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温州医科大学附属育英儿童医院林振浪：新生儿无乳链球菌感染（一）概况、分子机制、临床特点 ●最经典方法，但耗时较长； ●取样部位：阴道下1/3 和肛门直肠，2部位同时取样可提高10%～15%的阳性率； ●采集时间和方法：分娩前5周内；存放于4℃运送培养，24小时内接种； ●选择性增菌肉汤能明显提高检出率。 ●PCR可直接检测标本，也可对增菌或分离后的标本进行检测； ●快速：40～100min，分娩发动时快速检测； ●敏感性较高：较肉汤增菌培养敏感率提高10%～15%； ●分子诊断技术：Xpert GBS LB assay and Smart GBS assay test。 参考资料：Buchan BW. J Clin Microbiol. 2015 Feb;53(2):443-8. ●对青霉素或者氨苄西林、头孢菌素类、万古霉素高度敏感，尤其对青霉素类； ●克林霉素：最低抑菌浓度提示的耐药或敏感不可靠：部分菌株的耐药是诱导性的； ●最低抑菌浓度是疗效预后的最佳指标。 ●母亲B族链球菌带菌致新生儿脑膜炎1例. 实用儿科临床杂志，2002 ●新生儿B族链球菌败血症合并化脓性脑膜炎2例. 中国新生儿科杂志，2006 ●新生儿B族链球菌败血症20例临床分析. 当代医学，2012 ●新生儿B族链球菌败血症16例临床分析. 中国新生儿科杂志，2012 ●新生儿晚发型B族链球菌败血症临床特征及预后分析(15例）. 临床儿科杂志，2013 ●新生儿感染可为爆发性起病，可能在检查前已死亡； ●发展中国家需要进行高质量的有关研究。 参考资料：Karen M Edmond, Lancet 2012 GBS脑膜炎并发症 ●低钠血症5例 ●代谢性酸中毒2例 ●感染性休克2例 ●颅内出血3例 ●脑室扩张3例，脑积水2例 ●硬膜下积液2例 ●脑疝1例 ●脑软化1例 GBS脑膜炎治疗经过 ●8例开始即用美罗培南联合青霉素治疗，3例选用青霉素和三代头孢，2例为三代头孢 ●对症支持治疗 ●1例硬膜下积脓患者行硬膜下穿刺冲洗 ●1例脑积水6月龄时行侧脑室-腹腔分流术，13月龄时因分流管堵塞行分流管调整术 GBS脑膜炎结果 ●治愈7例，好转自动出院4例 ●放弃治疗后死亡2例（1例感染性休克，1例脑疝，均在发病5d内死亡） ●住院时间：1~77 d；治愈病例：（47±21）d 随访结果（11例：10～24m） ●1例早产儿脑脊液正常后出院，1个月后死于家中； ●3例早发型：正常2例，1例脑软化6月龄前检查正常，24月龄时运动发育明显落后； ●4例晚发型：正常1例，运动发育落后2例，癫痫发作1例； ●失访3例：早发1，晚发2，均有神经影像学异常。 讨 论 ●国外：超过1/4的足月及近足月GBS脑膜炎患儿发生死亡或遗留神经学后遗症； ●预后与GBS不同血清型有关，GBS血清型Ⅲ型与脑膜炎有关，且严重病例大部分以Ⅲ型为主； ●产前预防、早期发现和及时有效治疗非常重要，有条件的医院应开展GBS筛查。 参考资料1：Levent F,et al.Pediatr Infect Dis J.2010,29:1009-1012 参考资料2：Park KH,et al.Pediatr Int. 2010,53:236-239 我国产前GBS筛查现状 ●以往我国GBS感染发病率低，可能与孕妇GBS定植率较低、抗GBS荚膜多糖抗体的水平较高有关； ●国内抗生素的滥用，使得全国范围对围产期GBS的筛检几乎空白； ●如果孕妇GBS定植率很低（如<5%），则常规筛查价值不大；定植率>20%，则开展常规筛查有价值。 参考资料：邓江红，等. 中华儿科杂志，2006,44：850-854 近年中国妇女GBS定植率报道 国外围产期GBS筛查现状 ●GBS筛检策略：怀孕35～37周的孕妇都必须进行阴道和直肠的GBS筛检 ●对于孕妇是否进行抗生素预防策略：基于GBS筛检的策略，基于风险评定的策略
