心胸剧痛。气有余便是火，肝胆火热。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦、筋膜干，筋膜干则筋急……”，致心脉痉挛，引发心痛。如肝肾阴虚，阳气升动亢逆，肝风内动。脉络失常而挛急，则心痛常伴有高血压。肝藏血，心行之，肝血虚，血不荣络，筋脉拘挛至心痛胆怯。
《诸病源候论》说：“肝藏血而候筋，虚劳损血，不能营养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也”。肝阳不足，木不生火。寒邪直中心脉，寒主收引，心脉拘挛，血流受阻，不通则痛。
《圣济总录》曰：“盖肝在色为苍，足厥阴之脉，贯膈布胁肋，今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。”“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。（《素问·举痛论》）心藏神，肝藏魄，胆主决断，如突受惊第一卷６００吓，中正失司，骤然心痛。
现代医学认为：情绪因素所致冠心病具有急躁、紧张、易冲动，个性强，喜怒无常体质者，是冠心病的一个独立的易患因子。精神紧张、恐惧、愤怒、噩梦及突然响声可使肾上腺交感反应明显增高，血浆去甲肾上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ间期延长以及冠状动脉痉挛，甚至引起心肌梗死。
３肝心痛辨证论治临床思路与方法（１）肝气郁结致心痛：临床有明显的情志不畅、抑郁或卒受过度刺激致精神紧张，诱发心脉挛急，兼见胸膺憋闷不适，胁肋胀痛苦满，意志消沉，脉弦或沉结。肝疏泄、畅达气机，调和气血。如肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，致气血运行受阻而发病。治以疏肝解郁法。方用柴胡肝散（《景岳全书》）加味：柴胡、炒枳壳、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、元胡、鸡血藤、茯神、石菖蒲。
（２）肝气横逆致心痛：表现为性情急躁，心烦易怒，心痛向胁部放射，或走窜疼痛，或遇怒突然胸膺剧痛。脉弦滑或弦紧。肝气横逆，疏太过，克脾犯胃，浊气上逆，心脉拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全书》）加味：青皮、陈皮、白芍、丹皮、栀子、泽泻、贝母、蒲黄、五灵脂、香附、甘草。
（３）肝火上炎致心痛：发作时胸闷疼痛，伴有烧灼感，面红目赤，眩晕耳鸣，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。气有余便是火，火性炎上，气血悖逆，心神被扰。治以泄肝降逆法。用泻青丸（《小儿药证直诀》）合小陷胸汤（《伤寒论》）：当归、川芎、冰片、山栀、大黄、羌活、防风、黄连、半夏、瓜蒌实。
如肝经实热者，伴有血压升高，大便秘结等证，宜当归龙荟丸（《宣明论方》）：当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、黄芩、栀子、青黛、木香、麝香。
（４）肝火挟痰致心痛：肥胖体质，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，性格内向，聚湿酿痰，阻滞气机，肝失条达。而见胸胁隐痛或胀痛，可伴有长期高血压，且波动较大，面红气粗，头重如裹，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或沉滑等。因肝火有余，化火灼津，凝结为痰，脉道瘀阻，血不利则水不行，形成痰遏瘀阻之势。治以清肝化痰法。用小陷胸汤（《伤寒论》）加味：全瓜蒌、清半夏、黄连、青黛、石菖蒲、郁金、白僵蚕、天竺黄、胆南星、苏子等。
（５）肝风内动致心痛：心痛频繁发作，伴见眩晕头痛，心烦气急，夜寐不安，面红目赤，血压升高，有将发生中风或已中风之表现。为肝阳暴涨，血随气升，冲动亢逆，筋脉挛急之故。治以平肝潜阳熄风法，用天麻钩藤饮（《杂病诊治新义》）加减：天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、栀子、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤（酌情选加：生地、珍珠母、生龟板、全蝎、蜈蚣、白僵蚕、石菖蒲、天竺黄、丹参等）。
