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新生儿家庭访视记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

性  别

0未知的性别  1男  2女 9未说明的性别

□

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

家庭住址

父 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周          周

母亲妊娠期患病情况  1糖尿病    2妊娠期高血压   3其他

□

助产机构名称

出生情况  1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫  5双多胎   6臀位   7其他

□/□

新生儿窒息　 1无  2有  (Apgar评分：1分钟    5分钟    不详）

□

是否有畸型　    1无    2有

□

新生儿听力筛查  1通过  2未通过  3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重　      kg

目前体重         kg

出生身长　      cm

喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工

□

*吃奶量         ml/次

*吃奶次数      次/日

*呕吐   1 无 2 有

□

*大便  1糊状 2 稀

□

*大便次数    次/日

体温             ℃

脉率       次/分钟

呼吸频率       次/分钟

面色1红润  2黄染 3其他

黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足

□

前囟  　        cm×        cm   1正常 2膨隆 3凹陷 4其他

□

眼外观   1未见异常  2异常

□

四肢活动度 1未见异常 2异常

□

耳外观   1未见异常  2异常

□

颈部包块   1无       2有

□

鼻       1未见异常  2异常

□

皮肤  1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他

□

口  腔   1未见异常  2异常

□

肛门       1未见异常 2异常

□

心肺听诊 1未见异常  2异常

□

外生殖器   1未见异常 2异常

□

腹部触诊 1未见异常  2异常

□

脊柱       1未见异常 2异常

□

脐带     1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他

□

转诊建议     1无   2有       原因：                                机构及科室：

□

指导 1喂养指导  2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期         年    月    日

下次随访地点

下次随访日期         年    月    日

随访医生签名

填表说明

1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。

2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。

7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。

8. 喂养方式：

母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。

混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。

人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。

9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。

10．查体

眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 

外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

月龄		满月	3月龄	6月龄	8月龄
随访日期
体重（kg）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
身长（cm）		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
头围（cm）			-
体 格 检 查	面色	1红润2黄染3其他	1红润2黄染3其他	1红润  2其他	1红润  2其他
	皮肤	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	前囟	1闭合  ２未闭      cm×     cm	1闭合  ２未闭      cm×     cm	1闭合  ２未闭      cm×     cm	1闭合  ２未闭      cm×     cm
	颈部包块	1有  2 无	1有  2 无	1有  2 无	—————
	眼外观	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	耳外观	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	听力	—————	—————	1通过2未通过	—————
	口腔	1未见异常2异常	1未见异常2异常	出牙数（颗）	出牙数（颗）
	心肺	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	腹部	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常---
	脐部	1未脱     2脱落 3脐部有渗出4其他	1未见异常2异常	—————	—————
	四肢	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	可疑佝偻病症状	—————	1无     2夜惊 3多汗   4烦躁	1无     2夜惊 3多汗  4烦躁	1无   2夜惊 3多汗 4烦躁
	可疑佝偻病体征	1无2颅骨软化3方颅4枕秃	1无2颅骨软化3方颅4枕秃	1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征	1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
	肛门/外生殖器	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	血红蛋白值	g/L	g/L	g/L	g/L
户外活动		小时/日	小时/日	小时/日	小时/日
服用维生素D		IU/日	IU/日	IU/日	IU/日
发育评估		1通过    2未过	1通过    2未过	1通过    2未过	1通过    2未过
两次随访间患病情况		1未患病  2患病	1未患病  2患病	1未患病  2患病	1未患病  2患病
其他
转诊建议		1无2有    原因：                机构及科室：	1无2有    原因：                机构及科室：	1无2有    原因：               机构及科室：	1无2有    原因：               机构及科室：
指导		1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（2）3、6、8月龄：

皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常

听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。

口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。

心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。

可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。

肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。

4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

附件3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：                                        编号□□□－□□□□□

月（年）龄		12月龄	18月龄	24月龄	30月龄
随访日期
体重(kg)		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
身长(cm)		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
体 格 检 查	面色	1红润    2其他	1红润     2其他	1红润     2其他	1红润     2其他
	皮肤	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	前囟	1闭合  ２未闭      cm×    cm	1闭合  ２未闭       cm×    cm	1闭合  ２未闭       cm×    cm	—————
	眼外观	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	耳外观	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	听力	1通过2未通过	—————	1通过2未通过	—————
	出牙/龋齿数（颗）	/	/	/	/
	心肺	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	腹部	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	四肢	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	步态	—————	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常	1未见异常  2异常
	可疑佝偻病体征	1“O”型腿    2“X”型腿	1“O”型腿 2“X”型腿	1“O”型腿 2“X”型腿	—————
	血红蛋白值	—————	g/L	—————	g/L
户外活动		小时/日	小时/日	小时/日	小时/日
服用维生素D		IU/日	IU/日	IU/日	—————
发育评估		1通过    2未过	1通过    2未过	1通过    2未过	—————
两次随访间患病情况		1未患病  2患病	1未患病  2患病	1未患病  2患病	1未患病  2患病
其他
转诊建议		1无     2有 原因：             机构及科室：	1无      2有 原因：               机构及科室：	1无      2有 原因：               机构及科室：	1无    2有 原因：               机构及科室：
指 导		1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

前囟：如果未闭，请填写具体的数值。

眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常

听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。

出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。

佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。

4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

9转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。

10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件4

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：                                        编号□□□－□□□□□

