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临床营养学—药膳 一、临床营养学的概念： 人类为了维持生命和健康，保证生长发育及从事生活活动和工作，每天必须从外界环境中摄取食物获得营养以满足需要。营养是机体摄取、消化、吸收和利用食物中营养素以维持机体新陈代谢和良好健康状态的生物学过程。营养素是食物中能为机体消化和吸收利用的物质。食物种类繁多，但所含营养素可归为6大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、无机盐及微量元素和水。营养学是研究营养与健康之间相互关系，机体营养代谢、需求和来源的一门学科。临床营养学是研究营养与疾病的关系，其根据患者的心理、生理特征及疾病的病理特点将营养学知识用于治疗疾病，增强机体抵抗力，促进康复的科学。 营养学的发展源远流长，我国古代就有许多阐述饮食营养的著作，诸如《千金食治》、《食疗本草》、《食经》、《食医心鉴》、《饮膳正要》。2000多年前，我国的《黄帝内经·素问》一书就已提出了营养的膳食模式：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”五谷、五果、五畜、五菜，分别代表粮食、水果、肉类、蔬菜。而养、助、益、充，则是指它们在人体健康中的作用与地位。这说明我国的传统营养学与传统医学是一脉相承的。“医食同源、药食同根”，亦表明营养饮食和药物对于预防、治疗疾病具有异曲同工之处，我国传统营养学是非常有价值的宝贵遗产。 二、中药药膳的基本理论： 祖国医学认为“医食同源”主张以摄食滋养身体，用食物防治疾病。饮食是摄取营养物质维持生命活动的必要条件。充足而合理的饮食是滋补先天，培育后天，以生气血，营养脏腑的物质基础。“医”与“食”是分不开的，我国民间素有“药补不如食补”之说。药膳是把中药和食物，调料有机地结合起来，运用我国传统的烹调工艺，结合现代技术制作成的具有保健强身、防病治病，延缓衰老作用的一种特殊膳食。这种特殊的食品是中医传统营养学的主要形式之一，它以中医学理论为基础，渗透了烹饪学、营养学等相关学科的知识。它具有食品的色香味形，又有保健和治疗作用，使我们在品偿美味佳肴之际，同时又达到防病治病的目的。 药膳不仅在民间有广泛的市场，而且崇尚自然，回归自然的潮流中，也受到越来越多国际友人的重视，具有广阔的前景。讲中医药膳、必须涉及到中药的单味或复合的中药配伍，必须要了解有关中药的性能，而要制定一张对人体确有其效的药膳方，就更要了解中医的“辩证施食”及有关中医最根本的理论学说“阴阳五行学说”辨证施食。 一、中药的性能 中药的性能，就是中药的药性和效能。每一种药物都有一定的性能。说明中药性能的，主要有四气、五味、归经、升降浮沉等方面。 它是古代劳动人民在长期与疾病斗争中，逐渐积累起来的用药治病的经验，加以总结，从而认识其中的共同本质，把它上升为理论，再来指导实践。中药的四气、五味、归经·升降浮沉等也就是这样产生的。它长期以来，对中医临床用药，有着重要的指导作用。 1、 四气、五味 四气、五味，常简称为气味，是构成药物性能的主要部份。 四气的“气”，是“性”的意思，所以四气也称“四性”，即寒、熟、温、凉四种药性，实质上寒和凉，温和热，只是程度上的差别，而不是质的不同，凉即微寒，温即微热。因此，四气主要是说明寒凉和温热两种对立的药性。此外，有些药物性较平和，故称之为“平性”，虽然它寒热之性不显，但毕竟还有偏凉偏温的区别，故仍属于四气之中。 寒凉药多具有沾热、泻火，解毒作用，主要适用于热性病症，温热药多具有散寒、助阳作用，主要适用于寒性病症。 药性的寒热温凉可以从药物作用于人体的反应上表现出来，从而为我们所认识与掌握。疾病的属寒属热正是机体内在功能推动相对平衡的反应，利用药性的偏寒偏热来纠正疾病的寒热偏胜。