（６）肝肾阴虚致心痛：胸中疼痛，时感灼热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉弦细数，血压升高。肝肾同源，水不涵木，脉络失养而挛急，血脉持续痉挛引起心肌缺血、缺氧而发心绞痛。治以补肝益肾法。方用一贯煎（《景岳全书》）加味：生地、北沙参、杞子、麦冬、山萸肉、丹皮、当归、白芍、白蒺藜、丹参、白僵蚕、炙龟板等。
（７）肝血不足致心痛：证见心痛心悸，遇劳累则加重，夜来不寐，胁肋胀闷或隐隐作痛，筋脉动，面色苍白，爪甲不荣，头晕目眩，脉细弱或结代，舌淡苔白等。过劳则气血暗耗，肝藏血，心脉赖肝血濡养，肝血虚则肝络失荣，筋脉拘挛急迫而发心痛。方用补肝汤（《医宗金鉴·杂病第一卷６０１心法》）合芍甘汤加减：当归、川芎、熟地、白芍、炒枣仁、丹参、西洋参、山萸肉、鸡血藤、炙甘草等。
（８）气滞血瘀致心痛：表现为心胸胀满憋闷，心前区阵发性绞痛或刺痛，遇情志不舒加重。
血液粘稠度增高，血流缓慢。舌质暗紫有瘀斑，脉沉涩或有结、代。因情志不遂，郁怒忧思，致肝郁气结，疏泄不及，气滞血瘀，心脉瘀阻而发痛。治以疏肝解郁，活血化瘀法。方用复元活血汤（《医学发明》）加味：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、山甲珠、大黄、桃仁、制乳没、三七粉、沉香末等。
（９）肝寒血凝致痛：心痛发作与长期贪凉感寒有关，或阳气不足，或寒邪直中厥阴而发病。
肝主筋，其经脉布胁肋、贯膈，寒性收引，筋脉拘挛，血管闭塞不通则痛。治以暖肝散寒、温通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全书》）加味：肉桂、小茴香、茯苓、乌梅、枸杞子、当归、沉香、生姜、白蒺藜、紫丹参等。
寒邪直中者，宜当归四逆汤（《伤寒论》）加味：当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、通草、大枣、吴茱萸、川椒、薤白、檀香等。寒闭心痛甚者加用苏合香丸。阳虚欲脱者，参附汤合生脉散加味：人参、附片、麦冬、五味子、黄精、鹿茸、炙甘草、生龙牡等以回阳固脱。
（１０）肝脾（胃）不和致心痛：心痛常因饭后发作或加剧，或餐后出现发作性心律紊乱，纳谷呆滞，胸脘满闷，胁肋胀痛，噫气呃逆，舌胖苔白或腻，脉弦缓。证属肝气犯胃，胃失和降，或肝气抑郁，不能疏土所致。治以调肝理脾（胃）法。肝气犯胃者用抑木和中汤（《医醇剩义》）：当归、青皮、白蒺藜、郁金、陈皮、苍术、白术、厚朴、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。
若肝郁脾虚者，宜逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加味：柴胡、白术、白芍、当归、炙甘草、茯苓、薄荷、煨姜、砂仁、广木香、党参等。
（１１）胆火扰心致心痛：证见胸满心痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，烦躁易怒，夜寐不宁，舌质红，苔黄，脉弦滑或兼数。胆附于肝，经脉络肝。痰火郁遏，相火炽则君火亦炎，心神不宁，导致心痛。正如《医学入门》说：“心与胆相通，心痛怔忡，宜温胆汤”，以清胆宁心。少阳火旺者，投以黄连温胆汤（《千金方》）：半夏、陈皮、茯苓、甘草、炒枳实、竹茹、黄连、大枣。若兼气滞者，酌加醋元胡、丹参等。肝胆湿热者，治用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减：龙胆草、栀子、黄芩、生地、泽泻、车前子、柴胡、当归、木通。
（１２）胆气虚怯致心痛：心痛，并见心烦不宁，失眠，噩梦易惊、善恐，恶闻木声，如人将捕之状，短气乏力。脉弦细，舌质淡嫩或边红苔白等。《素问·六节脏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”胆性刚直，中正而主决断。胆气通于心，若惊恐损伤肝胆，则精气内夺，致筋脉失养，心脉挛急而发心痛。治以宁胆安神，方用宁胆汤（自拟方）：朱茯神、胆星、枳实、竹茹、熟地、白芍、灵磁石、龙齿、枣仁（可酌加丹参、川芎、石菖蒲、夜交藤）。 |