月龄		3岁	4岁	5岁	6岁
随访日期
体重(kg)		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
身长(cm)		上 中 下	上 中 下	上 中 下	上 中 下
体格发育评价		1正常 2低体重  3消瘦 4发育迟缓 5超重	1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重	1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重	1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓  5超重
体 格 检 查	视力	—————
	听力	1通过  2未过	—————	—————	—————
	牙数（颗）/龋齿数	/	/	/	/
	心肺	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	腹部	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常	1未见异常2异常
	血红蛋白值	g/L	g/L	g/L	g/L
	其他
两次随访间患病情况		1无    2肺炎      次  3腹泻      次 4外伤      次 5其他	1无    2肺炎      次  3腹泻      次 4外伤      次 5其他	1无    2肺炎      次  3腹泻      次 4外伤      次 5其他	1无    2肺炎      次  3腹泻      次 4外伤      次 5其他
转诊建议		1无2有    原因：               机构及科室：	1无2有    原因：               机构及科室：	1无2有    原因：              机构及科室：	1无2有    原因：              机构及科室：
指导		1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健	1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3．体格检查

（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。

（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。

1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。

（三）孕晚期健康管理

1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。  

（五）产后42天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。

3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。

三、服务流程

四、服务要求 

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。

（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。

（三）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

五、考核指标

（一）早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。

（二）孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数×100％。

（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％。

六、附件

1.第1次产前随访服务记录表

2.第2～5次产前随访服务记录表

3.产后访视记录表

4.产后42天健康检查记录表

附件1

第1次产前随访服务记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

填表日期

年   月   日

填表孕周

周

孕妇年龄

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕  次

产    次

阴道分娩     次  剖宫产       次

末次月经

年  月  日   或不详

预 产 期

年   月   日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他       □/□/□/□/□/□/□

家族史

1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他

□/□/□

个人史

1吸烟    2饮酒    3服用药物   4接触有毒有害物质 5接触放射线    6其他

□/□/□/□/□

妇科手术史

1无　２有

□

孕产史

1流产      2死胎       3死产       4新生儿死亡      5出生缺陷儿

身  高

cm

体重

Kg

体质指数

血压

/      mmHg

听    诊

心脏：1未见异常2异常          □

肺部：1未见异常2异常

□

妇科检查

外阴：1未见异常2异常          □

阴道：1未见异常2异常

□

宫颈：1未见异常2异常          □

子宫：1未见异常2异常

□

附件: 1未见异常2异常

□

辅助检查

血常规

血红蛋白值         g/L  白细胞计数值         /L 血小板计数值         /L  其他

尿常规

尿蛋白       尿糖       尿酮体       尿潜血      其他

血型

ABO

Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶     U/L血清谷草转氨酶     U/L 白蛋白       g/L总胆红素      μmol/L结合胆红素     μmol/L

肾功能

血清肌酐      μmol/L     血尿素氮      mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他                    □/□/□

阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度                        □

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原         乙型肝炎表面抗体          乙型肝炎e抗原             乙型肝炎e抗体          乙型肝炎核心抗体

梅毒血清学试验*

1阴性 2阳性                                                 □

HIV抗体检测*

1阴性 2阳性                                                 □

B超*

总体评估

1 未见异常 2异常                                                               □

保健指导

1个人卫生  2心理    3营养  4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知    6其他                                         □/□/□/□/□

转诊   1无   2有                                                                           □ 原因：                      机构及科室：

下次随访日期

年     月     日

随访医生签名

填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

项    目		第2次	第3次	第4次*	第5次*
随访日期
孕周(周)
主    诉
体重  （kg）
产 科 检 查	宫底高度 （cm）
	腹围 （cm）
	胎位
	胎心率 （次/分钟）
血压（mmHg）		/	/	/	/
血红蛋白 （g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分    类		1未见异常   □ 2异常	1未见异常  □ 2异常	1未见异常  □ 2异常	1未见异常  □ 2异常
指    导		1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他	1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他
转    诊		1无2有    □ 原因：              机构及科室：	1无 2有    □ 原因：              机构及科室：	1无2有    □ 原因：              机构及科室：	1无2有    □ 原因：              机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名

填表说明

1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

附件3

产后访视记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

随访日期	年　　　月　　　日
体温	℃
一般健康情况
一般心理状况
血压	/               mmHg
乳  房	1未见异常  2异常	□
恶  露	1未见异常  2异常	□
子  宫	1未见异常  2异常	□
伤  口	1未见异常  2异常	□
其  他
分  类	1未见异常  2异常	□
指  导	1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养     6其他                                         □/□/□/□/□
转  诊	1无   2有		□
	原因：                             机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名

填表说明

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4

产后42天健康检查记录表

姓名：                                         编号□□□－□□□□□

随访日期	年　　　月　　　日
一般健康情况
一般心理状况
血  压	/ mmHg
乳  房	1未见异常  2异常		□
恶  露	1未见异常  2异常		□
子  宫	1未见异常  2异常		□
伤  口	1未见异常  2异常		□
其  他
分  类	1已恢复     2未恢复		□
指  导	1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他	□/□/□/□/□
处  理	1结案 2转诊　 原因：　　　　　　　         机构及科室：	□
随访医生签名

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。