名老中医经验集江育仁(9)

名老中医经验集-江育仁(9)

第四卷３８３透达、解毒、固脱三法用于治疗麻疹肺炎的不同阶段、不同证型，经过长期的临床实践，疗效稳定，大大提高了麻疹肺炎的治愈率。

 

四、“上病下取”的运用下法通称泻下法，是通过通便、下积、荡涤、逐水，以清除燥屎、积滞、实热及水饮等证的治法。本法在儿科有着广泛的适应证，应用得当，收效颇捷。江氏在儿科临床中，擅长运用下法治疗各种疾病，尤其善用下法治疗呼吸道疾病和时行疾病的毒热证，他认为凡见“上盛”征象者，可采取釜底抽薪取之下的方法，使邪从下却，较之扬汤去沸法更胜一筹。他指出，通腑泻下是治疗疾病的一种方法，而不是目的，因此下法非专为攻燥屎而设，故不宜囿于“有燥屎方可下”的戒律。兹就江氏对暑痉（流行性乙型脑炎）、肺炎等病证应用下法的经验简介于下：（一）暑痉暑痉首见于吴鞠通《温病条辨·解儿难》，为感受暑邪，化火动风所致，病属暑温范畴。其症状多发生于流行性乙型脑炎极期的重症病例。临床见症持续高热，项有抵抗感或呈强直，同时伴有反复抽痉，或见两眼睑下垂，呼吸促，神志不清，舌苔多厚腻，色黄或糙灰，舌尖红绛或伴刺状，其病机为暑邪化火，火盛动风，风盛动痰，从而产生高热、昏迷、抽风，常与“暑风”、“暑厥”同时并存，症状多见于“乙脑”脑水肿期。这类病例，病情危重，病死率高，若不及时控制症状，往往很快导致呼吸衰竭，产生不良后果。对于暑痉的治疗，一般常规从清气凉营，平肝熄风，开窍豁痰等法，药用羚羊角、安宫牛黄丸、紫雪丹等，虽然有一定疗效，但多数不够理想。江氏认为暑痉的病机关键在于邪火作祟，导致风、火、痰相互充斥肆逆。清气凉营乃属常法，病情轻者，尚合法度，此时毒火已成燎原之势，难济其急，平肝熄风、开窍豁痰亦是治标之法，而应以大剂苦寒咸降之品如龙胆草、生大黄、黄连、玄明粉等泻心肝之实火，荡涤阳明积热，旨在导火下行，达到火熄风灭之目的，较之清热治法更胜一筹，所谓“温病下不厌早”，实指本证的治疗而言。

 

（二）肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小儿冬春季节常见呼吸道疾病。其临床主证为发热、咳嗽、气急、鼻煽。病机演变主要为肺气闭郁，痰热是其主要病理产物。一般治疗法则宣肺定喘、清热化痰为其常规法则。当临床出现发热咳嗽，胸高气急，呼吸困难，鼻煽，痰鸣，证属痰火闭肺，此时的治疗如仅仅宣肺化痰清热则是杯水车薪，无济于事。江氏认为其病机关键是痰火胶结，闭塞肺窍，亟须泻肺解毒，导火下行，用牛黄夺命散涤痰通下开闭。盖“肺与大肠互为表里”、“诸气郁皆属于肺”，此时肺之化源将绝，固非宣肺所宜，故采取“病在上，取之下”的方法，以解其危。临床见有小儿中毒性肺炎具有实热、痰火闭肺者，无论有无便秘均可采用泻下法而获得满意的疗效。昔贤张景岳在论及实喘证治时也说：“阳明气秘不通而胀满者，可微利之。”现代医学病理学揭示：胃肠道内气体，主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺排出，当肺与肠道内气体交换发生障碍时，可能引起消化道的紊乱：如果肠蠕动增强，分泌增多，则可为“肠热下利”；如果肠蠕动减弱，分泌减少，则可为“腑有结粪”而腹胀、便秘，此即“肺热移于大肠”。运用泻下通里药而利肺气，可能就是使肠内气体排出体外，减少肠管充气，内压下降，以减少肺部排泄气体之负担，甚至可能有第四卷３８４利于肺气经血液循环向肠道弥散，从而间接地改善肺循环，以达“利肺气”效果，这可能就是“浊阴下降，清阳上升”的部分现代医学理论依据，通腑泻下药在肺炎喘嗽病程中的应用也可得到现代医学病理学上的支持。

 

（三）喉蛾喉蛾是小儿常见咽喉疾患，首先由风温客热上犯肺胃所致。风温客热郁而不解，化火循经上逆，入络结聚咽喉，肿如蚕蛾。其发病较急，严重者咽喉两侧红肿，其大如枣，阻于咽关，吞咽困难，汤水难入。如在陷窝部出现脓点或其表面覆盖脓苔，则名烂喉蛾，现代医学称为化脓性扁桃体炎。喉蛾病之初期或未化脓前，一般使用疏解散邪之牛蒡散加黄连或荆防败毒散之类即可消肿止痛，若已形成烂喉蛾则属毒火炽盛，临床常见高热持续，咽喉红肿痛，此症如反复发作，常能引起其他病变，此时非一般清热解毒利咽之剂所能奏效，非苦寒泻下法难杀其势。

 

江氏指出，可用生大黄６～９克，土牛膝根１０～１５克，煎汤２５０～３００ｍｌ，酌量加入冰糖。若大便秘结，可冲入玄明粉６克。年龄在６岁以上者，日分３次服完，６岁以下者分为两天服完。大便畅解后，生大黄可改为熟大黄，继服２～３天。

