名老中医经验集江育仁(4)

名老中医经验集-江育仁(4)

前人也有“疳积”之名，《幼科释谜》说：“泻痢频并，名曰疳积。”其涵义不清，仅指疳疾与泄泻、痢疾同病的并发症。江氏根据疳证发展至中期，出现脾虚夹积的病程特征，表现脾虚而积滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃的临床证候，称为“疳积”。

 

疳积属脾虚夹积，其中以食积与虫积多见。因滞积不化使胃的受纳和腐熟水谷之功能失司，从而脾失健运，形成积滞。特别是虫积在内，内耗津液，外消肌肉，故面黄肌瘦，肚腹膨大。

 

病属本虚标实，证情较为复杂。辨证时首先辨别其有积无积，可验腹之满与不满，腹满者多为有积；此外，须详辨虚实，如腹柔软者属虚，硬满或触及包块者为实。

 

疳积治法重在消积理脾。“积为疳之本，疳为积之标”，积是疳的前因，疳是积的后果，所以有治疳先治积之说。根据临床观察，疳积患儿多伴有虫积，如正气尚盛时，可先驱虫积，但必须在消积的同时顾护脾气。有形之积非消不去，消积的目的也在于保持正气，故治疗法则，应以“消”为主。

 

方药：疳积散（经验方）。常用药：苍术、鸡内金、胡黄连、蟾皮、砂仁、肉豆蔻、香附、六曲、麦芽、榧子等。脘腹胀满而痛者，加木香、大腹皮；烦躁不安，揉眉挖鼻者，加决明子、钩藤；胁下痞块坚硬者，加山甲片、丹参；嗜食异物，夜间磨牙，或腹中虫瘕聚散，大便排虫者，加使君子、苦楝根皮、雷丸、槟榔等。

 

在使用消积之法时，须注意积去药停，及时扶益脾胃之气，切勿攻伐太过。对体弱者，可在消导之中佐以扶正健脾之品，免犯虚虚之戒。

 

３干疳证候：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈皮包骨头样；大便稀溏或便秘，时有低热，精神委顿，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，啼哭时无力无泪，口唇干燥。后期严重病例可全出现紫斑，舌淡嫩或红，苔光或花剥，脉多沉细无力。

 

第四卷３７０“干疳”之名，最早见于《太平圣惠方·治小儿干疳诸方》，其中说：“夫小儿干疳者，……皮肤枯燥，发竖毛焦，乳食虽多，肌肉消瘦，四肢乏力，好睡昏昏，月往月来，转加瘁，故号干疳。”其描述的为疳证的通常症状，并无特异的分类涵义。江氏把晚期重症疳证，出现脾胃衰败、津液枯竭的病理变化，表现为形体“干瘪”、毛发“干枯”的特征，概括为“干”，称该证候为“干疳”。

 

干疳之证由于久病体虚，脾胃功能衰弱，后天生化乏源、津液、气血耗伤，不能充肤泽毛，营养百骸，故出现极度消瘦，皮枯肉削，病至于此，已将全身衰竭，最易产生突然虚脱。本证为疳之晚期重症，且常发生兼证和严重并发症。

 

干疳属气阴两虚，治疗以补为先，但以顾护胃气为本，滋腻之品最碍胃气，过于温燥，更致耗损阴津，故以益气之品护其阳，养胃生津之味以固其阴；若出现脉微神委，则先救逆固正，以免暴脱。

 

方药：钱乙调中丸加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。本方系仲景理中丸衍化而来。

 

理中为太阴脾经要方，合东垣补中益气法升阳补中，以治诸阳不升，中气不足之证。加白芍、五味子名调中益胃汤。白芍、五味子、甘草酸甘化阴，可收敛耗散之气液，达到气阴并补之目的。

 

脾胃为生化之源，补益气血，保津救液之中须加麦芽、神曲以醒胃运脾，保护胃气。干疳患儿留得一分胃气，即有一分生机。

 

脾胃阴伤者，加石斛、乌梅、生白芍、西洋参等，慎用滋阴碍胃之品；脾肾阳衰者，加附子、炮姜、益智仁；四肢厥冷、呼吸浅弱、脉微细者，系气阴欲脱，应急用参附汤加龙骨、牡蛎，益气回阳，固脱救逆；口干舌红，虚烦不宁，脉细数，汗出涔涔者，多为阴伤液脱，以生脉散煎汤频频饮服，以保元阴。

 

疳证的病变以脾胃为主，其重症病例中常可兼见他经证候，称作兼证和并发症，辨证论治仍以“疳气”、“疳积”、“干疳”三证为主证论治，配合兼治加以处理。如两目羞明，干涩畏光，甚至白翳遮睛者，乃肝阴不足，肝火上亢，肾精亏损，严重者可发生目珠破溃而失明，如不及时治疗，酿为残疾，可用羊肝丸、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等以养肝滋肾明目。此证即古称“肝疳”者。若口舌生疮，或鹅口白屑，甚则糜腐堆积，秽臭难闻者，由心脾积热，或阴虚火亢、循经上炎所致，选细生地、玄参、木通、鲜竹叶、胡黄连等清心肝之火；外治用锡类散、珠黄散涂擦患处。