例如一个高热、烦躁、口渴属于热性的病人，在应用石膏、黄莲等药后，这种热象得以解除，从而知道它是寒性。一个受寒引起的腹泻病人，呈现泻下稀水，腹痛，热敷则舒服，口淡不渴等寒象，在应用生姜、干姜等药后，这种寒的症状也可缓解，从而知道它是温热性。“疗寒以热药，疗热以寒药”的用药原则，正是在这个基础上建立的，治疗疾病，须辨别疾病和药性的寒热，才能取得满意的效果。如干姜与黄连均能治疗泄泻。但干姜是热性药，适用于寒性泄泻；黄连是寒性药，适用于热性泄泻。如果不明了药性寒热温凉的作用，不加选择地用药，则不能达到治疗目的，甚至会造成不应有的后果。 五味即辛、甘、酸、苦、咸五种不同的滋味。药物不同的味，有不同的作用。辛味有发散和行气的作用，如发汗解表的紫苏、薄荷；温里祛寒的干姜、肉桂；行气健胃的橘皮、木香等，皆为辛味。甘味有滋补、缓急与润燥的作用，如补虚的黄芪、党参，缓急止痛的甘草；润肠通便的蜂蜜等皆为甘味。苦味有燥湿与泄降的作用，如燥湿的厚朴；清热泻火的黄连皆为苦味。酸味有收敛、固涩的作用，如止汗、敛肺止泻的乌梅、五味子等皆为酸味。咸味有软坚、润下的作用，如化痰软坚的昆布；润下通便的芒硝等皆为咸味。 除上述五味外，还有淡味和涩味。淡味有利尿渗湿的作用；涩味具有收敛固涩的作用，与酸味的作用基本相同，习惯上仍称为五味。从现代医学观点看，药物味道不同，与化学成份有关，如辛味的多含挥发油，味酸的多含有机酸，味甘的多含醣类，味苦的可能含有生物硷、甙类或苦味质等。这说明前人在当时的历史条件下通过尝味道来认识药性是符合科学的。 气与味是药物性能的两个方面，每一种药物都有气和味，如麻黄辛温，黄连苦寒等等。药物之间有的气同而味异，有味同而气异，因而其作用也就同中有异。如黄连与生地黄同为寒性药，具有清热的共性，但是黄连味苦能燥湿，适用于湿热症，而生地黄味甘能养阴生津，适用于阴虚发热症。又如紫苏与薄荷同为辛味药，具有发汗解表的共性，但紫苏性温，适用于风寒表证，薄荷性凉，适用于风热表证。可见在辨别药性时，不能把气和味割裂开来。 人类认识的历史告诉我们，许多理论的真理性是不完全的，经过实践的检验而纠正了它们的不完全性。四气五味理论是前人从长期临床实践中总结出来的，我们应该尊重前人的经验。但是由于历史条件的限制，这些理论有它一定的局限性，如对各种味的程度的差别，缺乏具体描述；某些味不显著的药物，不能真正反映其味的特性；由于药材品种复杂及加工炮制方法不同等原因，各家对味的记载往往欠于一致。此外，尚有某些药物根据其作用，再来确定其味的等等，这些都有待进一步研究、整理提高。 2、归经 归经是以脏腑经络理论将药物作用加以归纳，以说明某药对人体某脏腑经络起有特殊作用。因为药物在人体所起的作用有它一定的适应范围，如寒性药物虽都具有清热的共性，但有清肺热，清心热，清肝热等不同的作用等等，因此，将药物功效用脏腑经络的理论进行归纳，指出药物作用的范围，使之系统化。 经络能沟通人体的内外表里，在病变时，体表的疾病可以影响到脏腑，脏腑的疾病也可以反映到体表，因此，人体各部分发生病变时所出现的症候，可以通过经络而获得系统的认识，并通过药物作用于机体的反应而得出归经所在。如咳嗽、胸痛、咽喉疼痛是肺经病变的反映，桔梗、杏仁适应于这些病，故其归经为肺；又如胁肋胀痛，乳房胀痛，疝气痛等属于肝经病变，柴胡、陈皮等适用于这些病，故其归经为肝。由此可见，药物归经是药物作用的归纳总结。 用脏腑经络的理论，将药物的作用加以归纳，有利于掌握药性，有利于临床用药的选择，但并不是说某经疾病就单纯的选用某经药物，这里有两点是应予以注意的：一、归经与四气五味是从不同角度来说明药性的，两者是相辅相成的。同一脏腑经络的病变可有不同的性质，归入同一经的药物也有其不同的特点，这就须要结合四气五味予以分析比较。