1～2岁儿童健康检查记录表

附录3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：                                                  编号□□－□□□□□

项目		12月龄	18月龄	24月龄	30月龄
随访日期
体重(kg)		___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下
身长(cm)		___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下
体   格   检   查	面色1红润2其他
	皮肤1未见异常2异常		—————	—————	—————
	前囟1闭合 ２未闭   cm×    cm			—————	—————
	眼1未见异常2异常
	耳1未见异常2异常
	出牙数（颗）
	心肺1未见异常2异常
	腹部1未见异常2异常
	四肢1未见异常2异常
	步态1未见异常2异常	—————
	佝偻病体征　 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿
	血红蛋白值（g/L）	—————		—————
户外活动　　小时/日
服用维生素D　　　IU/日
发育评估  1通过  2未过					—————
两次随访间患病情况 1未患病  2患病
其他
转诊		1无2有   □ 原因：             机构及科室：	1无2有   □ 原因：             机构及科室：	1无2有   □ 原因：             机构及科室：	1无2有   □ 原因：             机构及科室：
指 导		1喂养指导 2意外伤害 3预防疾病	1喂养指导 2意外伤害 3预防疾病	1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病	1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病
下次随访日期
随访医生签名