 

此证即古称“心疳”者。若干咳、潮热、咽干鼻疮者，属肺阴不足，虚热上炎，可用沙参、麦冬、青蒿、鳖甲、地骨皮、百部以养肺阴，清其虚热。此证即古称“肺疳”者。若全身浮肿，面色无华，小便短少，舌淡嫩，苔白者，为脾虚阳气不振，水湿不运，泛滥肌肤，以五苓散为主，重用桂枝、茯苓、黄芪、生姜皮；待浮肿减轻而大便仍稀溏者，用理中丸合五苓散健脾温中；若肿满虚浮，按之如泥，小便清，夜尿多者，为脾病及肾，肾阳失展，气不化水，宜以温阳益肾，方取金匮肾气丸意。

 

此证即古称“疳肿胀”者。疳肿胀属营养不良性水肿，乃脾气虚败之表现，必须配合食养疗法，如乌鱼、鲤鱼烧汤佐餐。

 

疳证的兼证和并发症一般在疳积和干疳证重症病例中出现，可影响疾病的恢复，导致病情加重，甚至危及生命，因此对待兼证必须十分重视，认真调治。

 

综上所述，江氏根据疳证发展变化规律，把疾病发展的不同阶段与疳病虚实性质相结合，进行分类，创立了新的分类辨证论治体系。将疳证初期，病情较轻，属脾胃功能失调的证候称为“疳气”；疳证中期、病情进一步发展，出现脾虚夹积的证候称为“疳积”；疳证晚期，病情已重，脾胃衰败，气血两亏，津液消亡的证候称为“干疳”。疳气治疗以“和”为主，疳积治疗以“消”为第四卷３７１主，干疳治疗以“补”为主。成为三大类证治疗的基本法则。夹有兼证者，结合有关脏腑经络兼佐调治。这种新的分类证治方法符合本病的临床实际，有利于辨证论治，有利于对疾病的认识、掌握，是疳证理论学说的新发展。

 

（二）流行性乙型脑炎江氏通过长期的医疗实践认为，流行性乙型脑炎（简称乙脑）是以高热、昏迷、抽搐为其主要临床症状，故也可归纳在“热”、“痰”、“风”三大证范畴内。并运用这一理论指导１２１例急性期“乙脑”和１３５例恢复期及后遗症的“乙脑”治疗，与同年同期使用其他疗法的“乙脑”病例相比，取得了较高的疗效，降低了病死率，减少了后遗症。１９６６年由国家科委在《研究报告》上向全国推广了这一经验，并载入了１９９５年上海科学技术出版社出版的《实用中医儿科学》大型医学丛书中。

 

１热、痰、风的演变机理中医学认为“乙脑”属于暑温范畴，是由暑温邪毒侵袭所致。盖暑温邪毒伤人最速，且常兼夹风邪、湿邪侵袭人体而发病。暑属阳热之邪，其性炎上，容易化火伤阴；风是外感疾病的先导，为百病之长。热盛生风，热灼津液为痰，湿热蕴结亦能成痰；痰蕴生热，痰动生风；风烁液为痰，风盛动痰，故热、痰、风常相互转化，互为因果。其中热是产生风、痰的根本，痰既是病理产物，又是病理因素。因此，在临床上“乙脑”常以高热、昏迷、抽搐等症并见，且“热”、“痰”、“风”不仅是对症状证候的概括，也是对其病因病机的简称。此外，热有表热、里热、实热、虚热之分；痰有痰浊、痰火及有形、无形之异；风有实风、虚风、内风、外风之别。

 

２热痰风与卫气营血的关系卫气营血是清代叶天士所创立的温病辨证方法。即把外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程列为卫分、气分、营分、血分四个阶段，并将其作出相应的证候归纳。卫气营血揭示了一切温病发展的共性规律，对于温病的辨证论治有着重要的指导价值。但由于温病的种类很多，且各有其自身的发病特点和个性特征，“乙脑”是由暑温邪毒所致，其“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”一经发病，特别是“乙脑”急重病例，其卫、气、营、血的界线，很难严格区分，在急性期常卫气同病、气营同病、营血同病，或气营血同病。在恢复期和后遗症期，则又另立别论，缺乏系统性。江氏认为热、痰、风证可贯穿“乙脑”的全过程，各个阶段都可反映出来，不过表现的属性不同而已。卫气营血与热痰风是共性和个性的关系。热邪在卫可见发热、恶风无汗，在气者则壮热不寒，有汗热不退；热在气营则为持续高热；在营血阶段则为发热起伏、朝轻暮重。痰证在卫气阶段多表现为嗜睡、或烦躁不安；在气营阶段则表现为神志昏迷、或狂躁不安、谵语、喉间痰鸣、呼吸不利；在营血阶段则为深度昏迷。风证在卫气阶段多表现为头痛、项强；在气营阶段则为频繁抽搐；在营血阶段则为两目上视、牙关紧闭。恢复期和后遗症期症状也表现为热、痰、风证。不过，“乙脑”急性期的热、痰、风证，以实证为主；恢复期和后遗症期的热、痰、风证，则以虚证为主，或虚中夹实。