如麻黄、黄芩同样入肺经治咳嗽，但麻黄辛温，偏于散寒，适用风寒咳嗽；黄芩苦寒，偏于清热，适用于肺热咳嗽；沙参甘寒，偏于养阴，适用于阴虚咳嗽等等。二、由于脏腑经络的病变可以相互影响，因此在临床用药时不能单纯使用某一经药物，应该了解脏腑经络之间的内在联系，如肺病而见脾虚者，每用补脾的药物，促使肺病的痊愈，这叫做补脾养肺(焙土生金)；肝阳上亢因于肾阴不足者，每用滋肾的药物，以达到平肝阳的目的，这叫做滋肾养肝(滋水涵木)。 药物归经，前人又曾将它和“五味”联系起来，认为辛能入肺，甘能入脾，酸能入肝，苦能入心，咸能入肾，这种归纳，虽然对一部份药物是符合的，但缺乏普遍的指导意义。 3、升降浮沉 升降浮沉是从药物作用的趋向来说明药性的一种理论。 人体发生病变从部位来说，有上、下、表、里的不同，从病势来说，有上逆和下陷的差别，在治疗时须针对病情选用相应的药物。药性的升和降，浮与沉是相对立的两个方面。具体的说，升是上升，升提的意思，能治疗病势下陷的药物，具有升的作用如黄芪、升麻等可用于久泻脱肛，子宫下垂等中气下陷的病症。降是下降、降逆的意思，能治疗病势上逆的药物，具有降的作用，如胃气上逆的呕吐、呃逆，肺气上逆的咳嗽、气喘，肝阳上逆的头晕、头痛，均须降逆。浮是轻浮、发散的意思，能治疗病位在表的药物，具有浮的作用，如外感表症，须用轻浮发散的药物以散表邪，沉是沉降下行泄利的意思，治疗病位在里的药物，具有沉的作用，如泻下、利尿、泻火等类药物均是。总之，凡升、浮的药主上行而向外，有升提、发表、散寒的作用；沉降的药物主下行而向内，有降逆、收敛、泻下、利尿、泻火等作用。 药物作用的升降浮沉，一般的说与药物的性味、质地有一定的关系。凡是味属辛甘，性属温热的药物，大多升浮；味属苦、酸咸，性属寒凉的药物，大多沉降；花叶及质轻的药物，大多升浮；种子及矿物等质重的药物大多沉降。这是就多数药物而言，然而，也有些药物有其特殊之处。“诸花皆升，旋复(花)独降”正是说明在一般共性中，也有特殊性，不能千篇一律，应从各种药物的具体作用来考虑。 4、禁忌 “我们必须学会全面地看问题，不但要看到事物的正面，也要看到它的反面。”药物有防治疾病的有利的一面，也有产生不良副作用的不利的一面，我们在学习药性外，既要了解其防治疾病的作用，也要了解其可能产生的不良副作用。如寒凉药物于伤阳，辛热药最能耗阴，攻伐药每致伤正，滋补药可以恋邪，升提药阳亢者用之阳升更甚，降逆药气陷者报之反致增剧等等。这些都是药物对人体不利的一面。特别是药性峻猛及有毒的药物，更要引起重视，这就是通常所说的“慎用”和“禁用”(忌用)。 此外，妇女怀孕期间，有些药物应用不当，可以导致流产或小产，所以前人很重视“妊娠禁忌”。大凡剧毒药、峻泻药、祛瘀药及药性较强和芳香走窜药，如大戟、芜花，甘遂、巴豆、牵牛子、大黄、三棱、莪术、牛膝、桃仁、附子、肉桂、麝香等，一般应慎用或禁用。但如遇有孕妇患有严重疾病，不用上述药物而不能去病者，则又不能“因噎废食”，而应积极慎重地酌情使用，前人所谓“有故无殒，亦无殒也”即是此意。 造成药物产生不良副作用的原因是多方面的，或由于药不对症，或由于体质素虚，或由于用量过大，或由于用不如法。要避免副作用的产生，正确的辨证是一个方面，掌握药性与用法是另一方面。有些药物通过炮制、配伍及减轻剂量等方法，可以纠正或减少其偏胜之性，发挥其治疗作用。因此，药物的禁忌不是绝对的，而是相对的。 (二)阴阳五行学说 中医学基础理论包括阴阳五行学说、藏象学说、气血津液学说、经络学说、病因病机，以及诊法，辨证与治则等内容。中医理论的基本特点为整体观念和辨证施治，所以要做一名合格的国际注册营养师，要了解和基本掌握一些中医的基本理论是很有必要的，对临床药膳有指导作用。 1、阴阳五行学说 阴 阳 学 说 二、阴阳变化的规律 阴阳之间，不是孤立和静止不变的，而是存在着相对，依存、消长、转化的关系。 (1)阴阳对立：阴阳是说明事物的两种属性，是代表矛盾对立、统一的两个方面。是自然界相互联系的事物和现象对立双方的概括。如天为阳、地为阴；白天为阳、黑夜为阴；上为阳、下为阴；热为阳、寒为阴；阳电与阴电等。说明任何事物存在对立性，但是，阴阳的对立并非绝对的，而是相对的，必须根据互相比较的条件而定。就人体而言体表为阳，内脏为阴；就内脏而言，六腑属阳，五脏为阴；就五脏而言，心肺在上属阳、肝肾在下属阴；就肾而言，肾所藏之“精”为阴，肾的“命门之火”属阳。由此可见，事物的阴阳属性是相对的。 (2)阴阳互根：阴阳学说中有“阳根于阴，阴根于阳”，“孤阴不生，独阳不长”和“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”等论点。意思是说，阳依附于阴，阴依附于阳，在它们之间，存在着相互资生、相互依存的关系——即任何阳的一面或阴的一面，都不能离开另一面而单独存在。如上与下、内与外、黑与白；以人体生理来说，机能活动属阳，营养物质(津液、精血等)属阴。各种营养物质是机能活动的物质基础，有了足够的营养物质，机能活动就表现得旺盛。从另一方面来说，营养物质的来源，又是依靠内脏的功能活动而吸取的。 (3)阴阳消长：阴阳双方在对立互根的基础上永恒地运动变化着，不断出现“阴消阳长”与“阳消阴长”的现象。如四季气候变化，从冬至春至夏，由寒逐渐变热，是一个“阴消阳长”的过程；由夏至秋至冬，由热逐渐变寒，又是一个“阳消阴长”的过程。由于四季气候阴阳消长，所以才有寒热温凉的变化。万物才能生长收藏。如果气候失去了常度，出现了反常变化，就会产生灾害。 (4)阴阳转化：指同一体的阴阳，在一定的条件下，当其发展到一定的阶段，其双方可以各自向其相反方面转化，阴可以转为阳，阳可以转为阴，称之为“阴阳转化”。如果说“阴阳消长”是一个量变过程的话，则转化便是一个质变的过程。《素问》所谓“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热”，“热极生寒”。寒“极”时，便有可能向热的方向转化，热“极”时，便有可能向寒的方向转化。临床上常见的各种由实转虚，由虚转实、由表入里、由里出表等病证变化，也是阴阳转化的例证。 三、阴阳在美容中医学中的应用 阴阳学说中广泛应用与医学中如解剖部位、人体生、病理、诊断与治疗等许多方面。在正常人体阴阳两个方面应该是相对平衡的，一但由于阴阳的偏盛偏衰而使这种平衡状态破坏时，人体脏腑机能就会失调，有诸内，必诸外，从而出现损美性疾病。《素美·生气通天沦》所谓“阴平阳秘，精神乃冶；阴阳离决，精气乃绝”，就是指在说明这个道理。在损美性疾病的治疗中，是借助药物的阴阳偏性，以改善或调节人体阴阳失调的现象，从而恢复“阴平阳秘”的正常状态，达到临床营养学康复治疗目的。 五 行 学 说 “五行学说”是指“木、火、土、金、水”这五类物质的运动变化，以及它们之间的相互关系，以相生、相克作为解释事物之间相互关联及运动变化规律。祖国医学中，归类说明人体各部位之间与外在环境之间的相互关系，以五脏为中心，以五行的相生、相克关系，说明人体各部之间在生理过程、病理变化以及指导病因诊断、辨证用药等等。 五行的属性： 木——代表生气旺盛的—“木曰曲直”。 火——代表炎热的、向上的—“火曰炎上”。 土——代表具有营养作用的—“土曰稼穑”。 金——代表具有摧残杀伤作用的—“金曰从革”。 水——代表寒冷的、向下的—“水曰润下”。 二、五行学说的内容 (1)五行学说的基本规律 1、相生规律：生，含有资生、助长、促进的意义。五行之间，都具有互相资生、互相助长的关系。这种关系简称为“五行相生”。 五行相生的次序是：“木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。