●35～37周的孕妇培养阳性者在产程开始或胎膜破裂时应使用抗生素治疗； ●阳性者在临产或破膜前选择性剖宫产则不需要使用抗生素治疗； ●GBS 菌尿孕妇及曾经有孩子罹患 GBS 感染的孕妇，不必在35～37周进行培养，需直接在产程中预防应用抗生素治疗； ●对于无 GBS 培养结果，需产程中预防性使用抗生素： （1）妊娠<> （2）胎膜早破18小时以上； （3）孕妇分娩体温超过38℃。 ●对于没有高危因素和GBS 培养结果的孕妇，产时阴道和直肠取样行核酸扩增的方法可作为快速检测方法。 预防治疗需在分娩前4h以上应用抗生素才有效，在分娩前4h以内应用抗生素则起不到预防作用，还可能会掩盖感染的迹象，使败血症诊断更加困难。 GBS感染分娩期抗生素治疗方案
●败血症：氨苄青霉素200-300mg/kg.d，青霉素25～45万u/kg.d ●疗程：败血症至少10d；脑膜炎 14～21d；骨髓炎 28d ●复发：治疗同前，利福平不能清除定植GBS 新生儿GBS感染治疗方案 ●双倍换血； ●丙种球蛋白：有争议，对早发型、早产儿、有荚膜的微生物（GBS、E.coli k1）效果好； ●免疫调节剂：G-CSF，GM-CSF； ●激活蛋白C； ●其他对症支持治疗。 预防措施：洗必泰？ ●初步结果：阴道洗必泰没有减少早发型GBS感染； ●阴道洗必泰能降低新生儿GBS定植； ●洗必泰对母亲有轻微的不良反应； ●需要大样本进一步评估阴道洗必泰是否能降低新生儿GBS感染。 参考资料：Ohlsson A1, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 14;12:CD003520. 疫苗-未来防治GBS的战略措施 ●部分产妇预防性使用抗生素无效，且抗生素预防对晚发型GBS 感染无效； ●耐药的GBS菌株增加； ●假阴性：61%足月儿早发GBS感染，其母亲筛查阴性。 参考资料：P.J. Steer . Seminars in Fetal & Neonatal Medicine， 2011,16( 5): 254-258 ●GBS 不同血清型蛋白抗原相对集中，都具有抗血清保护性； ●10 种GBS 荚膜型，重复单位结构相似； ●长时间来，血清型变异不大。 GBS疫苗研发 ●第一代：荚膜多糖，无统一的免疫原性； ●第二代：荚膜多糖与破伤风类毒素结合； ●第三代：多价多糖蛋白结合物。 Ia、II、III型菌抗原疫苗，给孕妇接种—>特异性IgG抗体—>胎盘—>↓新生儿早期发病。对孕32~34周的妇女采用特异GBS疫苗接种，可预防90%的新生儿感染及母亲产后GBS感染。 ●目前已阐明GBS菌株全基因序列； ●利用多重基因组筛选技术，克隆不同GBS血清型共同具有的表面蛋白。其中4种表面保守蛋白（ScpB, Sip, BSP,Bib）免疫动物后能抵御几乎所有血清型感染； ●未来用疫苗预防感染成为可能。 近年我国新生儿GBS 感染发生率显著升高，治疗困难、预后差。我国有必要开展高质量的流行病学调查，建议对所有怀孕35～37周的孕妇进行阴道和直肠的GBS筛查。早期诊断、早期治疗很重要，首选青霉素。疫苗可能是预防方向。 |
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