2型糖尿病患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表

 

姓名：                                          编号□□-□□□□□

随访时间		_____年___月___日		_____年___月___日		_____年___月___日
随访时间		1门诊 2家庭 3电话		1门诊 2家庭 3电话		1门诊 2家庭 3电话
症状	0.没有症状 1.多饮 2.多食 3.多尿 4.视力模糊 5.感染 6.手脚麻木 7.下肢浮肿	□□□□□□□		□□□□□□□		□□□□□□□
		其他		其他		其他
体症	血压mmHg
	体重Kg
	BMI
	足背动脉搏动
生活方式指导	吸烟	/      支/天		/      支/天		/      支/天
	饮酒	/      两/天		/      两/天		/      两/天
	运动	次/周      分种/次		次/周      分种/次		次/周      分种/次
	主食   克/天	/		/		/
	心理调整	1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差
	遵医行为	1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差		1良好  2一般  3差
实验室检查	空腹血糖	______mmol/L   mg/dl		______mmol/L   mg/dl		______mmol/L   mg/dl
	*其他检查	糖化血红蛋白____________%           检查日期:______月______日
用药情况	服务药依从性	1规律  2间断  3不服药		1规律  2间断  3不服药		1规律  2间断  3不服药
	药物名称1
	用法1	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg
	药物名称2
	用法2	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg
	药物名称3
	用法3	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg	每日    次	每次    mg
	胰岛素1
	用法	每日    次	每次   单位	每日    次	每次  单位	每次    mg	每日  单位
	胰岛素2
	用法	每日    次	每次   单位	每日    次	每次  单位	每次    mg	每日  单位
	低血糖反应	1无  2轻微  3严重		1无  2轻微  3严重		1无  2轻微  3严重
转诊	科  别
	原  因
此次随访分类		1控制满意  2控制不满意 3不良反应  4并发症		1控制满意  2控制不满意 3不良反应  4并发症		1控制满意  2控制不满意 3不良反应  4并发症
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