在五行相生的关系中，任何一行都具有生我，我生两方面的关系，也就是母子关系。生我者为母、我生者为子。以水为例，生我者为金，则金为水之母：我生者是木，则木为水之子。其它四行，以此类推。由于肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水，结合五脏来讲，就是肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生肝起资生和促进作用。 2、相克规律：克，含有制约、阻抑、克服的意义。五行之间，都具有相互制约、相互克服，相互阻抑的关系，简称“五行相克”。 五行相克的次序是：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。在五行相克的关系中，任何一行都具有克我、我克两方面的关系，也就是“所胜”、“所不胜”的关系。克我者为“所不胜”，我克者为“所胜”。以木为例，克我者为金，则金为木之“所不胜”，我克者为土，则土为木之“所胜”。其它四行，以此类推。结合五脏来讲，就是肝克脾、脾克肾、肾克心、心克肺、肺克肝，起着制约和阻抑的作用。 3、五行制化：在五行相生之中，同时寓有相克，在相克之中，同时也寓有相生。这是自然界运动变化的一般规律。如果只有相生而无相克，就不保持正常的平衡发展；有相克而无相生，则万物不会有生化。所以相生，相克是一切事物维持相对平衡的两个不可缺少的条件。只有在相互作用，相互协调的基础上，才能促进事物的生化不息。例如，木能克土，但土却能生金制木。因此，在这种情况下，土虽被克，但并不会发生偏衰。其它火、土、金、水都是如此。古人把它行相生寓有相克和五行相克寓有相生的这种内在联系，名之曰“五行制化”。制化规律的具体情况如下： 木克土，土生金，金克木。 火克金，金生水，水克火。 土克水，水生木，木克土。 金克木，木生火，火克金。 水克火，火生土，土克水。 4、相乘规律：乘，是乘袭的意思。从五行生克规律来看，是一种病理的反常现象。相乘与相克意义相似，只是超出了正常范围，达到了病理的程度。相乘与相克的次序也是一致的。即是木乘土，土乘水，水乘火，火乘金，金乘木。如木克土，当木气太过，金则不能对木加以正常的制约，因此，太过无制的木乘土，即过强的木克土，土被乘更虚，而不能生金，故金虚弱，无力制木。 5、相侮规律：侮，是欺侮的意思。从五行生克规律来看，与相乘一样，同样属于病理的反常现象。但相侮与反克的意义相似，故有时又曰反侮。相侮的次序也与相克相反，即是“木侮金，金侮火，火侮水，水侮土，土侮木。 以上相乘、相侮的两个规律，都是在病理情况下才会产生，例如，水气有余，便克害火气(所胜)，同时又会反过来侮土(所不胜)。如果水气不足，则土来乘之(所不胜)，火来侮之(所胜)。这都是由于太过和不及出现的反常现象。 (二)自然与人体结构、机能的五行分属 祖国医学理论，不仅认为人体各部分是一个整体，而且认为人体与外在自然境，也有其相应的关系。为了说明体内体外的整体性和它们之间复杂的关系，在祖国医学中，便以五行为中心，按照它的各个特性，用取类比象的方法，将自然界和人体有关的事物按其属性，形态现象相类同的，分别归纳，成为五大类。 表2—1五行归类 (三)五行学说在临床营养学中的应用 中医学运用五行的生克乘侮规律来解释五脏病变的相互影响关系，利用调整五脏间生克乘侮关系来治病。如肝木乘脾土，则临床上见肝脾不和证，反映在外可面生褐色斑(黄褐斑)，治疗时一般是采取“培土抑木”(疏肝健脾)的方法。懂得这些规律，可以帮助加深对中医病因，病理的理解。治疗方面，同样利用五行关系，指导临床实践，仍有一定意义。 |
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