 

以上病种不一，其病机同为热毒内盛，化火上炎，故治当“上病下取”，“釜底抽薪”。通腑泻下不是目的，故使用时不必拘于“有燥屎方可下”之律。同时江氏还认为泻下药的功效，主要在于药用的方法，使用时应注意，大黄不宜久煎；芒硝不作煎剂，宜冲服；峻下用生大黄，急下宜服汤剂，顿服；缓下宜丸剂，分服；呕吐者宜佐少许姜汁频服；昏迷者可鼻饲。还须注意上病下取是危急症的急救方法之一，应中病即止。

 

五、用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多种疑难病症桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，原为肝肾虚寒的脉证而设，主治“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交……”具有调和阴阳，和营卫，交通心肾，潜阳固表，镇摄阳气浮越之功效。小儿时期，生理上阳既未盛，阴又未充，故有“稚阴稚阳”之称，病理上发病容易，传变迅速，所以有易虚易实、易寒易热之特点，临床常表现为“不在邪多，而在正虚”，从而显示阴阳失调，营卫不谐。江氏认为凡属此类病机者，皆可考虑桂枝加龙骨牡蛎汤的适应范围。

 

１迁延性肺炎、或慢性肺炎，常发生于体禀不足，后天失调之素体虚弱患儿，或继发于疳证患儿，或伴有各种先天性疾患的婴幼儿。这些患儿多数曾长期应用抗生素及清热解毒中药，攻而不克，病邪留恋，肺炎病灶不易吸收，迁延数月，甚至一年以上。常发生上呼吸道反复感染，其证见长时期不规则发热，面色白光白不华，容易出汗，夜间尤甚，汗出欠温，呼吸浅促，喉中有痰嘶声，咳声欠扬，精神委顿，形体消瘦，或面部虚浮，食欲不振，大便不实，舌质淡、苔薄白，肺部听诊可闻较密细小湿罗音，Ｘ光胸片常显示两肺中下野及肺门区纹理呈峰窝状，间有小泡性肺气肿。肺炎经久不愈者，多属邪势已衰，气阳耗伤，其病机转归已不在邪多而在正虚。卫虚则不能固表，故汗多而易反复外感；营虚则虚热内生，阴不潜阳，阳气外越。治疗方面，不能认为炎者热也而沿用苦寒清热，以致伤阳败胃，戕伐正气，致生变端。取调和营卫，潜阳敛阴之桂枝加龙骨牡蛎汤则能使气阳复振，正气胜而邪自却。

 

第四卷３８５２长期发热一证，原因颇多，证情亦极为复杂，一般多见于内伤发热，其中以气虚而致营卫失和，汗出热不退者更为常见。病机为脾胃气虚，营虚卫弱。盖小儿脾常不足，饮食失节，病后失养，均可伤及脾胃，脾胃之气虚弱，则阳气下陷，精微之气不升，营卫之气乏源，而致营卫不和，阴阳失调而见发热，一般多遵李东垣甘温除热，补中益气之法，江氏对此证的治疗有其卓见。他认为甘温除热，确乃治本之要法，然甘温补中之剂，虽可补益脾胃之虚，但久病或体弱之脾运不健患儿，对甘温补益剂恐有满中耗阴，滞而不畅之嫌。桂枝加龙骨牡蛎汤温中寓阴，补而不滞，无满中之虞，有顾护脾胃之意，江氏常用此方为主，以调和营卫，协调阴阳，而除虚热。

 

３多汗易感，现代医学所称的“易感儿”平素多汗，反复罹患外感，这类小儿深居温室，厚衣重被，少见风日，肌肉松软，其汗出过多为营阴不藏，反复外感乃卫阳不固。汗证虽有自汗、盗汗之分，病机有自汗多阳虚，盗汗多阴虚之说，然小儿汗证多为自汗、盗汗并见，各有阴阳见证。自汗未必尽属阳虚，盗汗亦未必完全责之于阴虚，非正常之出汗，皆由卫不固表，营卫失守。此时治“易感儿”多汗，如见汗敛汗，阳虚助阳，阴虚滋阴，则总有偏颇，或只能取效于一时。

 

桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，和营卫，卫阳充则腠理密，经脉温通，外邪难侵；营内守，则阴津固，汗液少泄，阴阳燮理，营卫和调，体质健壮自然少病。

 

４遗尿一证多见于学龄期儿童，其病机多责之于下元虚寒，膀胱失于固摄，治则常以温补下元，虽有一定疗效，但亦有很多效果不满意者。此类患儿临证均见有夜间沉睡，虽经频频呼叫，常不易觉醒，颜面多较苍白无华，平时多静默寡言，智力较一般同龄儿低下。其病因病理固然责之于肾有虚寒，下元不足，膀胱不约。然肾为水脏，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，与膀胱互为表里，约水者，赖肾之元阳也，夜卧则阳气入于阴，所谓“阳气内收则卧”。正常人之睡眠，全赖阴阳之相交，营卫之循环运行。又肾有真阴，乃元阳之根，主气化，司开阖，能启能闭，能开能阖。膀胱为州都之官，藏津液，主气化出溺，遗尿而有沉睡不易觉醒者，其本在肾，其标在膀胱，对于本证的治疗江氏亦喜用桂枝加龙骨牡蛎汤，取其扶阳护阴，温下元之虚寒，潜阳摄纳，以助膀胱之束约。阴平阳秘，各守其宅，则营卫赖以调和而收效。