1岁以内儿童健康检查记录表

附录2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：                                                  编号□□－□□□□□

项目		满月	3月龄	6月龄	8月龄
随访日期
体重（kg）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
身长（cm）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
体   格   检   查	面色1红润2黄染3其他
	皮肤 1未见异常2异常
	前囟1闭合 2未闭    cm×     cm
	眼1未见异常2异常
	耳1未见异常2异常
	出牙数(颗)	—————
	心肺1未见异常2异常
	腹部1未见异常2异常
	脐部1未见异常2异常
	四肢1未见异常2异常
	佝偻病症状 1无2夜惊3多汗4烦躁	—————
	佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿	—————
	肛门/外生殖器　 1未见异常2异常				—————
	血红蛋白值（g/L）	—————	—————
户外活动　  　小时/日
服用维生素D　　　IU/日		—————
发育评估  1通过  2未过
两次随访间患病情况 1未患病  2患病
其他
转诊		1无2有   □ 原因：             机构及科室：	1无2有   □ 原因：              机构及科室：	1无2有   □ 原因：             机构及科室：	1无2有   □ 原因：             机构及科室：
指导		1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防	1喂养指导 2预防意外伤害 3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名